痛瀉要方治療肝郁脾虛型IBS-D臨床Meta分析

許延彬 王倩 孫雪 陳時琴 趙曉莉 郭軍雄

摘要：目的：擬對痛瀉要方衍生方臨床治療IBS-D的療效進行Meta評價。方法：通過檢索中文常用三大數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（WanFang），按照預設的納排標準，檢索及篩選2008年1月至2018年12月痛瀉要方衍生方治療IBS-D的隨機對照試驗。由2名獨立研究者提取文獻資料和評價質(zhì)量，進行交叉核驗。采用RevMan5.3對文獻數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果：共納入符合標準8篇文獻，進行異質(zhì)性檢驗（P=0.22>0.1，I2=27%），并經(jīng)Meta分析，合并效應量OR值為2.78，可信區(qū)間95% CI（1.95，3.95），P<0.00001，痛瀉要方衍生方療效優(yōu)于對照組。倒置“漏斗圖”亦未見明顯的發(fā)表偏倚。結(jié)論以痛瀉要方基礎的衍生方治療IBS-D臨床療效確切，但由于符合標準的納入文獻數(shù)量偏少，質(zhì)量參差不齊，且無相關外文文獻，今后仍有待進一步開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗來證實。

關鍵詞：痛瀉要方；腹瀉型腸易激綜合征；Meta分析

中圖分類號：R256.34文獻標志碼：A

腸易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）是一組以腹脹、腹痛、或腹部不適，并常伴大便性狀出現(xiàn)異常及排便習慣改變?yōu)樘卣鞯奈改c功能紊亂性疾病[1]。IBS全球發(fā)病率為7%～21%，我國患病率為6.5%左右[2]。因其復雜癥候，不但給患者帶來軀體的不適感，甚至誘發(fā)抑郁、焦慮等產(chǎn)生，嚴重影響人們的生存質(zhì)量。IBSD作為國人臨床分布最為多見的一種亞型，臨床以“痛”“瀉”為為要的臨床特征，故肝脾功能失調(diào)是IBS-D發(fā)病的關鍵[3]。而痛瀉要方為主治肝脾不和之痛瀉的經(jīng)典名方，亦為中醫(yī)臨床治療IBS-D的有效基礎方[4]。臨床運用痛瀉要方及其加減方治療IBS-D取得良好療效的報道甚多，但由于普遍存在臨床病例數(shù)過少，診斷標準及療效判斷各異，故本項目組采用Meta軟件，系統(tǒng)性評價痛瀉要方加減方治療IBS-D的臨床療效，以期為臨床用藥提供依據(jù)。

1研究資料與方法

1.1納入標準

1.1.1研究類型

隨機或涉及“隨機”“半隨機”等臨床報道文獻。

1.1.2研究對象

不限種族、年齡和性別等；符合國內(nèi)外IBS的診斷依據(jù)和中醫(yī)肝郁脾虛證的診斷標準[5-7]。

1.1.3干預措施

試驗組患者為服用以痛瀉要方為基礎的衍生方（必須含有白術、白芍、陳皮和防風）治療IBS-D，對照組患者采用常規(guī)藥物（包括匹維溴銨片、洛哌丁胺片、馬來酸曲美布汀膠囊、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片單純或聯(lián)合應用）治療。并參照文獻[8]的療效標準，臨床療效的總有效率（顯效率與有效率）。

1.2排除標準

1.2.1文獻類型

痛瀉要方全方或加味衍生方治療IBS的動物實驗文獻，重復文獻，文獻綜述和個人臨床經(jīng)驗及病例報告文獻等。

1.2.2干預措施

痛瀉要方或以痛瀉要方為基礎的衍生方合并影響療效評價的其他藥物或療法。

1.2.3研究對象

文獻中雖有IBS或IBS-D字樣，但無明確診斷標準或無肝郁脾虛證，臨床療效的評價指標不明確者。

1.3文獻檢索

（1）計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP），盡量保證文獻的全面性，避免漏檢；（2）檢索時間2008年1月至2018年12月；（3）中文檢索詞為：痛瀉要方、腹瀉型、腸易激綜合征、肝郁脾虛等；（4）英文檢索詞為IBS或irritable bowel syndrome和TongXie Yaofang。

1.4資料提取

由2名研究者依據(jù)既定的納入和排除標準篩選文獻及提取數(shù)據(jù)，若出現(xiàn)分歧時，交于第3人討論解決。方法學質(zhì)量評價以Cochrane Reviewers Handbook 5.1.0評價偏倚風險為標準。

1.5統(tǒng)計分析

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計數(shù)資料選用相對危險度（riskratio，RR），兩者的95%可信區(qū)間（confidenceinterval，CI）表示效應量。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗判斷，對無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P>0.1，I2<50%）的研究采用固定效應模型分析；對存在異質(zhì)性（P≤0.1，I2≥50%）的研究采用隨機效應模型進行合并分析。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略初步檢索出痛瀉要方治療IBS-D相關文獻80篇中文文獻，未檢索出外文文獻，根據(jù)納入和排除標準，通過閱讀和篩選后最終納入8篇[9-16]符合標準的文獻，文獻篩選流程及結(jié)果如圖1所示。文獻納入的基本特征見表1所列。

2.2方法學質(zhì)量評價

納入的8篇[9-16]RCT文獻均未描述退出與失訪情況，設計未使用盲法，相對來說文獻質(zhì)量評價不高，可能存在偏倚風險。

2.3納入研究的有效率分析

納入的8篇文獻[9-16]進行RCT異質(zhì)性檢驗，χ2=9.52，P=0.22>0.1，I2=27%<50%，表明同質(zhì)性較好，故運用固定模式進行Meta分析，合并效應量OR=2.78，可信區(qū)間95% CI（1.95，3.95），P<0.00001，如圖2。提示痛瀉要方及其衍生方治療IBS-D的療效優(yōu)于對照組。

2.4偏倚分析

對IBS-D療效結(jié)果分析采用RevMan 5.3.0軟件繪制漏斗圖，結(jié)果見倒置的漏斗圖圖形基本對稱，說明未出現(xiàn)明顯的偏倚，如圖3所示。

3討論

IBS-D是一種全球常見的胃腸道功能紊亂的慢性疾病，常以腹痛、腹瀉以及腹脹或脹氣等常見的臨床癥狀，迄今病因和發(fā)病機制仍未明確，一般認為可能與內(nèi)臟敏感性增加、腸道動力改變、免疫異常腦-腸軸功能障礙、腸上皮屏障受損等多種因素有關[3]。現(xiàn)代醫(yī)學對IBS治療主要根據(jù)患者具體癥狀和不適程度選擇相應的藥物進行治療，包括止瀉藥、導瀉藥、解痙藥、抗菌藥、抗抑郁藥及其他微生態(tài)制劑等，但大多數(shù)存在長期用藥副反應多、停藥后又易復發(fā)、部分頑固性患者療效并不理想等缺點。中醫(yī)學雖無“IBS”或“IBS-D”的稱謂，但究其以“痛”“瀉”為臨床特征，多歸屬于中醫(yī)學“痛瀉”“腹痛”“郁病”等病證范疇。蓋脾喜燥惡濕，脾虛最易生濕，濕邪困阻脾土，脾清胃濁不分，而發(fā)泄瀉，然人為有情之物，肝主情志，情志抑郁，肝氣不疏，木郁傷土，脾運失健，升降失常，清濁不分而發(fā)，肝氣亢逆則腹痛，脾氣虛弱則泄瀉，故肝失疏泄和脾胃虛弱是IBSD主要病機。“痛瀉要方”為主治肝脾不和之“痛瀉”病癥的常用方。方中白術苦甘而溫，健脾燥濕以治土虛，有研究報道[17]，白術對胃腸具有雙向調(diào)節(jié)作用，可用于治療類似消化道功能紊亂諸癥；白芍酸苦微涼，柔肝緩急以止痛，其有效成分白芍總苷，能抑制副交感神經(jīng)興奮性而解痙[18]；陳皮辛苦而溫，理氣燥濕，醒脾和胃，已有研究證實陳皮對胃腸道自主活動有抑制作用，能明顯拮抗組胺或乙酰膽堿引起的腸腸管痙攣性收縮[19]；防風辛甘微溫，疏肝理脾，勝濕止瀉，研究表明防風多糖具有抗炎鎮(zhèn)痛、提高機體免疫活性的作用[20]。四藥配用，斂肝健脾、燥濕行氣、緩痛止瀉，使脾健肝和，痛瀉自止[21]。臨床實踐表明[22]痛瀉要方及其衍生方對緩解IBS-D病情方面均取得滿意療效。

上述研究表明，運用痛瀉要方及其衍生方治療IBS-D優(yōu)勢明顯。但由于本次研究存在所納入文獻良莠不齊，高質(zhì)量文獻較少，并不排除低質(zhì)量小樣本臨床研究的可能、文獻研究評價標準不一致等不足，尚有待經(jīng)過嚴格設計的多中心、高質(zhì)量、大樣本的臨床隨機對照研究來支持和驗證本研究的結(jié)論，以便為臨床運用痛瀉要方及其衍生方治療IBS-D提供更為可靠的依據(jù)。

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