王億平教授治療慢性腎臟病合并高尿酸血癥經驗

江欣 王億平

摘要：王億平教授認為高尿酸血癥是慢性腎臟病的一項獨立危險因素，監測血尿酸及治療高尿酸血癥在延緩慢性腎臟病患者病情進展過程中尤為重要。王億平教授主張慢性腎臟病合并高尿酸血癥的病機以“脾腎虧虛為本，濕熱瘀毒互結為標”，治療上應標本兼顧，健脾益腎、清熱利濕、化瘀解毒并重，從而延緩腎功能惡化，控制疾病進展。

關鍵詞：高尿酸血癥;慢性腎臟病;辨證治療;經驗總結

中圖分類號：R692?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）03-0001-03

Prof. Wang Yiping's Experience in the Treatment of Chronic KidneyDisease Merged with Hyperuricemia

JIANG Xin1， WANG Yi-ping2

（1. Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230038， China;2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230031， China）

【Abstract】Prof. Wang Yiping believes that hyperuricemia is an independent risk factor for chronic kidney disease. Monitoring serum uric acid and treating hyperuricemia are particularly important in delaying the progression of chronic kidney disease. Prof. Wang advocates that the pathogenesis of chronic kidney disease combined with hyperuricemia should take “deficiency of the spleen and kidney， and the interaction of dampness， heat， blood stasis and toxin” as its base， and play equal stress in the treatment by means of invigorating spleen and kidney， clearing heat and dampness， removing blood stasis and detoxifying so as to delay the deterioration of renal function and control the progression of the disease.

【Key words】Hyperuricemia; Chronic Kidney Disease; Syndrome Differentiation and Treatment; Experience Summary

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是指各種原因引起的腎臟結構或功能異常≥3 個月，其患病率約為10%[1]，由此被列入為全球性公共健康問題。高尿酸血癥（HUA）是導致CKD原發或繼發的主要病因，尿酸主要通過腎臟排泄，慢性腎臟病患者腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）的下降會引起血尿酸水平的升高。我國一項調查表明CKD合并HUA發病率約為31.9%，其中男性約為38.7%，女性約為28.6%[2]。高尿酸血癥是CKD的一項獨立危險因素，積極控制血尿酸水平可延緩腎功能惡化，控制疾病進展，推遲透析年限[3-4]。中醫古籍中沒有對HUA的明確命名，有醫家認為無明顯臨床癥狀的高尿酸血癥歸屬于中醫學之“未病”或“伏邪”，也可據癥狀歸屬于中醫“痹證”、“歷節”、“白虎病”等范疇。王億平教授系安徽省名中醫，他在長期的臨床實踐中認識到：慢性腎臟病合并高尿酸血癥雖標實夾雜證多，但關鍵在脾腎兩臟，病性總屬本虛標實，脾腎虧虛為本，濕熱瘀毒互結為標。故治療應標本兼顧，健脾益腎、清熱利濕、化瘀解毒并重。現將王億平教授治療慢性腎臟病合并高尿酸血癥的經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 脾腎虧虛為本 慢性腎臟病合并高尿酸血癥以脾腎虧虛為本。多因先天稟賦不足，或久病勞倦，或后天飲食不節、嗜酒、過食膏粱厚味，致使脾腎虧虛。《素問》曰：“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”。故王教授將脾腎虧虛作為CKD發生發展的根本病機。脾為后天之本，脾主運化，水谷之精氣由脾之升清而上輸于心肺，灌溉五臟六腑，而不專主旺于一時季、一臟器。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云：“四季脾旺不受邪”。朱丹溪《格致余論》說：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無病之人”。沈目南《金匱要略注》曰：“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝”。脾氣虛則運化無力，水谷不化，故腹脹或便溏;氣虛推動無力，則神疲乏力、少氣懶言;脾失健運，氣血生化不足，故肢體倦怠、面色萎黃;脾虛失于運化水液，水濕不運，泛溢肌膚，則見水腫。正所謂“治濕不治脾，非其治也”。腎藏精，是生命之本原，為先天之本，機體的生長發育取決于腎中精氣的盛衰，正如《素問·六節藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎主水，腎氣虛損，氣化失司以致開闔無度，以致濕濁無法排出。《素問·逆調論》說：“水者，循津液而流也。腎者水藏，主津液。”腎主水功能失調，臨床多見水腫、小便排泄異常。因此王教授認為CKD的發病以脾腎虧虛為本，無論標實夾雜與否，都應以健脾益腎為根本[5]。

1.2 濕熱瘀毒互結為標 慢性腎臟病患者脾腎虧虛，則健運失常，津液不化聚之為濕，日久化熱，濕熱內毒積聚，久之與血相結，化為瘀毒，流竄體內，導致體內各種毒素堆積，難以祛除，倏忽而至，發作無常，所聚之處，必致病損。《景岳全書·濕證》：“濕從內生者，由水不化氣，陰不從陽而然也，悉由脾腎之虧敗”。若流于筋骨關節等處，可見關節疼痛，日久關節畸形、屈伸不利。正如《外臺秘要》所言：“熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則赤熱腫痛也，人五臟六腑井滎輸，皆出于手足指，故此毒從內而生，攻于手足也。”CKD患者排泄尿酸的能力下降，尿酸在體內進一步累積，久之形成尿酸鹽結晶，若沉積于腎臟，進一步加重病情，故高尿酸血癥可認為是CKD 濕熱瘀毒互結之標，飲食起居失節為發病的誘因。血尿酸作為有形之物，流滯于腎絡，致氣血滯澀，久則影響津液代謝，濕濁、瘀血等有形之邪隨之滯于腎，高尿酸血癥可加重濕熱瘀毒等有形之邪相互膠結。濕熱阻遏氣機，氣滯則血瘀，且濕熱煉液成痰，使津液更加稠厚，血瘀更甚，濕熱瘀毒相互交結，纏綿難愈，疾病遷延，正氣衰敗，臟器衰損。

2 辨證論治

2.1 健脾益腎 脾與腎，先天與后天，相互資生，脾主運化依賴命火的溫煦，腎主藏精需脾精補充。正如《醫門棒喝》所言：“脾胃之所以生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳。”且脾腎兩臟相互協作，共同完成水液的新陳代謝。CKD合并高尿酸血癥患者病程日久，脾腎虧虛，臨床上多見面色晦暗、乏力、腰酸、水腫、納寐欠佳等。王教授注重正氣的固護，善用參芪地黃湯加減，以大劑量黃芪為君，可補氣健脾、利尿消腫，與黨參相伍，可健脾益氣，延緩腎纖維化進程。熟地、山茱萸、山藥滋補腎陰，丹皮、澤瀉、茯苓瀉腎濁，大黃瀉下解毒。研究發現大黃可改善高尿酸性痛風、痛風性關節炎和痛風性腎病癥狀[6]。水腫甚者，選用大腹皮、茯苓皮、桑白皮等利水消腫;夜尿頻者，加用桑螵蛸、雞內金、金櫻子等縮尿;腰酸明顯，配以杜仲、狗脊、牛膝等溫腎助陽。諸藥合用，補中有瀉，寓瀉于補，以達標本同治。

2.2 清熱利濕、化瘀解毒 清熱利濕化瘀類藥物大多具有降尿酸的作用。《王氏醫存》：“蓋不病則津液為脂膏，病則作濕釀痰也”，指出濕濁是高尿酸血癥的主要病機。《證治準繩·雜病》曰：“風濕客于腎經，血脈凝滯……下注腳膝，重痛少力”，認為血瘀與高尿酸血癥病機密切相關。《醫宗必讀·痰飲》說：“脾土虛弱，清者難生，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”瘀毒在HUA中既是病因，也是病理產物。王師臨證時多用玉米須、萆薢、蒼術等清熱;研究發現，萆薢可降低小鼠的尿酸，減少尿酸在腎臟的重吸收，并且具有抗炎作用[7]。車前草、薏苡仁、防己等利水除濕;車前草提取物可抑制黃嘌呤氧化酶與腺苷脫氨酶的活性來降低尿酸[8]。丹參、桃仁、紅花等活血化瘀;研究表明丹參可顯著降低高尿酸血癥模型小鼠的血清尿酸水平[9]。在扶正的基礎之上，根據癥狀酌情選用清熱利濕、化瘀解毒之品。

3 調護

CKD患者高尿酸血癥的患病率與普通人群比較明顯升高[10]。CKD合并高尿酸血癥患者常伴有其他CKD危險因素，例如高血壓、糖尿病、肥胖等，對腎功能損傷有協同作用[11]。CKD 的進展與高尿酸血癥有明顯的相關性，不同CKD 分期患者高尿酸血癥患病率不同。由于合并癥較多，患者往往容易忽視高尿酸血癥的風險，須加強對此類患者的宣教，提高CKD患者早期治療高尿酸血癥的依從性。避免食用嘌呤含量高的食物，例如動物內臟、葷湯等，避免飲酒，攝入充足的水分，適度運動等。同時叮囑患者保持心情愉悅，避免思慮太過累及于腎，使患者正確認識自己的病情，避免精神刺激及情緒激動。

4 典型病案

賀某，男，55歲，主訴：反復腰酸乏力5年余，加重1周。患者既往慢性腎臟病病史5年余;既往有高尿酸血癥病史2年余，不規律服用降尿酸藥物。1周前患者感乏力加重，于當地醫院查血生化示：血肌酐145.9umol/L，尿素氮12.53mmol/L，血尿酸651.6umol/L;尿常規：尿蛋白2+。刻下癥見：面色晦暗，腰酸乏力，納寐可，泡沫尿，夜尿頻，大便正常，舌暗紅，苔微黃膩，脈滑。西醫診斷：1.慢性腎臟病3期。2.高尿酸血癥。中醫診斷：慢性腎衰（濕熱內蘊證）。治以益腎清熱利濕之法，方藥如下：黃芪 30 g，熟地10 g，山藥10 g，黨參20 g，山茱萸10 g，大黃10 g（后入），澤瀉10 g，茯苓10 g，杜仲10 g，狗脊10 g，牛膝10 g，續斷10 g，車前草10 g，玉米須30 g，金櫻子10 g，雞內金10 g。水煎服，連服14 d。2診，患者訴腰酸癥狀較前明顯改善，偶有乏力，復查血肌酐149.6umol/L，尿素氮10.24mmol/L，血尿酸485.2umol/L;尿蛋白2+。中藥去杜仲、狗脊、牛膝、續斷，加蒼術10 g，白術10 g健脾祛濕，繼服。此后患者堅持定期就診，口服中藥湯劑，無明顯不適主訴，后多次復查腎功能未見明顯進展，血尿酸水平控制尚可。

按：患者既往慢性腎臟病病史，久病致正氣虛損，脾失健運，腎失氣化，精血生化乏源，肢體失于濡養，故見乏力;脾腎虧虛，日久津液不化，釀為濕熱，腰為腎之府，濕熱擾腎，分清泌濁失司，精微物質下泄，可見腰酸、泡沫尿。故以參芪地黃湯為基礎方滋腎健脾，酌加清熱利濕之劑，以達標本兼治之功。治療慢性腎臟病合并高尿酸血癥，多根據患者癥狀進行辨證論治，并不僅僅只針對高尿酸血癥，而是從健脾、益腎、利濕、化瘀等多方面綜合施治，保護腎功能，減少不良反應。

5 小結

高尿酸血癥是影響慢性腎臟病發生發展和預后的重要因素，但因其早期無明顯癥狀，往往容易被忽視，加大對高尿酸血癥的管理，可延緩慢性腎臟病患者進入終末期，甚則減少心腦血管事件的發生。王億平教授認為其本在脾腎虧虛，故應以健脾益腎為大法，依據患者癥狀佐以清熱利濕、化瘀解毒，日常生活中避免食用高嘌呤的食物，則藥到病自除。

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（收稿日期：2021-08-10）