超劑量服用苯扎貝特分散片致腹膜透析患者橫紋肌溶解癥1例

陳馳

關鍵詞：苯扎貝特分散片 橫紋肌溶解癥 尿毒癥 腹膜透析

【中圖分類號】R97 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）10--01

1 病例資料

女性患者，53歲，于2020年6月12日因“維持性腹膜透析1年余，胸悶3天”收入宜昌市第二人民醫院。患者于2019年12月因確診為慢性腎臟病5期，于我院住院，行腹膜透析導管置入術，之后開始CAPD模式，腹膜透析治療（1.5%低鈣腹膜透析液2000ml 3次/日，2.5%腹膜透析液2000ml 1次/晚），平素腹膜透析凈超濾量可（約800-1000ml），入院前3天前無明顯誘因出現胸悶，活動時明顯，癥狀持續約3-5分鐘，休息或自行含服“速效救心丸”，癥狀緩解。既往主要病史：有高血壓病史10年余，目前口服“非洛地平緩釋片10mg 1次/日，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg 1次/日，特拉唑嗪2mg 1次/晚”降壓，血壓控制可。主要的體格檢查：體溫：36.3℃，脈搏：69次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/74mmHg。神清，慢性腎病面容，輕度貧血貌，兩肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，未聞及干、濕啰音，心界左下擴大，心律69次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹部平坦，右下腹可見腹膜透析導管，全腹膨隆，無壓痛，無反跳痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。四肢肌力肌張力正常。入院后檢查：2020-06-13 尿液分析+尿沉渣定量：蛋白 2+;甲狀旁腺素 1387.91（pg/ml）;N末端腦鈉肽前體 4095.00pg/ml;肌紅蛋白 79.90ng/ml，心肌肌鈣蛋白 0.14ng/ml;尿素氮 17.54mmol/L，肌酐 1060μmol/L，電解質：鎂 1.04mmol/L，磷 2.45mmol/L;血脂：甘油三酯 2.64mmol/L，高密度膽固醇 0.70mmol/L;心肌酶：乳酸脫氫酶 289U/L，a-羥丁酸 203U/L;血常規：血紅蛋白 114.8g/L），紅細胞壓積 34.60%。入院后行腹膜透析治療（CAPD模式1.5%，1.5%，1.5%，2.5%），改善冠脈供血（丹參多酚酸鹽），抗血小板聚集，因患者甘油三酯增高，12/6開始予以“苯扎貝特分散片200mg 口服 3次/日”，共服用7片，于15/6開始出現腰背疼痛，四肢逐漸出現乏力，16/6復查心肌酶譜：肌酸激酶 2636U/L，肌酸酶同功酶 111U/L;肌紅蛋白>4316.76ng/ml，為排除急性心肌梗死及主動脈夾層，行冠狀動脈及主動脈CTA檢查，17/6冠狀動脈+主動脈+肺動脈（CTA）：冠狀動脈粥樣硬化：并右冠狀動脈近段及回旋支近段輕度狹窄;前降支近段重度狹窄，主動脈粥樣硬化;肺動脈未見明顯異常。診斷為橫紋肌溶解癥，立即停用“苯扎貝特分散片”，調整腹膜透析模式為（CAPD模式1.5%，1.5%，1.5%，1.5%，2.5%）增加腹膜透析劑量，同時給予堿化尿液（5%碳酸氫鈉注射液125ml 靜滴滴注 1次/日）等治療。患者胸背痛及四肢乏力癥狀逐漸減輕。2020-06-20 復查心肌酶譜：乳酸脫氫酶 2332U/L，a-羥丁酸 2415U/L，肌酸激酶 21000U/L，肌酸酶同功酶 381U/L;肌紅蛋白>4316.78ng/ml，，心肌肌鈣蛋白 0.09ng/ml。2020-06-24 心梗二項：肌紅蛋白1613.60ng/ml，心肌肌鈣蛋白0.03ng/ml;心肌酶：肌酸激酶1864U/L，乳酸脫氫酶1861U/L，谷草轉氨酶954U/L。2021-06-29心肌酶譜：乳酸脫氫酶 812U/L，肌酸激酶 167U/L，肌酸酶同功酶 16U/L;肌紅蛋白223ng/ml，心肌肌鈣蛋白 0.02ng/ml↑。2020-07-01患者胸背痛及乏力等不適完全緩解出院（具體檢查結果見表1）。

橫紋肌溶解癥是指是指由各種因素引起的急性肌肉損傷，使細胞內成分如肌紅蛋白、肌酸激酶等大量釋放入血，從而導致代謝紊亂及臟器損害，表現為肌痛、肌無力或肌肉腫脹的一組臨床綜合征 [1]。診斷標準[2]為：（1）不同程度的肌肉腫脹、肌無力、肌痛;（2）血清 CPK 峰值升高至正常值 5 倍以上，或>1000 U /L;（3）實驗室檢查有高血磷、高血鉀、低血鈣、代謝性酸中毒;（4）高分解代謝。常見原因有包括直接肌肉損傷、不習慣的運動、缺血、極端溫度、電解質異常、內分泌疾病、遺傳疾病、自身免疫性疾病、感染、藥物、毒素和毒液等[3]，而藥物中以降脂類藥物最多見。

本例患者因甘油三酯升高，超劑量使用苯扎貝特第3天后出現橫紋肌溶解癥。苯扎貝特分散片藥代動力學特點為口服后吸收迅速，接近完全。口服后2小時血藥濃度達峰值。本品血漿蛋白結合率為95%。主要經腎排除，50%為原形，其余為代謝產物，少量經大便排出。半衰期為1.5-2小時。在腎病透析病人可長達20小時。按肌酐清除率計算，低于15ml/min時，每3日1次，每次400mg。按說明書，本例患者屬于超劑量用藥導致橫紋肌溶解癥的發生。

通常情況下橫紋肌溶解癥的治療方法有積極治療原發病，祛除誘因，大量補液，堿化尿液，抗氧化應激，改善肌肉代謝、血液濾過等來防治并發癥。其中最常見并發癥有急性腎損傷，嚴重電解質紊亂、酸中毒、骨筋膜室綜合征、彌散性血管內凝血等。由于本例尿毒癥患者已進入腹膜透析階段，對于腎功能、電解紊亂、酸中毒等并發癥均通過腹膜透析來糾正。但對于其所引起的骨筋膜室綜合征及彌散性血管內凝血的防治尤為重要，因此需要通過有效的治療方式減少肌紅蛋白、肌酶及其他肌細胞內物質釋放同時加速其清除。通常來說，對于腎功能正常或輕度受損的患者，以上物質的清除可以通過大量補液的方式進行，而對于尿毒癥患者，尿量甚少，同時為避免心衰發生，不能使用大量補液的治療方式。因此對于尿毒癥維持性腹膜透析患者，其治療帶來了挑戰。研究[4]表明，腹膜透析可用于治療橫紋肌溶解癥引起的急性腎損傷，肌紅蛋白分子量為16700屬于大分子物質，雖然血液濾過及連續性甚至替代治療對中大分子尿毒癥毒素的清除療效確切，但腹膜透析也對中大分子毒素起到一定的清除作用，理論上講腹膜透析可以部分清除肌紅蛋白，（當然如果可以檢測腹膜透析廢液中肌紅蛋白濃度來證實，更具說服力）。因此對于本例患者，明確診斷為橫紋肌溶解癥后在立即停用“苯扎貝特分散片”、堿化尿液，抗氧化應激、改善肌肉代謝等治療基礎之上，通過增加腹膜透析治療劑量，由原來的每日8000ml，增加到10000ml，加強對肌紅蛋白及肌酶的清除。患者肌痛、乏力逐漸緩解，肌紅蛋白、肌酶水平2周內逐漸降至正常，療效理想。避免了進一步行血液濾過或連續性腎臟替代治療增加患者身體及經濟負擔。

近年來苯扎貝特引起橫紋肌溶解癥報道較多，但在尿毒癥維持腹膜透析人群中報道甚少，其中曹琳、章雯[5，6]等報道2例。因此在尿毒癥維持腹膜透析患者中更應規范使用降脂藥物，嚴格遵循藥物藥代動力學特點，盡量避免橫紋肌溶解癥的發生。

3 參考文獻

[1]Zimmerman JL， Shen MC. Rhabdomyolysis. Chest. 2013 Sep;144（3）：1058-1065.

[2]吳思，謝海波，李慶，王為民，張曉宇，譚培藝.苯扎貝特致急性肝功能損害并肌炎1例[J].中國醫院藥學雜志，2019，39（24）：2569-2570.

[3]Rawson E S ， ?Clarkson P M ， ?Tarnopolsky M A . Perspectives on Exertional Rhabdomyolysis[J]. Sports Medicine， 2017， 47（330）.

[4]滕彥波，魯新，趙毓敏.血液透析與腹膜透析治療橫紋肌溶解綜合征致急性腎衰竭療效觀察[J].中國臨床研究，2012，25（08）：764-765.

[5]曹琳，韓慶烽.腹膜透析患者并發橫紋肌溶解癥1例[J].中國血液凈化，2020，19（04）：287-288.

[6]章雯，吳永貴，趙珉，齊向明，汪燕.非諾貝特致維持性腹膜透析患者并發橫紋肌溶解綜合征1例[J].安徽醫學，2012，33（02）：172.