基于多頻生物電阻抗法評估健脾瀉濁方干預腹膜透析患者容量負荷的臨床研究

王華 竺奇凡 翁寧 郭艷香 曾佳麗 倪軍 童孟立

[摘要] 目的 應用多頻生物電阻抗法（MBIA）評估健脾瀉濁方改善脾虛濕困型腹膜透析（PD）患者容量負荷的療效，探討多頻生物電阻抗法（MBIA）對PD患者容量超負荷的預警評估作用。 方法 選取2018年7月至2020年10月在杭州市中醫院行標準CAPD治療滿3個月以上脾虛濕困型患者58例，隨機分成兩組，其中對照組30例，予西醫基礎治療，治療組28例，予基礎西醫治療+健脾瀉濁方中藥顆粒劑，給藥觀察12周，使用MBIA技術測量患者容量超負荷相關指標浮腫指數（ECW/TBW）值，并檢測生化指標，影像學參數等，比較兩組治療后療效，評估MBIA技術預警作用。 結果 治療組治療后浮腫指數（ECW/TBW）較治療前下降，對照組較前升高，差異均有統計學意義（P<0.05），治療組治療后左心室舒張末期內徑（LVIDd）均值下降，對照組較前升高，差異均無統計學意義（P>0.05），心臟射血分數（EF）、血磷、谷丙轉氨酶、血清白蛋白治療組與對照組治療前后比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組治療后較治療前浮腫指數（ECW/TBW）差值比較，差異有統計學意義（P<0.05），LVIDd、EF、血磷、谷丙轉氨酶、白蛋白差值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 健脾瀉濁方能降低脾虛濕困型PD患者浮腫指數，改善容量負荷，生物電阻抗法能早期發現PD患者容量變化。

[關鍵詞] 生物電阻抗;健脾瀉濁方;脾虛濕困;容量負荷;腹膜透析

[中圖分類號] R495.5;R255.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0151-05

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of Jianpi Xiezhuo Recipe in improving volume load in peritoneal dialysis （PD） patients with splenasthenic hygrosis by multi-frequency bioimpedance assay （MBIA）， and to explore the early warning and evaluation effect of multi-frequency bioimpedance assay （MBIA） on volume overload in PD patients. Methods From July 2018 to October 2020， a total of 58 patients with splenasthenic hygrosis who had been treated with standard CAPD for more than 3 months in Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine were randomly divided into two groups. The control group（n=30） was treated with basic western medicine. The treatment group（n=28） was treated with basic western medicine+ Chinese medicine granules of Jianpi Xiezhuo Recipe. The patients were observed for 12 weeks. Edema index （ECW/TBW） values， an indicator of volume overload， were measured using the MBIA technique. Biochemical indicators and imaging parameters were also measured. The efficacy after treatment was compared between the two groups. And the early warning effect of MBIA technique was evaluated. Results The edema index （ECW/TBW） in the treatment group after treatment was decreased compared with that before treatment，while the edema index in the control group after treatment was increased compared with that before treatment，and the differences had statistical significance（P<0.05）. After treatment，the mean end-diastolic diameter （LVIDd） in the treatment group decreased，while that in control group was increased， and the differences had no statistical significance（P>0.05）.There was no significant difference in cardiac fraction （EF）， serum phosphorus， alanine aminotransferase and serum albumin before and after treatment in the control group（P>0.05）.After treatment， the difference in edema index （ECW/TBW） between the two groups had statistical significance（P<0.05）， but there was no significant difference in LVIDd， EF，serum phosphorus，alanine aminotransferase and albumin（P>0.05）. Conclusion Jianpi Xiezhuo Recipe can reduce the edema index and improve the volume load in PD patients with splenasthenic hygrosis， and bioelectrical impedance method can early detect the volume changes in PD patients.

[Key words] Bioelectrical impedance; Jianpi Xiezhuo Recipe; Splenasthenic hygrosis; Volume load; Peritoneal dialysis

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）技術是我國終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）患者腎臟替代治療的主要技術方法之一，隨著PD的逐步開展和推廣，使ESRD患者的生存時間得以延長，PD患者人數持續增長，截至2018年12月，我國登記的腹膜透析總人數已達8.6萬例，較1999年增長近20倍[1]。然而PD患者的長期生存率仍不容樂觀，其中容量超負荷是影響其生存率的重要原因，長期的容量超負荷狀態增加PD患者心血管事件及營養不良等風險，使得PD患者治療退出率增高，死亡率增加[2]。由于PD本身的特點，容量負荷的評估較困難，近年來多頻生物電阻抗技術（multifrequency bioelectrical impedance analysis，MBIA）在評估透析患者容量方面作用受到關注，尤其對血透患者的研究開展較為廣泛，但PD患者相關研究報道少見[3-5]。MBIA技術能夠測定不同頻率的電流通過人體各組織所產生的電阻抗數值，從而量化檢測多項人體成分指標，具有無創、快速、客觀等特點，是較理想的PD容量負荷的評估技術[6]。目前改善PD患者容量控制的治療有調整腹透方案，控制飲食等，均屬基礎干預，缺乏有效治療藥物。健脾瀉濁方是筆者科室用于平衡PD患者容量負荷及營養狀況的經驗方，總結了諸多醫家臨床用藥經驗而成，在提高PD效能和機體免疫力，改善生存質量方面取得較好療效，但尚缺前瞻性臨床研究，故需進行科學嚴謹的臨床隨機試驗明確其療效。本研究旨在應用MBIA技術，結合相關檢驗檢查指標，評估健脾瀉濁方干預脾虛濕困型腹膜透析患者容量負荷的療效，為中醫藥協助治療PD患者并發癥提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年10月于杭州市中醫院腹膜透析中心行規律腹膜透析治療的脾虛濕困型患者為研究對象，納入標準：（1）年齡18～75歲。（2）行標準CAPD治療滿3個月以上。（3）浮腫指數（ECW/TBW）高于所對應透析人群的參考高限[7]（①無糖尿病和低蛋白血癥：0.385;②合并糖尿病或低蛋白血癥：0.400;③合并糖尿病及低蛋白血癥：0.405）和或OH值>1.1L。（4）受試者簽署知情同意書。排除標準：（1）現患急性感染者，及近半個月內出現腹膜炎者;（2）長期服用糖皮質激素或其他免疫抑制劑者;（3）同時進行血液透析、血漿置換、血液濾過治療;或在3個月內行以上治療;（4）在過去1個月發生惡性高血壓，肝功能損害、急性心腦血管疾病或合并心肺肝腦和造血系統嚴重疾病及精神病患者;（5）惡性腫瘤、妊娠或哺乳期婦女患者;（6）有心力衰竭、水腫及胸腔積液、結核及消化性潰瘍史;（7）原發病為系統性紅斑狼瘡、血管炎、類風關等結締組織病;肝硬化;克隆氏病等慢性炎癥疾病;（8）近期計劃行腎移植術者。本研究經杭州市中醫院醫學倫理委員會批準（2017KY037）。所有入選患者均使用Baxter公司生產葡萄糖透析液進行透析。本研究入組符合納入標準的PD患者58例。利用隨機數表法，將其隨機分成對照組30例，實際完成觀察27例，脫落3例，治療組28例，實際完成觀察24例，脫落4例。兩組患者的年齡、性別比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療前兩組浮腫指數（extracellular water/total body water，ECW/TBW）、左心室舒張末期內徑（left ventricular internal dimension diastole，LVIDd）、心臟射血分數（ejection fraction，EF）、血磷、谷丙轉氨酶、血清白蛋白等基線數據比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法? 對照組予以基礎治療，治療組予以基礎治療+中藥治療。療程共12周。

1.2.2 基礎治療? 以腹膜透析為基礎，對存在貧血、高血壓等合并癥的患者按照 K/DOQI指南推薦的方法及劑量用藥。主要包括控制飲食，補充復方氨基酸膠囊（深圳萬和制藥有限公司，規格：0.35 g/粒，國藥準字H20000478）、開同（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，規格：0.63 g/粒，國藥準字H20041442）等營養支持、控制血壓、糾正貧血等合并癥的處理。

1.2.3 中藥治療? 健脾瀉濁方顆粒劑（黨參10 g、茯苓15 g、炒白術10 g、陳皮5 g、姜半夏6 g、神曲10 g、川芎15 g、雞內金6 g），每日一劑，開水沖泡100 ml，早晚分服。

1.3 觀察指標

兩組患者治療后進行自身對比及兩組間對比，觀察下列指標參數：①治療前后兩組患者容量負荷的新型量化指標：應用Inbody 720多頻生物電阻抗分析儀（MBIA）于治療前及12周末測定浮腫指數;②傳統超聲法評估治療前后容量負荷變化：應用Philips IE33彩超于治療前及12周末測定左心室舒張末期內徑、心臟射血分數;③檢測用藥安全性指標：應用BECKMAN COULTER AU5800全自動生化分析儀于治療前、4周末及12周末檢測血磷（phosphorus，PHOS），磷鉬酸法）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT），酶法）、白蛋白（Alb，溴甲酚綠法），評估治療藥物的安全性。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0統計學軟件進行分析。計數資料的比較采用χ2檢驗。正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，治療組及對照組患者治療前后的比較采用配對樣本t檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布計量資料用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后容量負荷及安全性指標比較

治療組患者治療12周后浮腫指數（ECW/TBW）較治療前下降，差異有統計學意義（P<0.05），對照組治療后浮腫指數（ECW/TBW）較治療前升高，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組患者治療12周后LVIDd均值較治療前下降，EF較治療前升高，差異無統計學意義（P>0.05），對照組治療后LVIDd、EF均較治療前升高，差異無統計學意義（P>0.05），治療組和對照組患者治療12周后血磷、谷丙轉氨酶、白蛋白均較治療前下降，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后容量負荷及安全性指標的差值比較

治療后，治療組ECW/TBW較治療前下降，對照組ECW/TBW較治療前升高，兩組ECW/TBW差值比較，差異有統計學意義（P<0.05），兩組LVIDd、EF、血磷、谷丙轉氨酶、白蛋白差值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

PD患者容量超負荷狀態并不少見，有文獻表明，處于容量超負荷狀態的PD患者在維持性PD的患者中約占3成[8]。Von等[9]對639例PD患者應用MBIA技術對其容量狀態進行評估分析，結果提示有半數左右PD患者存在容量超負荷狀態，而其中嚴重容量超負荷的PD患者比例可達25.2%。長期的容量超負荷可以引起一系列的左心室結構改變，如舒張未期的左心室直徑增大、左心室順應性降低、左心室射血分數下降、室間隔增厚及主動脈增寬等情況，最后導致左心衰竭，是導致PD患者死亡的獨立危險因素[10]。

目前臨床上評估透析患者容量狀態的方法有多種，主要有臨床評估法、血漿標志物法、放射學及超聲評估法、同位素法等，但這些傳統方法往往存在敏感性及特異性不夠理想，過程較復雜等缺點，使得準確、及時發現PD患者容量超負荷狀態較為困難。近年來，多頻生物電阻抗法多次出現在觀察PD患者容量超負荷的研究中，能快速簡便易行有效地評估PD患者容量狀態，不同研究顯示，與既往“金標準”同位素測定相比較，MBIA技術在透析患者容量評估方面與具有高度相關性[11-12]。雖然有報道表明不同儀器之間所測得TBW、ECW絕對數值上存在差異，但是ECW/TBW比值，即浮腫指數，具有良好的一致性，可以作為評價患者容量負荷水平的參考標準[13]。甚至有研究認為，ECW/TBW比值可作為評價容量負荷的金指標[14]。

PD患者容量超負荷產生原因目前認為與以下因素有關：①水鹽攝入過多;②鈉離子清除能力弱;③殘腎功能的下降;④超濾衰竭;⑤營養不良[15]。目前改善PD患者容量超負荷的治療常常從水鈉攝入的限制、體內多余水鈉的清除、保護殘腎功能及腹膜功能、改善營養狀況等方面入手，缺乏有效治療藥物。中醫治療方面現代醫家對于中醫藥治療腹透并發癥的研究日益增多。多項研究表明中醫藥在保護腹透患者殘腎功能，防治患者腹膜纖維化及改善營養不良等方面均有作用。羅健華等[16]對62例PD患者進行了研究，其中中藥組34例患者應用補腎活血方6個月，與對照組對比發現中藥組尿量及殘腎功能的下降水平均低于對照組。孟立鋒等[17]應用健脾化痰祛瘀方進行防治PD患者腹膜纖維化研究，結果發現中藥治療組腹透液中TGF-β1、α-SMA及VEGF較對照組明顯下降，而E-cadherin蛋白的表達則較對照組升高。黃雪霞等[18]應用參苓白術散配合腹透治療，發現患者腹脹、乏力、浮腫等癥狀皆有所改善，血清白蛋白、血紅蛋白等指標水平有所提升。

PD患者從發現腎損害至進展到ESRD進入透析，其病程漫長，病情常遷延難愈。病機總屬本虛標實，脾腎虧虛為本，病情發展與脾、腎兩臟密切相關，脾主運化，主升清，腎主水，主藏精，隨著病程進展，脾、腎兩臟功能失調，導致水液內停，精微物質流失，濁毒內留，日久影響氣血津液運行，可致濕、濁、瘀邪互結，氣血不足。由上可見，“脾虛”與“濕濁”在PD患者發生容量超負荷的過程中起到了重要作用，兩者相互影響，互為促進，也是治療PD患者容量超負荷的關鍵所在。健脾瀉濁方是我科臨床經驗方，組方為：炙黃芪、黨參、茯苓、炒白術、陳皮、姜半夏、神曲、川芎、雞內金，是以六君子湯加減而成，六君子以益氣健脾化濕濁，恐長期服用引起水鈉潴留，予去炙甘草;炙黃芪益氣建中、利水消腫;川芎乃血中氣藥，可活血行氣以助氣機運化;神曲、雞內金以助二陳化痰濁。本研究結果顯示治療組患者治療12周后浮腫指數（ECW/TBW）較治療前下降，而對照組治療后浮腫指數（ECW/TBW）較治療前升高，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）;與研究預期結果相符合，提示健脾瀉濁方對脾虛濕困型PD患者的容量超負荷狀態具有改善作用。在現代研究中，黃芪注射液可升高大鼠腹膜組織水孔蛋白1（AQP-1）的表達，改善透析液跨細胞水轉運功能，改善腹膜對水的清除，增加透析超濾量[19]。盛梅笑等[20]的研究表明在腹透液中加入黃芪注射液可以保護高腹膜轉運CAPD患者超濾功能，對PD的超濾量具有提高作用。茯苓淡滲利濕，健脾寧心，主體成分茯苓素具有利尿消腫的功效[21]。同時，本研究發現治療組雖LVIDd均值較治療前下降，EF較治療前升高，對照組治療后LVIDd、EF均較治療前升高，兩組差值比較，差異無統計學意義（P>0.05），未能有效反映治療前后PD患者容量變化情況，提示與傳統方法相比，生物電阻抗法能更早期發現PD患者容量變化，可期成為監測PD患者容量負荷的臨床預警技術，為PD患者容量超負荷的早發現早防治提供可能。此外，本研究結果還顯示健脾泄濁方對患者血磷水平，肝功能等無明顯影響，安全性較好。

綜上所述，健脾泄濁方能在較短期內改善脾虛濕困型PD患者容量負荷狀態，安全可靠，同時有積極作用，生物電阻抗技術簡便易行，能較早期定性定量地發現PD患者容量變化，日后可期望進一步推廣，降低醫療干預成本。對于健脾泄濁方能否長期持續改善PD患者容量負荷，進一步降低心血管事件發生率，提高PD患者的長期生存率，尚有待于開展更長時間，更大樣本量的臨床前瞻性研究進行觀察。

[參考文獻]

[1]? ?倪兆慧，金海姣.中國腹膜透析發展70年[J].中國血液凈化，2019，18（10）：661-663.

[2]? ?Fan S，Davenport A.The importance of overhydration in determining peritoneal dialysis technique failure and patient survival in anuric patients[J].Int J Artif Organs，2015， 38（11）：575-579.

[3]? ?Hur E，Usta M，Toz H，et al Effect of fluid management guided by bioimpedance spectroscopy on cardiovascular parameters in hemodialysis patients：A randomized controlled trial[J].Am J Kidney Dis，2013，61（6）：957-965.

[4]? ?Onofriescu M，Siriopol D，Voroneanu L，et a1.Overhydration， cardiac function and survival in hemodialysis patients[J].PLos One，2015，10（8）：e0135 691.

[5]? ?Mathew S，Abraham G，Vijayan M，et a1.Body composition monitoring and nutrition in maintenance hemodialysis and CAPD patients：A multicenter longitudinal study[J].Ren Fail，2015，37（1）：66-72.

[6]? ?Enomoto M，Adachi H，Fukami A，et a1.A useful tool as a medical checkup in a general population-bioelectrical impedance analysis[J].Front Cardiovasc Med，2017，2（4）：1-8.

[7]? ?佐佐木信博，上野幸司，白石武，等.The optimal ratio of extracellular water to total body water（ECW/TBW）determined by bioelectrical impedance analysis（BIA）for setting dry weight in hemodialysis patients[J].透析雜志，2008，41（10）：723-730.

[8]? ?袁偉杰，劉軍.腹膜透析患者水平衡狀態的評價及對策[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（2） ：141-142.

[9]? ?van Biesen W，Williams JD，Covic AC，et a1.Fluid status in peritoneal dialysis patients：The european body composition monitoring（EuroBCM）study cohort[J].PLoS One，2011，6（2）：e17 148.

[10]? Paniagua R，Ventura MD，Avila-Díaz M，et al.NT-proBNP，fluid volume overload and dialysis modality are independent predictors of mortality in ESRD patients[J]. Nephrol Dial Transplant，2010，25（2）：551-557.

[11]? Higgins KJ，Reid PM，Going SB，et a1.Validation of bioi mpedance spectroscopy to assess acute changes in hydration status[J]Med Sci Sport Exerc，2007，39（6）：984-990.

[12]? 萇飛霸，尹軍，顏樂先，等.基于生物電阻抗法的人體成分測量系統的研究與評價[J].中國醫學物理學雜志，2014， 31（2）：4833-4838.

[13] Davies SJ，Davenport A. The role of bioimpedance and bio-markers in helping to aid clinical decision-making of volume assessments in dialysis patients[J].Kidney Int，2014，86（3）：489-496.

[14]? Kwan BC，Szeto CC，Chow KM，et a1.Bioimpedance spectroscopy for the detection of fluid overload in Chinese peritoneal dialysis patients[J].Perit Dial Int，2014，34（4）：409-416.

[15]? Han SH，Han DS. Nutrition in patients on peritoneal dialysis[J].Nat Rev Nephrol， 2012，8（3）：163-175.

[16]? 羅健華，鄧躍毅，張先聞，等.補腎活血方保護腹膜透析患者殘余腎功能[A].中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會.中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會2011年學術年會暨2011年國際中西醫結合腎臟病學術會議論文匯編[C].中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會，2011.

[17]? 孟立鋒，謝永祥，陶志虎，等.健脾化痰祛瘀方防治腹透患者腹膜纖維化60例臨床研究[J].中醫臨床研究，2015， 7（30）：70-73.

[18]? 黃雪霞，楊李選，於麗麗. 腹膜透析配合參苓白術散治療慢性腎功能衰竭23例療效觀察[J].成都中醫藥大學學報，2011，34（1）：16-18.

[19]? 刁金囡，盛梅笑，何偉明，等.黃芪注射液對腹膜透析大鼠腹膜間皮細胞水孔蛋白1表達的影響[J].廣州中醫藥大學學報，2010，27（1）：45-48，102.

[20]? 盛梅笑，孫偉，江燕，等.含黃芪腹透液對高腹膜轉運CAPD患者超濾功能的影響[J].中國中西醫結合腎病雜志，2007，8（4）：205-208.

[21]? 張敏，高曉紅，孫曉萌，等.茯苓的藥理作用及研究進展[J].北華大學學報（自然科學版），2008，9（1）：63-68.

（收稿日期：2021-10-19）