新形勢下醫療衛生機構如何開展內部控制工作

作者簡介：許二丹（1981— ），女，漢族，廣東茂名人。主要研究方向：醫院內部控制。

摘 要：近年來，在醫藥衛生體制不斷深化改革中，國家衛生健康委和財政部陸續出臺了《行政事業單位內部控制規范（試行）》和《財政部關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》，以及從2021年開始執行的《公立醫院內部控制管理辦法》，如何將這些制度有效落地實施，增強內部控制意識，規范醫院的經濟業務活動，有效防范風險。在實施“三醫”聯動機制下，藥品耗材實行零差價、醫保部門實行按病種分值付費的基礎上，如何保證醫院資產安全，提高資源使用效益，保障醫院的高質量可持續發展。文章主要就醫療衛生機構在實施內部控制過程中遇到的問題，提出相應的對策和建議。

關鍵詞：醫療衛生機構;內部控制;監督機制

隨著醫藥衛生體制深化改革，國家衛生健康委和財政部陸續出臺了《行政事業單位內部控制規范（試行）》和《財政部關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》，以及從2021年開始執行的《公立醫院內部控制管理辦法》。現階段，在實施“三醫”聯動機制下，藥品耗材實行零差價、醫保部門實行按病種分值付費的基礎上，為保證醫院在日常開展業務活動中，做到合法合規，資產達到安全高效使用狀態，作為醫院管理者應主動完善醫院內部控制機制，建立完善自我約束的管理機制，制定合規有效的內部控制體系，有效防范醫院營運風險，探索醫院運行管理新模式新機制，讓醫院走上健康發展的快車道。

一、醫療衛生機構內部控制工作主要存在問題

（一）醫院管理層未夠重視，內控人才欠缺

醫療衛生機構管理層大多為臨床醫療業務出身，普遍存在有“重業務，輕管理”的現象。由于醫院管理者缺乏風險管理意識，對內部控制理解不透徹，認為內控會增加醫院成本，而且影響辦事效率，在意識上未能給予重視。在收到上級下發的醫院內部控制管理辦法時，醫院領導對財政部門下發的文件，亦未能給予高度關注。認為財政部下發的文件，應由財務部門負責，直接簽發了之，少有領導層直接負責的。由于內部控制工作沒能得到醫院管理層的足夠重視，沒有設置內部控制管理部門和專職管理人員，導致內部控制制度建設不健全，內部控制制度沒有得到落實。

（二）沒有建立健全內部控制制度或內控制度流于形式

由于醫院管理層對內部控制工作認識不足，沒有給予高度重視，相關科室在對待內控管理工作上，也是處于應付上級檢查的狀態，沒能認真制定內部控制制度，在制定前沒有進行充分的論證和可行性分析，制定出來的制度不合理，顯得過于寬泛，難于操作，導致內部控制制度只是張貼上墻，流于形式，未能從源頭上對全院業務進行有效的內部控制管控。

（三）沒有開展風險評估或者風險評估不到位

由于醫院沒有引進專業的內控管理人才，而負責內控的科室大多由財務部門或紀檢部門兼職，在風險管理上，缺少風險排查分析能力，沒能客觀地對風險因素進行有效評估和分析。在內控風險評估工作中，分析醫院業務活動風險時，要考慮周邊內外環境等因素變化，由此導致的風險類型、等級會隨之發生改變。醫療衛生機構應及時開展動態風險評估，發現自身內部管理機制存在的風險管控盲點、制度缺陷和新的潛在風險點。比如：隨著醫改政策不斷深入推進，在“三醫聯動”環境下，社保部門在實行按病種分值付費的基礎上，同時對落實藥品帶量采購的“4+7”集采模式的醫療機構，進行醫保資金結余留用的考核。醫療機構在藥品采購、使用環節的風險也隨之發生變化。這就要求醫院要及時對各種經濟業務活動的風險進行有效評估，避免因風險評估不到位，造成不必要的經濟損失。

（四）內部控制監督與評價機制不健全

目前，醫療衛生機構的監督和評價工作，主要是由醫院的內審部門負責，導致醫院內部控制監督與評價工作缺乏應有的獨立性。而內審部門通常將財務審計作為主要監督評價對象，對內部控制制度是否落實，崗位設置是否合理，業務流程是否順暢，內部控制報告是否充分反映醫院內控質量等甚少過問，未能對醫院管理起到積極作用。

二、醫療衛生機構如何開展內部控制工作

（一）領導重視，成立內控辦

內部控制工作是作為推動醫院科學健康發展的內在抓手，始終貫穿醫院各項醫療活動和經濟業務的全過程。內部控制工作是醫院當前和今后一段時期內加強內部管理的一項重要工作。醫院管理層應強化內部控制意識，營造良好的內部控制氛圍。因為醫院領導對內部控制的重視程序，直接決定了內部控制工作在醫院管理中的環境地位。醫院應成立內部控制領導小組，由院黨支部書記和醫院院長任組長，并設立內部控制辦公室，直接負責對接內控領導小組組長，各科室主任對各自科室的內部控制建設和實施負責，建立自上而下的內部控制管理組織架構和人員。其主要職責包括：建立健全各業務科室內部控制管理制度和人員崗位職責;審議各內部控制崗位設置的合理性，以及各業務流程的合規合法性;審議內部控制各項規章制度、方案、計劃、報告等。

（二）加強風險排查和分析

1.梳理業務流程，逐一排查風險

內部控制除了單位層面管理，還有科室業務層面的管理。醫院應對照內部控制管理制度和要求，逐項梳理醫院業務流程，將內部控制的要求和理念融入到醫院的具體工作中，認真分析醫院和業務科室存在的固有風險和控制風險，在保持醫院公益性的基礎上，按照重要性和成本管理原則選擇合理的內部控制辦法，提高內部控制的針對性和有效性。對不同的崗位職責和管理權限，從單位層面和業務活動層面，逐一進行風險排查，具體風險排查包括單位預算收入和支出管理、采購管理、資產管理、人力資源管理、財務會計管理、醫保結算管理、票據管理、基建項目管理、后勤管理、合同管理和信息管理等業務進行梳理和分析。比如從崗位相互監督角度出發，制定醫院藥品采購環節的流程：藥品采購實行七個步驟，即：“一申請二評審三監督四采購五公示六付款七承諾”。先由相關臨床業務科室召集科室醫生集體討論，擬定需采購的藥品，填寫由醫院統一印制的《用藥申請表》，經科室醫生集體簽名同意后，報醫院藥事管理委員會評審。醫院藥事管理委員會全體成員以無記名投票方式對《用藥申請表》各類藥品進行表決，超過三分之二人員同意購進的藥，方可組織采購，并進行公示。藥品采購時，醫院藥事監督機構人員全程監督藥品采購工作。在藥品監督機構人員的監督下，藥品采購機構人員從省競價招標選定的所有中標藥品中選購藥品。原則上中途不準采購新藥。如遇臨床急需藥品（指原評標采購未選中的藥品），由臨床科室直接向藥品管理委員會提出申請，共同研究擬急需購進的藥品（原則上在廣東省醫療機構中標藥品中選購），并及時公示。采購完成后，藥品管理機構將藥品采購機構人員簽名同意購進的藥品名稱、產地、規格、價格、數量、供應商等在院務對外公開欄公示7天。公示結束后，沒有任何異議的，方可與藥品供應商簽訂購藥合同;如有異議的藥品，須按規定程序重新采購。采購藥品驗收入庫之日起，3個月內醫療機構應將應付藥款通過銀行轉賬給藥品供應商。如屬于“4+7”帶量集中采購模式的，按社保結余留用的考核指標，實行30天付款原則。每次確定中標供應商后，醫療機構的負責人必須與藥品供應商簽訂責任承諾書和供貨協議書，并在院務對內公開欄公示。

2.對重點崗位關鍵崗位和“三重一大”事項的專項排查

針對醫院人、才、物管理的重點崗位關鍵崗位，和“三重一大”事項進行專項的風險評估分析。比如醫療器械和藥品耗材的采購崗位，財會人員和檔案管理員等不相容崗位之間相互牽制;對關鍵崗位人員資質、崗位職責和業務流程排查等;是否對重要崗位建立定期輪崗機制;若重要崗位人員沒有進行輪崗，是否進行專項審計等。在業務層面上，醫務科、護理部和院感辦加強對臨床科室醫護診治技術規范操作管控，重抓醫療護理質量和服務水平。在對預檢分診、急診科、藥房、收費窗口等容易引起醫患關系緊張的環節，加強人員崗位培訓、做好信息公示和綠色通道管理，避免出現急診不急而引發的醫患糾紛。在對醫院重大決策、重大事項、重要人事任免和大額資金運作時，是否按照醫院“三重一大”決策制度的議事規則和程序執行，充分發揚民主，廣泛聽取多方意見，保證決策的合法合規，堅持集體決策原則。比如制定醫院預算方案時，結合本年度工作總結和下年工作計劃，與各層級業務科室充分溝通，從科室工作量以及各級業務考核指標出發，對醫院各臨床業務科室、醫技科室以及行政后勤科室，進行反復雙向溝通和技術論證，從而制訂出得到醫院管理層與各業務科室達成共識的醫院預算方案。

3.對風險點進行分析和等級評估

對排查出來的風險點進行匯總分析和歸類，對風險點分布、風險等級和危害程度進行詳細分析，明確風險防控措施。對風險等級一般、出現風險概率低和危險小的風險點，在醫院各科室顯眼位置進行公示，接受廣大群眾的監督。對風險級別高、出現風險概率高和危害大的風險點，給予重點監控以及通過流程再造，降低風險級別、減少風險危害和出現的概率。比如對醫院窗口以往發生的退費業務進行分析，對退費的原因進行分類：一是患者本人原因，如藥物過敏反應或不配合治療等;二是醫護人員原因，如重復錄入或未盡到告知義務，患者不愿意的治療項目;三是收款員原因，如打印機出錯，或錯錄信息等;四是藥房原因，藥房實物與系統平臺不一樣，實物庫存不足;五是醫技科原因，設備故障未及時告知臨床醫護人員。按退費的時間可以分為當日退費、次日退費或跨月退費類的特殊退費等類型，針對不同的退費原因和類型，制定具體審批流程和按崗位職責分配系統操作權限。對于退費率過高的收費員，須重點監控，并有計劃地進行輪崗，防止收款員不良行為的發生。

（三）加強制度建設，規范內控運行機制

1.建立健全內控管理機制，落實醫院管理和業務層面控制

開展內部控制工作，是醫院由“粗放型管理”走向“精細化管理”模式的轉變。對排查出來的風險點，通過完善醫院內控制度和流程再造，醫院關鍵崗位和重要崗位進行相互制約和監督。建立醫護質量控制機制、經濟業務決策機制、關鍵崗位責任機制、財務管理機制等。比如：在醫護質量控制上，建立科室與院職能科室雙重監管與考核，強調醫療護理核心制度的落實，加強合理檢查、合理用藥管控，做到臨床診療規范和優質護理服務。在經濟業務管控上，嚴格遵守中央的八項規定，加強三公經費管理，建立醫院三公經費報銷流程;凡涉及三重一大事項的，均經醫院黨委會研究討論同意等財務管理制度。通過建立健全醫院業務運行機制，加強對醫院具體業務和經濟活動的控制，在醫院內部，形成相互監督、相互制約的職責分工。

2、內控管理與信息化建設相結合

隨著現代信息技術的不斷發展，醫院內部控制信息化成為一種必然發展趨勢。將醫院的管理運行機制和醫療業務活動、公衛服務業務的內部控制嵌入醫院信息化系統，在保證程序合法的基礎上，確保醫院內部控制活動的規范、及時和高效。比如：將醫療業務系統與信息預警相結合，在對臨床業務重點監控的藥占比、醫藥費用增長控制指標等，通過信息化系統控制，及時對醫護人員發出預警;在醫療業務信息系統，通過層級權限設置，逐級分解細化管理目標和任務，加強對抗菌藥物的使用管控，確保指標任務得到有效控制。

（四）強化內控監督與評價體系

1.全員參與，人人監督

內部控制工作，是一項全院人人參與，對醫院各項醫療和經濟業務全過程控制的系統工程。醫院應結合現階段開展的黨史學習教育，按照內部控制管理的原則和要求，在建立健全財務管理制度的基礎上，狠抓落實，防止制度紙上談兵，流于形式，真正做到制度管人，制度管事，制度管權。

2.內部控制信息公開，發揮促進與監督作用

醫院在風險評估、制度制定、流程再造、信息化手段等措施落實后，內控辦應定期開展監督檢查和分析評價，掌握醫院內控運營情況和實施效果，并及時編制和公示內部控制報告。內部控制報告不僅是為了應對上級管理部門對內部控制的監督檢查，也是醫院完善內部控制機制建設的內在需要。在對內部控制報告評價的過程，實際上也是對醫院內部控制系統自我完善、自我檢查的過程。對醫院內部控制信息的及時公開，能充分發揮信息公開對內控工作的促進和監督作用。

3.發揮醫院內審部門監督作用

內控制度是否出效益，關鍵在于落地執行。醫院的內審機構應對建立的內部控制制度規范性和實施的有效性，風險的可控性進行審計監督，促進醫院內部控制措施切實發揮作用，在提高單位層面的治理能力上發揮積極作用，確保管理出效益。

四、結語

醫藥衛生事業是民生大事，隨著新醫改政策的不斷推出，醫院在各項醫療和經濟業務管理上必須與時俱進，主動作為，跟隨醫改的指揮棒，不斷進行改革與創新，進一步解放思想，用創新的模式和大膽改革的辦法，探索醫院運行管理新模式新機制，從而使醫院管理機制得到完善，管理制度得到優化。在統籌兼顧社會效益與經濟效益的同時，充分發揮內部控制的推動作用，讓醫院走上高質高效健康發展的快車道。

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