痛瀉要方治療肝郁脾虛型IBS-D臨床Meta分析

許延彬 王倩 孫雪 陳時琴 趙曉莉 郭軍雄

摘要：目的：擬對痛瀉要方衍生方臨床治療IBS-D的療效進行Meta評價。方法：通過檢索中文常用三大數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（WanFang），按照預(yù)設(shè)的納排標準，檢索及篩選2008年1月至2018年12月痛瀉要方衍生方治療IBS-D的隨機對照試驗。由2名獨立研究者提取文獻資料和評價質(zhì)量，進行交叉核驗。采用RevMan5.3對文獻數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果：共納入符合標準8篇文獻，進行異質(zhì)性檢驗（P=0.22>0.1，I2=27%），并經(jīng)Meta分析，合并效應(yīng)量OR值為2.78，可信區(qū)間95% CI（1.95，3.95），P<0.00001，痛瀉要方衍生方療效優(yōu)于對照組。倒置“漏斗圖”亦未見明顯的發(fā)表偏倚。結(jié)論以痛瀉要方基礎(chǔ)的衍生方治療IBS-D臨床療效確切，但由于符合標準的納入文獻數(shù)量偏少，質(zhì)量參差不齊，且無相關(guān)外文文獻，今后仍有待進一步開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗來證實。

關(guān)鍵詞：痛瀉要方；腹瀉型腸易激綜合征；Meta分析

中圖分類號：R256.34文獻標志碼：A

腸易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）是一組以腹脹、腹痛、或腹部不適，并常伴大便性狀出現(xiàn)異常及排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯奈改c功能紊亂性疾病[1]。IBS全球發(fā)病率為7%～21%，我國患病率為6.5%左右[2]。因其復(fù)雜癥候，不但給患者帶來軀體的不適感，甚至誘發(fā)抑郁、焦慮等產(chǎn)生，嚴重影響人們的生存質(zhì)量。IBSD作為國人臨床分布最為多見的一種亞型，臨床以“痛”“瀉”為為要的臨床特征，故肝脾功能失調(diào)是IBS-D發(fā)病的關(guān)鍵[3]。而痛瀉要方為主治肝脾不和之痛瀉的經(jīng)典名方，亦為中醫(yī)臨床治療IBS-D的有效基礎(chǔ)方[4]。臨床運用痛瀉要方及其加減方治療IBS-D取得良好療效的報道甚多，但由于普遍存在臨床病例數(shù)過少，診斷標準及療效判斷各異，故本項目組采用Meta軟件，系統(tǒng)性評價痛瀉要方加減方治療IBS-D的臨床療效，以期為臨床用藥提供依據(jù)。

1研究資料與方法

1.1納入標準

1.1.1研究類型

隨機或涉及“隨機”“半隨機”等臨床報道文獻。

1.1.2研究對象

不限種族、年齡和性別等；符合國內(nèi)外IBS的診斷依據(jù)和中醫(yī)肝郁脾虛證的診斷標準[5-7]。

1.1.3干預(yù)措施

試驗組患者為服用以痛瀉要方為基礎(chǔ)的衍生方（必須含有白術(shù)、白芍、陳皮和防風(fēng)）治療IBS-D，對照組患者采用常規(guī)藥物（包括匹維溴銨片、洛哌丁胺片、馬來酸曲美布汀膠囊、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片單純或聯(lián)合應(yīng)用）治療。并參照文獻[8]的療效標準，臨床療效的總有效率（顯效率與有效率）。

1.2排除標準

1.2.1文獻類型

痛瀉要方全方或加味衍生方治療IBS的動物實驗文獻，重復(fù)文獻，文獻綜述和個人臨床經(jīng)驗及病例報告文獻等。

1.2.2干預(yù)措施

痛瀉要方或以痛瀉要方為基礎(chǔ)的衍生方合并影響療效評價的其他藥物或療法。

1.2.3研究對象

文獻中雖有IBS或IBS-D字樣，但無明確診斷標準或無肝郁脾虛證，臨床療效的評價指標不明確者。

1.3文獻檢索

（1）計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP），盡量保證文獻的全面性，避免漏檢；（2）檢索時間2008年1月至2018年12月；（3）中文檢索詞為：痛瀉要方、腹瀉型、腸易激綜合征、肝郁脾虛等；（4）英文檢索詞為IBS或irritable bowel syndrome和TongXie Yaofang。

1.4資料提取

由2名研究者依據(jù)既定的納入和排除標準篩選文獻及提取數(shù)據(jù)，若出現(xiàn)分歧時，交于第3人討論解決。方法學(xué)質(zhì)量評價以Cochrane Reviewers Handbook 5.1.0評價偏倚風(fēng)險為標準。

1.5統(tǒng)計分析

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計數(shù)資料選用相對危險度（riskratio，RR），兩者的95%可信區(qū)間（confidenceinterval，CI）表示效應(yīng)量。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗判斷，對無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P>0.1，I2<50%）的研究采用固定效應(yīng)模型分析；對存在異質(zhì)性（P≤0.1，I2≥50%）的研究采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略初步檢索出痛瀉要方治療IBS-D相關(guān)文獻80篇中文文獻，未檢索出外文文獻，根據(jù)納入和排除標準，通過閱讀和篩選后最終納入8篇[9-16]符合標準的文獻，文獻篩選流程及結(jié)果如圖1所示。文獻納入的基本特征見表1所列。

2.2方法學(xué)質(zhì)量評價

納入的8篇[9-16]RCT文獻均未描述退出與失訪情況，設(shè)計未使用盲法，相對來說文獻質(zhì)量評價不高，可能存在偏倚風(fēng)險。

2.3納入研究的有效率分析

納入的8篇文獻[9-16]進行RCT異質(zhì)性檢驗，χ2=9.52，P=0.22>0.1，I2=27%<50%，表明同質(zhì)性較好，故運用固定模式進行Meta分析，合并效應(yīng)量OR=2.78，可信區(qū)間95% CI（1.95，3.95），P<0.00001，如圖2。提示痛瀉要方及其衍生方治療IBS-D的療效優(yōu)于對照組。

2.4偏倚分析

對IBS-D療效結(jié)果分析采用RevMan 5.3.0軟件繪制漏斗圖，結(jié)果見倒置的漏斗圖圖形基本對稱，說明未出現(xiàn)明顯的偏倚，如圖3所示。

3討論

IBS-D是一種全球常見的胃腸道功能紊亂的慢性疾病，常以腹痛、腹瀉以及腹脹或脹氣等常見的臨床癥狀，迄今病因和發(fā)病機制仍未明確，一般認為可能與內(nèi)臟敏感性增加、腸道動力改變、免疫異常腦-腸軸功能障礙、腸上皮屏障受損等多種因素有關(guān)[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對IBS治療主要根據(jù)患者具體癥狀和不適程度選擇相應(yīng)的藥物進行治療，包括止瀉藥、導(dǎo)瀉藥、解痙藥、抗菌藥、抗抑郁藥及其他微生態(tài)制劑等，但大多數(shù)存在長期用藥副反應(yīng)多、停藥后又易復(fù)發(fā)、部分頑固性患者療效并不理想等缺點。中醫(yī)學(xué)雖無“IBS”或“IBS-D”的稱謂，但究其以“痛”“瀉”為臨床特征，多歸屬于中醫(yī)學(xué)“痛瀉”“腹痛”“郁病”等病證范疇。蓋脾喜燥惡濕，脾虛最易生濕，濕邪困阻脾土，脾清胃濁不分，而發(fā)泄瀉，然人為有情之物，肝主情志，情志抑郁，肝氣不疏，木郁傷土，脾運失健，升降失常，清濁不分而發(fā)，肝氣亢逆則腹痛，脾氣虛弱則泄瀉，故肝失疏泄和脾胃虛弱是IBSD主要病機?！巴礊a要方”為主治肝脾不和之“痛瀉”病癥的常用方。方中白術(shù)苦甘而溫，健脾燥濕以治土虛，有研究報道[17]，白術(shù)對胃腸具有雙向調(diào)節(jié)作用，可用于治療類似消化道功能紊亂諸癥；白芍酸苦微涼，柔肝緩急以止痛，其有效成分白芍總苷，能抑制副交感神經(jīng)興奮性而解痙[18]；陳皮辛苦而溫，理氣燥濕，醒脾和胃，已有研究證實陳皮對胃腸道自主活動有抑制作用，能明顯拮抗組胺或乙酰膽堿引起的腸腸管痙攣性收縮[19]；防風(fēng)辛甘微溫，疏肝理脾，勝濕止瀉，研究表明防風(fēng)多糖具有抗炎鎮(zhèn)痛、提高機體免疫活性的作用[20]。四藥配用，斂肝健脾、燥濕行氣、緩?fù)粗篂a，使脾健肝和，痛瀉自止[21]。臨床實踐表明[22]痛瀉要方及其衍生方對緩解IBS-D病情方面均取得滿意療效。

上述研究表明，運用痛瀉要方及其衍生方治療IBS-D優(yōu)勢明顯。但由于本次研究存在所納入文獻良莠不齊，高質(zhì)量文獻較少，并不排除低質(zhì)量小樣本臨床研究的可能、文獻研究評價標準不一致等不足，尚有待經(jīng)過嚴格設(shè)計的多中心、高質(zhì)量、大樣本的臨床隨機對照研究來支持和驗證本研究的結(jié)論，以便為臨床運用痛瀉要方及其衍生方治療IBS-D提供更為可靠的依據(jù)。

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