從肺胃相關論治慢性阻塞性肺疾病

潘外 左定榮 張秀 王正祥 何玲 楊博文 楊云嵐 李光

摘要：慢性阻塞性肺疾病是肺系疾病中的常見病，臨床上除了咳嗽、咯痰、氣喘等癥，還可兼見腹部脹悶、不思飲食、肌肉萎縮、營養不良等各種肺系之外的表現。基于《素問·咳論》中提出的“此皆聚于肺，關于胃”理論，認為論治慢性阻塞性肺疾病除了治肺以外，還可通過治胃，使中土得運，肺氣得固，宣發肅降有常，則咳喘諸癥自平而收功。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;聚于肺關于胃;二陳湯合三子養親湯

中圖分類號：R256.1?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）02-0021-03

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是內科的常見病、多發病，發病人數多，死亡率高，在我國20歲以上約8.6%，≥40歲的患病率達到13.7%，在我國約1億人患者有COPD[1]。已成為我國疾病負擔的首位。COPD是一種可以預防和治療的疾病，但目前并沒有任何方法可以根治[2]，在全球范圍內都是亟需研究解決的問題。云南省名中醫李光主任醫師從醫三十余年來，一直致力于運用中醫藥治療COPD。基于《素問·咳論》中提出的“此皆聚于肺，關于胃”理論，并結合自身多年的臨床實踐經驗，李光主任醫師發現運用二陳湯合三子養親湯加減化裁治療COPD患者（痰濕蘊肺證），可有效減輕COPD痰濕蘊肺證患者的臨床癥狀，改善生活質量。

1 COPD的病理生理特點

COPD早期發病隱匿，不易察覺，主要表現為慢性咳嗽，晨起明顯，夜間陣咳或排痰。隨病程進展，出現氣短或呼吸困難，勞力時加重，逐漸至低于日常活動也感到氣短[3]。COPD主要是由于顯著暴露于有毒顆粒或有害氣體中，導致氣道和（或）肺泡異常。危險因素主要分為兩大類[4]：一是不可控因素，包括：遺傳因素、年齡和性別;二是可控因素，包括：社會地位、經濟能力、吸煙、大氣污染、職業暴露、生命早期暴露、體重指數等。COPD是一種嚴重的慢性呼吸系統疾病，常因各種誘發因素導致呼吸系統癥狀的急劇惡化，稱為急性加重。急性加重是影響COPD患者預后及健康狀況的重要因素，是臨床過程中的重要事件[5]。在COPD整個發病過程中，炎癥是其發生的中心環節[6]，以有害氣體或有害顆粒為誘因導致的肺部異常炎性反應，以肺實質、肺血管、中央和外周氣道的慢性炎癥為主要特征;其氣流受限呈不完全可逆的進行性發展，主要累及小氣道，同時伴有氣道的高反應性;病理改變主要包括慢性支氣管炎和肺氣腫。COPD的惡化進展與小氣道腔內炎性滲出物和氣道組織容積的增加有關[7]。研究認為[8]COPD 的肺部炎癥反應過程是全身炎癥的一個重要因素，肺部炎癥細胞和炎性介質可隨血液循環流至全身，或者通過肺循環的傳遞，激活全身炎癥反應，造成泛化的炎癥反應。故COPD 的病變不僅局限于肺臟，還可累及全身多個器官。吸煙、氧化應激等因素可能是全身炎癥反應的主要致炎因素。COPD導致的全身炎癥效應包括營養不良、體重減輕、焦慮抑郁、骨骼肌耗損、骨質疏松、心血管事件發生風險增高[9]。

2 聚于肺關于胃

《素問·咳論》中說：“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”，論述了咳嗽病證不僅與肺有關，還與其它五臟六腑相關;在這其中，必然以某臟器作為肺系疾患的病變中心，引發咳嗽病證，這就是《素問·咳論》中提出的“此皆聚于肺，關于胃”的病機。《咳論》中闡述：“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，……此皆聚于肺，關于胃”。清代醫家姚止庵注釋說：“聚者壅也，關者閉也，言氣壅閉于肺胃也”，論述了肺與胃在生理、病理上的密切聯系。

2.1 肺與胃在生理上的聯系 在生理解剖上，肺胃一膜相隔，連接胃的食管居于胸中與肺毗鄰。在五行中[10]，肺屬金，胃屬土，乃相生之臟腑，土能生金，可通過健脾胃以養肺金。在功能上，肺與胃共同參與全身氣血津液的生成、運行，滋養全身;肺主一身之氣的運行，調節全身之氣的升降出入，輔心行血、布散水谷精微，正如《靈樞·決氣》中言：“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉。”胃居中焦，受納腐熟水谷，與脾胃共同化生氣血精津，調節臟腑氣機上下升降，“胃為五臟六腑之海，其清氣上注于肺。”在經絡上，肺胃二臟同起于中焦，經絡相連，肺脈循胃，經氣相通，氣血相貫。“起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”《素問》：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。”在生理特點上，肺欲收，胃喜降，均以和降為順[11]。肺主肅降，宜降不宜閉;胃主受納，宜通不宜壅;二者在調節氣機方面可相互影響。脾胃為全身氣機升降之樞紐，肺之肅降為胃之通降的基礎條件，胃之通降乃肺之肅降的必要條件。肺胃二臟均喜潤而惡燥，肺主氣，以潤澤為順，通調水道，布散津液，滋潤全身，若霧露之溉。胃喜柔潤，故曰“陽明燥土，得陰始安。”

2.2 肺與胃在病理上的聯系 肺與胃的共同生理特點奠定了在病理狀態下易相互影響。李東垣認為：“脾胃一虛，肺氣先絕”。脾胃為百骸之母，肺屬金，胃屬土，胃氣虛弱時，母病及子，導致肺病。肺胃一脈貫通，感邪之后可經經脈傳變。《素問·咳論》：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內外合邪，因而客之，則為肺咳。”胃受外邪或它臟邪氣內傳于胃，可通過肺脈上困于肺，形成內外合邪的病理狀態，發為咳喘。故臨床上可見噯氣、嘔吐、反酸的患者，伴有咳嗽、喘息等肺系癥狀。反之，肺系疾患日久則會耗傷正氣，脾胃虛寒內生，腐熟運化水谷無力，出現神疲乏力、氣短懶言、食少納呆等癥。肺喜潤惡燥，最畏火熱之邪，若燥邪入于內，易灼傷肺金，耗傷陰液，陰傷氣逆則咳喘頻作。胃為化源，肺主布津，若肺胃失和，水濕停聚于胃，上逆關閉于肺。陳修園說：“蓋胃中水谷之氣，不能如霧上蒸于肺而轉輸諸臟，只是留積于胃中，隨熱氣而化為痰，隨寒氣而化為飲。而胃中既為痰飲所滯，而輸肺之氣亦必不清而為諸咳之患矣。”

3 從“聚于肺關于胃”的理論論治COPD

COPD是在多種肺系疾病反復發作、遷延不愈的基礎上發展而來的，具有起病緩慢、病程較長的特點;臨床上以慢性咳嗽咯痰、氣短、喘息、胸悶和進行性呼吸困難為主要臨床表現，可伴有一些顯著的肺外效應。在中醫古代文獻中，并沒有與COPD完全相對應的病名，根據其發病特點和臨床表現，現代中醫認為當屬“喘證”之范疇。本病的病理性質主要涉及虛實兩端，正如《證治匯補·咳嗽》說：“又有氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治。”本虛為肺、脾、腎三臟虛損，標實為痰濁、瘀血等毒邪損傷肺絡，阻礙臟腑氣機。COPD的病因病機不外虛、瘀、濁、毒四端，其中瘀、濁、毒皆為有形的有害物質，與虛膠著為患，相合致病，形成COPD復雜的病因病機。《醫學心語》中云：“肺體屬金，譬如鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，若外擊之則鳴;勞欲情志，飲食炙博之火自內攻之則亦鳴。”說明肺系疾患的發生，不僅與外感六淫之邪有關，飲食情志等因素亦可導致。臨床上治療咳喘等肺系疾患，往往可通過治胃而收功。

3.1 立中焦，護脾胃 COPD急性發作期以肺部實證為主要表現，痰瘀壅滯氣道為主要病機[12]。臨床主要表現為咳嗽、氣喘明顯，痰量增多，故以健脾化痰、止咳平喘為主。脾氣健運，氣血生化充足，則能上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布。COPD患者，久病中焦虛弱，化生精微不足，臟腑滋養乏源，正氣虧虛，衛外不固，不能抵御外邪，內外合邪致咳喘久作，咯痰不止。“肺不傷不咳，脾不傷不久咳。”故論治之根本，除宣肺理氣、滋陰清肺、化痰止咳等不同治法外，仍應以立中焦、護脾胃為主。中土得運，肺氣得固，則宣發肅降有常。《石室秘錄》中：“治肺之法，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養，則土自生金。”闡述的便是健脾益肺，培土生金之法。臨床上可用黃芪、茯苓、山楂、神曲等物。

3.2 調理氣機，宣降有度 脾胃位于中焦，為氣機升降之樞紐。肺主肅降，宜降不宜閉;胃主受納，宜通不宜壅;二者均以下降為順。若中焦脾胃虛弱，精微不化，乏于升降，水濕停聚為痰，上伏于肺，導致肺氣壅塞，發生咳喘等病癥。脾胃升降失常，氣機壅滯則不利于氣的周流，肺氣的宣降。脾氣健，則肺氣足，宣發肅降有度。臨床上可用半夏、陳皮、貝母、白芥子、蘇子、萊菔子之屬以燮理氣機。

3.3 祛邪解毒，標本同治 COPD患者，病情遷延久羈不愈，反復發作，病程可長達數十年，久病肺氣虧虛，無力助血運行，易形成瘀血;肺氣若為外邪所壅塞，更加導致氣血津液運行不暢，痰濕停聚于肺，脈絡瘀阻。臟腑功能失調和氣血運行失常，使體內的生理病理代謝產物不能及時排除體外，邪氣亢盛則釀生痰濁瘀毒。故臨床上治療久病之咳喘，可適當配伍活血化瘀之品，如丹參、當歸、山楂等藥物。

李光主任醫師在多年臨床實踐中總結發現，運用二陳湯合三子養親湯加減方（陳皮、半夏、茯苓、浙貝母、白芥子、蘇子、萊菔子、山楂、神曲、黃芪、丹參、葶藶子、甘草等）治療COPD痰濕蘊肺患者，可有效減輕患者咳嗽、咯痰、氣喘等肺系癥狀，同時改善腹部飽悶、食欲不振等肺系之外的表現。

4 典型病案

夏某某，男，79歲，喘證已10余年，既往每于冬春季節或氣候變化時發作加甚，已持續發作月余，上周因外感加重而入院。癥見：稍事活動則感氣喘明顯，伴胸悶，咳嗽，咯白色泡沫黏痰，咳吐不利，頭昏頭痛，食后胃脘部飽悶不適，不思飲食，睡眠欠佳，大便數日未解，小便可。舌質暗紅，苔白膩，脈沉滑。辨證施治：脾胃虛弱，積濕生痰，痰濁內蘊，肺失肅降。治法：宜祛痰降逆、宣肺平喘，予二陳湯合三子養親湯加味。處方：陳皮15 g，半夏20 g，茯苓20 g，貝母20 g，萊菔子15 g，葶藶子15 g，白芥子15 g，紫蘇子15 g，五味子15 g，黃芪80 g，丹參30 g，山楂20 g，神曲20 g，木香10 g，砂仁12 g（后下），甘草10 g。

上方服藥3劑后，食后胃脘部飽悶明顯改善，氣喘減輕，但仍動則喘甚，咳嗽減輕，咯白色泡沫黏痰，量較前減少，稍難咯，仍當從中陽不運，痰濕蘊肺論治。效不更方，繼續守方3劑，日1劑。服藥1周后，病情得解，繼予二陳湯合三子養親湯加味，鞏固療效后出院。

按：本例始起因感寒而作，并見食后胃脘部飽悶不適，不思飲食，大便數日未解等脾胃虛弱之癥;結合痰多色白，故投以溫化寒痰、健運脾胃之劑。中土得運，肺氣得固，氣機暢達，則宣降有度，咳喘諸癥自平。

5 小結

臨床從肺胃相關理論辨證，合理運用二陳湯合三子養親湯加減化裁治療COPD（痰濕蘊肺證），可取得良好的臨床療效，值得進一步探索及推廣。

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（收稿日期：2021-07-29）