基層醫院神經內鏡下高血壓腦出血手術配合體會

葉美連 覃軍 韋雪臘

關鍵詞：神經內鏡;高血壓腦出血;手術配合

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）10--01

高血壓腦出血是神經外科常見的因血壓劇升導致患者血管破裂引起的腦血管疾病類型，其具有極高的致殘率及致死率[1]。神經內鏡血腫清除術具有對腦組織損傷小、術野暴露充分、有利于深部血腫充分清除的優勢[2]。現將神經內鏡下高血壓腦出血手術配合體會報道如下：

1 對象與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年3月至2020年3月于廣西來賓市人民醫院神經外科行神經內鏡下高血壓腦出血66例患者資料納入研究。男41例，女25例;年齡為40～77歲，平均（53±11）歲。血腫部位;基底節區48例（其中破入腦室15例），額葉5例，顳葉2例，頂葉2例，枕葉2例，小腦7例。按術前GCS評分5～8分48例，9～12分15例，13～15分3例。

1.3方法

1.3.1手術方法

手術在插管全身麻醉下進行，按術前立體定向入路定位決定手術體位，如慕上血腫多采取仰臥位或偏向血腫對側臥位，后顱窩血腫多采取俯臥位或側俯臥位。依據立體定向定位行頭皮直切口，長約3cm～5cm，形2cm×2cm的骨窗，十字切開硬腦膜并電凝，根據術前立體定向及頭顱CT定位，置入自制透明導管鞘建立手術通道，選擇0°神經內鏡（Storz 德國）置入自制透明導管鞘觀察血腫情況。如術者需雙手操作則使用機械臂（Storz 德國）固定神經內鏡，吸引器由遠及近逐步清除血腫，對于血腫腔內術野盲區可更換30°或70°神經內鏡，血腫腔壁貼敷止血紗止血。根據患者術中情況決定是否留置引流管，修補硬腦膜，回納骨瓣，依次縫合頭皮切口。⑵如術中需要轉為開顱手術則選擇在顯微鏡（Leica M530 OHX 德國）下操作。⑶根據臨床有無新發神經功能障礙決定是否行急診頭顱CT檢查，或常規于術后6h～8h復查頭顱CT，判斷血腫清除程度、有無再次出血或出現腦梗塞情況。

1.3.2護理配合

1.3.2.1入室前準備：手術室值班護士接到急診手術信息后，立即與手術科室確認手術方式及有可能改變的手術方式，確認術前各檢查、檢驗項目已完善，已簽署輸血同意書、手術同意書;手術器械準備：顱骨電鉆、神經外科顯微器械等，內鏡系統，加長的雙極電凝鑷，術中止血用品，檢查上述儀器設備功能狀態，確保其術中正常運轉;藥物準備 ⑴備0.9%氯化鈉注射液2000mL～3000mL術中沖洗使用，提前將沖洗液放入溫柜中并保持溫度在36℃～37℃之間。⑵備20%甘露醇注射液250mL～500mL術前或術中脫水降顱內壓使用;

1.3.2.2 巡回護士配合

1.3.2.2.1 ?患者基本情況評估 患者進入手術室后立即評估生命體征，觀察患者意識、瞳孔、四肢運動及是否大小便失禁，對于大小便失禁的患者需及時清理糞便、留置導尿、保持會陰部清潔，并做好皮膚護理預防壓瘡。

1.3.2.2.2 手術體位配合 ⑴協助手術醫生拆除立體定向架并標記手術切口，全身麻醉成功后依據手術入路擺放體位（幕上血腫多采用仰臥位，幕下血腫多采用側俯臥位或俯臥位），使用無菌頭架固定頭部。⑵擺放體位時用泡沫敷料保護骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突處，防止壓瘡。⑶協助麻醉醫師將麻醉機、監護儀、輸液架等儀器設備放置于術區對側、患者腳側，將呼吸機氣道延長管、輸液管妥善放置固定，既能保證其功能正常使用又能方便術中檢查。⑷鋪手術單時分別在患者頭、腳側放置一個輸液架，協助器械護士將無菌鋪巾固定在輸液架上，使麻醉區域與手術區域隔開，將內鏡系統的纖維冷光源、顯示器放置于主刀醫生的對側、無菌隔離單以外。連接神經內鏡系統的冷光源、顯示器，并開機進行調試，確保功能良好。⑸硬腦膜打開后，巡回護士配合器械護士連接內鏡系統，打開顯示器、攝像系統、冷光源的電源開關，調節焦距。術中注意觀察儀器使用狀況，顯示器出現圖像不清、色彩失真等問題時協助術者進行校對、調節儀器設備，確保手術順利進行。⑹術中及時提供36℃～37℃的0.9%氯化鈉注射液沖洗液，嚴密觀察患者的生命體征，保持各類管路（如尿管、輸液管及麻醉管道）通暢。⑺對于術中需要留置引流管的手術，應與手術醫生確認引流管的種類、型號及放置部位，手術結束后，在相應的引流管上粘貼文字標識，搬運患者時應注意專人托好頭部防止引流管滑脫、扭曲，與病房護士做好交接工作。

1.3.2.3 器械護士配合

⑴器械護士提前15min刷手上臺，使用2輛無菌器械車分別放置神經內鏡器械及常規開顱器械，所有器械按照使用先后順序和使用頻率分區放置，尤其注意保護內鏡鏡頭及光纖，準備各種型號腦棉片，止血材料按要求裁剪。⑵術中使用顱鉆鉆孔、銑刀銑骨瓣時，使用生理鹽水沖洗鉆頭、銑刀降溫，避免摩擦產生的高熱對顱骨、硬腦膜造成損傷，剪開硬腦膜前用生理鹽水沖洗術區骨粉，骨瓣用生理鹽水紗布包裹妥善存放于器械臺。⑶待術者切開腦膜后，首先安裝0°神經內鏡鏡頭，內鏡在進入導管鞘前應用70℃～80℃生理鹽水對鏡頭進行沖洗加溫，根據顯示屏畫面觀察手術進度，主動傳遞器械，使器械的傳遞更加及時準確術中根據術者要求隨時更換30°或70°神經內鏡鏡頭，更換鏡頭時注意無菌操作。（4）術中使用碘伏紗布清潔內鏡鏡頭，保持鏡下術野顯示清晰。

1.4 臨床療效評價標準：根據血腫清除效果、腦出血癥狀改善情況、生命體征是否正常等進行評價，分為顯效、有效、無效。 ⑴顯效：血腫徹底清除，腦出血癥狀消失或明顯改善，生命體征在正常范圍; ⑵有效：血腫有少許殘留但可自性吸收，腦出血癥狀明顯改善，生命體征保持在臨界范圍;⑶無效：殘留大量血腫或再出血需要再次手術，腦出血癥狀 沒有明顯改善，生命體征不正常（ 包括死亡） 。

2 結果

本組病人術后顯效48例，有效14例，無效4例。其中術中因血腫腔止血困難改顯微鏡下血腫清除術8例，顯效6例，有效2例。無效4例病人均為術后再次出血，其中2例為小腦出血，行急診行顯微鏡下血腫清除術+去骨瓣減壓術，術后2例小腦出血病人因較長時間留置引流管繼發顱內感染死亡。

3 討論

神經內鏡手術治療HICH較傳統開顱血腫清除術的手術視野清晰，對腦組織創傷小，使血腫清除更徹底，是HICH外科治療的理想方式。神經內鏡手術在大型三甲醫院神經外科開展較普遍，基層醫院仍多以開展神經內鏡血腫清除術為主，且對無獨立神經外科專科手術護士團隊的單位提出了新的挑戰[3]。

基層醫院手術室多無專門的神經外科?？谱o士團隊，僅個別護士有神經外科專科手術進修經歷，且多以進修常見的開顱手術為主，系統的進修學習神經內鏡手術較少，而神經內鏡下高血壓腦出血手術多以急診手術為主，需要初級職稱護士以上人員均能獨立配合該項技術[4]。基層醫院開展神經內鏡下高血壓腦出血手術治療取得良好效果，通過對手術室神經內鏡護理團隊的建設，總結實際手術配合護理經驗，不斷優化工作流程，加強對各個護理環節的把控，為神經內鏡手術提供高效優質的護理配合，是手術順利進行的重要保證[5]。

綜上所述，基層醫院神經內鏡下高血壓腦出血手術配合中，可保證手術順利進行，提高整體手術治療效果。

參考文獻：

[1]鄧如明，張鵬.經側裂-島葉入路神經內鏡血腫清除術治療高血壓性基底核腦出血療效分析[J].安徽醫學，2021，42（07）：770-773.

[2]崔博.神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血效果對比[J].黑龍江醫藥科學，2021，44（04）：48-49.

[3]趙朝輝，陽建國，鐘興明，等.神經內鏡微創與小骨窗開顱顯微手術治療高血壓腦出血及其不同部位血腫的療效[J].臨床神經外科雜志，2021，18（05）：572-576.

[4]靳玉紅，金保哲，常廷民.神經內鏡下經單鼻蝶垂體瘤切除手術的護理配合[J].中國實用神經疾病雜志，2019，22（03）：316-322.

[5]韓慧敏.神經內鏡輔助下經鼻蝶入路垂體瘤切除術的護理配合[J].當代護士（上旬刊），2020，27（06）：113-114.