淺談醫院如何通過績效管理變革適應DRGs支付改革

郭夢琳

摘要：隨著醫改工作的不斷深入，醫院落實績效管理改革工作，對醫院的內部管理工作的開展提出了新的要求。將DRGs支付模式引入到績效管理變革中，對醫院績效管理工作運營、醫療服務等方面都會產生影響，所以DRGs支付模式下，對醫院不同崗位工作量效能進行精益化，優化績效管理模式，在成本預測、成本控制視角下，旨在進一步提高醫院績效管理水平。

關鍵詞：DRGs支付;醫院;績效管理

績效是醫院管理中的重要組成部分，醫院在落實績效管理工作過程中，則需要考慮醫院管理的實際需求。DRGs支付改革的浪潮中，對推動醫院績效管理變革、促進醫院管理發展等方面產生直接的影響。醫院績效管理變革工作的開展，則需要立足于醫院績效管理的實際發展需求，合理利用DRGs支付模式，對提高醫院的醫療安全、醫院評價、績效管理、成本管理水平等方面有積極作用[1]。

一、DRGs的含義及推行意義

DRGs支付模式是以疾病的診斷以及操作為判斷依據，結合患者的個體特征，對不同病例進行分類與分組。例如，對患者的年齡、性別、疾病、并發癥、出院狀況等方面進行劃分。在分類分組的前提下，可以結合診療過程、費用特性劃入不同組，反映不同分組的疾病難易程度以及醫療資源損耗情況。在這一基礎上落實分類管理，對衡量與分析醫院的成本費用支出、醫院管理成本狀態以及績效水平等方面有積極作用[2]。

二、DRGs實行后對醫院績效有何影響

（一）調整藥品耗材的占比

DRGs支付模式是以組為單位分別定價打包支付的一種付費方式，考慮到病患入組金額限制，若醫院實際支出大于入組金額的限額，則醫院將自行承擔超出費用，如果出現藥品、耗材占比過大的情況，這樣會壓縮在臨床服務、醫療服務等方面的投入成本，所以在使用DRGs支付的過程中，需要對藥品、耗材等方面的占比進行調整，合理降低成本，并利用績效管理的方式對相關費用成本進行控制，解決成本占比差異過大的問題[3]。通過分析我院DRGs病例組盈虧數據后發現，外科組高倍率病例和正常病例不同于內科組，內科組導致虧損的原因除了過度的治療方式還有可能是入組錯誤，但外科組是以手術作為入組的依據，很少出現入組錯誤等情況，所以治療方式、衛生耗材的使用是造成虧損的主要原因，相同病組不同耗材的占比和醫保類型都會導致成本過高，而使醫院承擔大額費用。在利用DRGs支付模式后，相關藥品、衛材企業以及醫院等都需要進行轉型，醫院的藥品、耗材比例將逐漸降低，價格相對較高的將被性價比好、價格更實惠的同類產品所替代。在績效管理與控制的基礎上，有利于讓科室對醫院經營管理模式的了解，積極學習DRGS醫保政策，進而注重成本和效益的分析，這樣對用藥份額、高值耗材占比等方面有改善作用。

（二）規范不合理醫療行為

傳統管理觀念是以“多勞多得”為主，并作為績效考核的重要指標，但是 DRGs付費模式執行后，不規范以及過度的醫療行為，都會導致增收不增效的后果，績效管理可以促進調整收入結構方式的轉變，指導科室關注DRGS分組金額，從醫療服務效率指標的角度進行分析，分析醫療資源的占用情況，對病人費用進行有效控制，避免因多勞多得而導致醫療資源向不規范的收費項目集中。通過月度工作量及關鍵指標考核，促進各科室關注病組結構調整、科室效益提升以及技術進步，從而實現科室目標與醫院整體目標的對接，并做到科室之間、崗位之間績效工資預算的合理性，真正在科室層面實現“做大蛋糕”與“分蛋糕”的結合。

（三）對收入分析指標的影響

從DRGs支付模式實踐應用政策的角度進行分析，低倍率病例出現虧損的情況下，追加費用會出現虧損增加的情況。所以，在解決這一問題的過程中，則需要通過提高治療水平與服務水平，在保證醫療安全的前提下提高效率，加快病床周轉率，盡可能縮短住院天數，將可能出現的損失降低到最低。在逐步提高服務水平的過程中，需要結合DRGs支付模式，將臨床治療、服務等納入績效考核中，從而提高病床周轉率。在DRGs支付指標體系中，包含醫療能力指標、服務效率指標、醫療質量指標三個維度。其中，醫療能力指標中包含DRGs組數、DRGs權重、CMI。服務效率指標包含醫療費用消耗指數、治療時間消耗指數。醫療指標包含低風險死亡率、中低風險死亡率、平均病床日、病床周轉率、耗占比、均次費用、收支結余率等指標。在對醫院績效管理相關指標進行轉化與分配的基礎上，對提高醫院的績效管理水平方面有積極作用。在對收入分析指標進行分類的基礎上，可對不同診療組進行橫向對比，有助于實現醫院績效細化與控制，促進醫院的績效管理改革工作發展。

三、DRGs支付改革的主要內容

（一）多方協作，醫院主動參與

DRGs支付改革涉及醫院、醫生、患者、醫保等多方利益。所以，以政府為主導，多部門協作，有助于DRGs支付改革的推進與發展。為保證DRGs支付模式改革的發展，明確結算費用標準以及實施原則，并建立內部控費體系，通過不同方法，面向全院職工開展DRGs支付相關內容的學習與培訓，并提高醫院病案管理水平。DRGs支付模式在實際應用中，根據醫院改革與發展的實際需求，對醫院績效管理、經營管理、財務管理等進行綜合調整，在信息技術的支持下，調整醫院的經營模式，提高DRGs支付模式在醫院發展中的應用效果。

（二）制定科學的支付標準

DRGs支付模式在實際應用中，則需要結合醫療費用的構成，制定科學的支付標準，對DRGs支付模式的實際應用效果提升具有積極作用。從醫院實際發展的角度分析，明確DRGs支付標準，以國際疾病分類法ICD-10、ICD-9-CM-3手術操作編碼為基礎，并對患者病案首頁以及費用清單等進行統計，根據住院病人疾病診斷、手術名稱、項目名稱等，對疾病診斷進行分類，完善DRGs支付標準。結合患者每日清單數據中的項目名稱、基本信息數據中的手術名稱，將住院患者劃分為手術治療疾病、非手術治療疾病兩大類，并堅持“逐層細化、大類概括”的基本原則，將臨床特征相似、發生頻率較高、消耗資源相近的疾病合并，并結合居民消費價格指數，對患者住院天數以及超限病例作為離群值進行剔除，并獲得每組疾病的支付標準。例如，將住院患者病種劃分為多個病組，并按照手術治療、非手術治療的方式進行分類，從而建立疾病分組與支付標準。在這一過程中，綜合考慮患者并發癥、年齡等因素，對支付標準進行分類與優化，提高DRGs支付的實際應用效果。

（三）加強信息化建設

為實現DRGs支付改革與發展，對醫院信息系統進行改造與優化，并在醫院工作站建立DRGs病例分組卡，并與患者病案首頁診斷以及操作的ICD編碼建立關聯。在病案科工作站建立DRGs病例分組核準卡，將DRGs病組的疾病分類編碼植入到信息系統中，并建立審核信息系統。在醫保辦工作站建立DRGs病例分組報銷與核算系統，并形成系統化審核結算，實現DRGs分組自動化、審核程序化、結算系統化，推進DRGs支付改革的發展。

（四）臨床路徑改革

為規范醫務人員的診療行為，提高醫院的醫療質量以及安全，則簡化醫療程序，對DRGs支付改革進行拓展。在對診療醫囑的生成、路徑表單自動匯總、變異分析自動記錄以及病種入組率、完成率、平均住院日、平均住院費用等相關指標進行自動分析，對臨床支付管理水平提升方面有積極作用。DRGs支付改革與發展中，為保證改革計劃的有效推進，對關鍵指標進行量化，定期檢查考核，并將考核結果與資金撥付掛鉤，利用信息化手段監管醫院的醫療行為，并落實過程管理，通過DRGs支付改革監督制度的優化，提高DRGs支付的綜合應用水平。結合臨床科室DRGs病例的診斷以及入組情況進行監督，并核對醫保數據，利用抽查財務科報賬人員對DRGs運行登記表錄入的及時性、準確性，對平均住院日、人均藥品費、耗材費、藥物使用指標等進行綜合管理，在績效分配管理的基礎上，提高DRGs支付改革的綜合發展水平。

（五）解決醫療服務需求與醫療資源的矛盾問題

DRGs支付在實際應用中，需要從醫療服務需求激增與醫療資源矛盾解決的角度，對醫療服務方式、支付模式等進行優化，可提高DRGs支付模式在醫院發展中的應用效果。隨著醫院就診人數的不斷增加，加大醫院人員的工作負擔，在一定程度上，對群眾的就醫體驗會產生直接的影響。因此，利用DRGs支付改革，逐步提高醫療衛生服務的綜合水平，將常見病、多發病等合理分流，并對分級診療模式與DRGs支付模式的融合發展進行優化，對促進醫院的醫療費用管理、內部協調管理等有積極作用。在實現DRGs支付改革中，利用信息化臨床路徑系統，對醫療服務需求、醫療資源調配等進行整合，將醫療服務與醫院內部管理聯系在一起，通過DRGs支付改革的方式，提高資金使用率，并以專科化、信息化建設為中心，實現DRGs支付的綜合發展水平提升。DRGs支付中，還需要重視醫保管理工作的開展，通過對DRGs支付方式、臨床診療規范、病案管理等進行信息化管控，加大對醫保、DRGs支付模式的扶持力度，保證DRGs支付改革的可持續發展。

四、如何通過績效管理應對DRGs的挑戰

（一）增加優質服務，增加門診收入量

在運用DRGs支付模式過程中，通過服務績效考核，提高門診的整體服務水平。而且，隨著門診的整體收入量提升，重視醫療服務的績效考核機制完善與應用，對進一步提高醫院的績效激勵水平方面有積極作用。增加門診收入量的過程中，需要結合門診服務流程，對相關人員的服務方式、服務過程、服務態度等指標進行細化，與績效管理工作聯系到一起，這對進一步提高績效管理的綜合水平方面有積極作用。績效管理視角下，結合醫院的實際情況，對績效分配、績效數據分析進行優化，并建立病案首頁信息監管制度，可以組成DRGs專家團隊，通過隨機抽樣，定期或者不定期的方式，對醫院病案首頁信息、疾病編碼等方面進行監督與審查。與此同時，績效管理工作的開展，可結合DRGs支付模式，建立獎罰分明的缺陷管理機制，保證入組率，提高醫保付費的準確性與規范性，避免出現病例錯入、高入等情況的出現，有助于提高醫院的績效核算管理準確性。

（二）成本控制，降低藥品耗材占比，加快病床周轉率

DRGs支付模式實施后，醫院應重視藥物、臨床、手術、檢查等方面的成本控制，降低藥品耗材占比，并提高醫院的病床周轉率，醫院績效的精細化管理對DRGs支付模式順利開展有著穩定推進作用。DRGs支付下醫院績效的精細化管理，需要引導醫院優化流程，提升醫院的內部運營效率，降低醫院的運營成本，不斷提高醫院的服務能力以及綜合管理水平，對提高精細化運營管理水平，推進醫院可持續高質量發展有積極作用。以醫院本身的市場影響力為中心，提高醫院學科的影響力、規范醫療行為。例如，從醫療藥品、臨床治療成本進行細化，在精細化理念下，優勞優酬為基本原則，并按照病種進行成本核算，從而達到成本控制的目的。在DRGs理念下，要實現醫保、醫院、醫生以及患者的多方共贏的目的，則可對醫療成本費用進行控制，從經濟角度，激勵醫院合理利用醫療資源，并規范醫生的診療行為，從而實現臨床價值的最大化。從成本效益的角度進行分析，可通過DRGs進行橫向與縱向比較，通過醫療治療與服務效率、資源消耗等方面的實際發展進行分析，并對衛生服務評價方法進行優化，在對運營管控過程進行優化的視角下，可實現醫院管理模式創新與醫療流程再造，對提高醫院的病種成本核算水平有積極作用，而且，也可以解決患者入院等待時間過長等問題。

（三）獎罰激勵措施，指導臨床科室應對drg挑戰

面對DRGs支付模式的挑戰，建立有效的績效考核方法，并完善醫院的內部激勵措施，可提高DRGs支付在績效管理中的應用水平。建立積分評分績效管理模式，根據質量控制評分選擇關鍵的績效指標，并通過獎勵處罰措施補充與完善醫院的績效約束機制。采用目標管理法，對績效指標進行精細化處理，并將其納入目標績效考核中，對醫院各崗位相關工作人員的工作態度、工作效能、工作方式等方面進行評估，有助于實現醫院的激勵水平提升。目標管理法在實際應用中，可通過增量績效的方式，引導擴大醫療服務量，控制醫療成本，以此實現績效管理水平提升。醫院的成本管控要精準，而且，需要利用激勵措施，落實DRGs支付中的事前成本預測、事中成本控制、事后成本審核等工作，提高醫院績效管理的激勵性。在對績效的激勵性進行優化下，對DRGs支付模式進行優化，提高醫院的績效管理水平。可建立有效的激勵措施，科室及醫生尋求最優的臨床路徑，緩解醫患關系，例如可通過培訓、物質獎勵、晉升等方式提升科室管理服務水平，規范醫生診療行為，提升醫務人員自律性，避免過度治療現象。與此同時，提高醫患關系指標在績效激勵中的占比，在服務效率、醫療質量、資源消耗等方面，對績效管理方式進行橫向豎向對比，提高績效管理的綜合水平。

五、結束語

結合醫院的績效管理變革發展，在落實DRGs支付模式的過程中，則可以從績效分配方案、績效評價等角度進行優化，有助于實現DRGs支付在醫院績效管理中的實際應用效果提升。DRGs支付模式下的績效管理變革，可以促進醫院戰略規劃及精細化管理，這對醫院績效管理、績效評價水平提升等方面有積極作用。

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