冷、熱圈套器切除術治療5~9mm結直腸息肉的對照研究

田孝鋒 蔡灃 鄭建軍

[摘要]目的比較冷、熱圈套器切除術治療5～9mm結直腸息肉的療效和安全性。方法選取2018年6月至2021年1月第九〇〇醫院莆田醫療區收治的200例結直腸息肉（大小5～9mm）患者，采用隨機數字表法分為冷切組和熱切組，每組各100例。冷切組共188枚息肉，熱切組共175枚息肉。比較兩種切除方式在完整切除率、并發癥（術中出血率、遲發性出血率、術后腹痛、穿孔）、手術時間、鈦夾使用量等方面的差異。結果兩組在完整切除率、遲發性出血率及鈦夾使用量的差異無統計學意義（P>0.05）;冷切組術中出血率顯著高于熱切組，手術時間、術后腹痛少于熱切組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組均無穿孔發生。結論冷、熱圈套器切除術治療5～9mm的結直腸息肉療效確切，整體并發癥低。冷切除術術中出血率較高，但在手術時間、術后腹痛等方面更有優勢，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]冷圈套器切除術;熱圈套器切除術;結腸息肉;并發癥

[中圖分類號]R656

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）11-0183-04

結直腸息肉與結腸癌發生關系密切，瑞典的一項前瞻性隊列研究發現，任何息肉患者腸癌發病風險都高于普通人群，特別是合并有鋸齒狀息肉、腺瘤性息肉的患者，其死亡風險亦明顯升高[1]。但息肉癌變一般需要較長時間，研究發現癌變時間一般需要5～10年，在此期間如果能及時行內鏡下切除，可顯著減少結直腸癌的發生率，降低死亡風險[2]。結直腸息肉治療方法有很多，5mm以下的結腸小息肉通常采用活檢鉗鉗除、高頻電灼除或亞離子APC灼除，6～9mm息肉既往多采用高頻電凝電切術，但高頻電在操作過程中形成的熱損傷易并發出血、穿孔等情況[3]，帶來嚴重的后果。近幾年冷圈套器切除術因其完整切除率高、并發癥少等優點，逐漸受到內鏡醫師的認可。本研究重點比較第九〇〇醫院莆田醫療區（我院）結腸息肉冷切除和熱切除的療效及并發癥，旨在進一步探討合適的手術方式。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年6月至2021年1月我院收治的200例結直腸息肉（大小5～9mm）患者，采用隨機數字表法分為冷切組和熱切組，每組各100例。納入標準：1息肉直徑為5～9mm;2息肉個數1～3枚;3患者知情同意本研究。排除標準：1術前1周服用抗凝藥者;2合并息肉癌變、炎癥性腸病者;3存在手術禁忌證者。本研究經本院醫學倫理委員會批準。兩組患者的性別、年齡、息肉個數、大小一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

所有患者術前24h低渣半流質飲食，充分腸道準備后行丙泊酚靜脈麻醉，手術由2名經驗豐富的內鏡醫師（每人年內鏡檢查量1000例以上，治療量100例以上）完成。尋腔進鏡（Olympus，CF-Q260）至回盲部，退鏡觀察，找到息肉后在基底邊緣注射亞甲藍（濟川藥業，國藥準字H32024827），抬舉滿意后圈套器（南京微創，MTN-PFS-A-28/23）套扎息肉根部及周邊2mm組織，輕輕下壓圈套器，冷切組直接收緊至完全勒除息肉，熱切組收緊同時行高頻電（Olympus，PSD-30）電凝電切息肉;未能一次完整切除的，予同法再次切除。根據創面大小、深度、滲血情況，酌情使用鈦夾（南京微創，ROCC-D-26-195）夾閉創面。術后務必吸盡腸道殘留氣體，以免干擾腹痛、腹脹等并發癥的觀察。術后嚴格臥床，待無腹痛、便血時，逐漸恢復飲食。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩種切除方式在完整切除率、并發癥（術中出血率、遲發性出血率、術后腹痛、穿孔）、手術時間、鈦夾使用量等方面的差異。完整切除定義為病理顯示息肉基底和切緣均陰性。手術時間定義為黏膜下注射開始至鈦夾夾閉創面完成時間（未使用鈦夾的，計至息肉切除完成時間）。術中出血定義為切除息肉1min后仍有滲血，術后遲發性出血定義為術后24h至30d發生的出血[4]。術后腹痛定義為麻醉蘇醒后至48h內視覺模擬評分5分及以上的疼痛[5]。

1.4統計學方法

采用SPSS23.0統計學軟件處理數據，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組切除率和并發癥比較

冷切組息肉完整切除率為97.3%，熱切組為98.3%，差異無統計學意義（P>0.05）。冷切組術中出血22枚（11.7%），高于熱切組的6枚（3.4%），差異有統計學意義（P<0.05）。冷切組無遲發性出血，熱切組遲發性出血3枚（1.7%），差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均無穿孔發生。見表2。

2.2兩組術后腹痛率比較

冷切組術后腹痛2例（2.0%），顯著少于熱切組的9例（9.0%），差異有統計學意義（χ2=4.714，P<0.05）。

2.3兩組手術時間及鈦夾使用量比較

冷切組手術時間為（4.72±1.50）min，明顯短于熱切組的（6.21±1.62）min，差異有統計學意義（P<0.05）。冷切組鈦夾使用量為（0.71±0.31）個，熱切組為（0.69±0.25）個，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3討論

冷圈套器切除術是使用純物理切割方式，將息肉及周圍1～2mm的邊緣組織一起套除，而熱圈套器切除術是利用高頻電的熱效應灼除病灶。受益于內鏡黏膜切除術的快速發展，目前已有改良的手術方式出現，即先行黏膜下注射染色劑形成緩沖墊，凸顯病灶后再行圈套器冷或熱切除，此法更利于病灶的有效切除和減少出血率[6]。但也有研究發現黏膜下注射冷切除對小結直腸息肉術后出血的影響并不明顯[7]，本研究中為了便于切除采用的是先黏膜下注射后再行圈套器冷或熱切除。本研究中冷切組和熱切組完整切除率分別為97.3%、98.3%，差異無統計學意義（P>0.05）。西班牙一項多中心隨機對照試驗發現在冷、熱圈套器切除5～9mm結直腸息肉的完全切除率分別為91.4%、93.1%[8]，日本12個內鏡中心、前瞻性、隨機對照試驗發現在4～9mm的結直腸息肉中冷切除、熱切除完全切除率可達98.2%、97.4%[9]，可見在切除小結直腸息肉兩種方法均可取得良好的完整切除率。Arimoto等[10]的一項回顧性研究表明在切除帶蒂息肉（<10mm）中亦可取得良好療效。因此，2017年歐洲胃腸鏡學會（ESGE）指南及2020年中國相關指南中均推薦1～9mm結直腸息肉采用內鏡下冷切除[2，11]。

術中或術后出血是結腸息肉切除術最主要的并發癥。冷切組術中出血22枚，顯著高于熱切組的6枚，考慮與冷切除缺乏電凝止血有關。二者在遲發性出血方面則相反，熱切除通常高于冷切除，可能與高頻電容易燒傷創面及周圍黏膜血管有關。Iwashita等[12]回顧性研究731例患者共1713枚結直腸小息肉，發現冷切除的遲發性出血率（0/476）顯著低于熱切除（3/240）和內鏡下黏膜切除（7/997）;但Aizawa等[13]的多中心隨機試驗并未發現冷切除術后遲發性出血率低于熱切除。本研究中雖然熱切組出現3枚遲發性出血，冷切組未發生遲發性出血，但二者差異無統計學意義（P>0.05）。經內鏡切除結腸息肉術中出血量往往較少，可較容易地通過鈦夾夾閉創面實現止血，一般不會出現消化道大出血。鈦夾作為息肉出血常用治療手段，效果確切，但目前已不推薦在小息肉術中常規預防性使用。一項多中心隨機對照試驗發現，對于<20mm的結直腸息肉，預防性夾閉不能有效預防息肉切除術后出血[14];李楊等[15]的單因素分析發現冷切除術后創面形成血腫或有明顯滲血時，術中出血風險往往較高，需要及時給予內鏡下止血操作。本研究結合創面深度、滲血情況等予以酌情使用鈦夾，二者在鈦夾使用數量上的差異無統計學意義（P>0.05）。

同主要并發癥相比，結直腸息肉術后腹痛、腹脹等輕微不良事件未受到臨床醫師的重視。韓國的一項前瞻性分析[16]表明結直腸息肉術后，整體輕微不良事件發生率為11.8%，其中腹痛占4.5%、直腸出血占2.8%、腹脹占2.6%。冷切組在切除過程中無需高頻電流，不會產生熱量和煙霧，且手術時間也較熱切組短，術后疼痛、腹脹等情況往往也較熱切組明顯減輕。柴曉霞等[17]曾使用鹽酸達克羅寧局部噴灑可明顯改善疼痛，胃腸功能恢復良好。本研究觀察到術后出現VAS疼痛評分5分以上的腹痛人數，冷切組為2例（2.0%），而熱切組為9例（9.0%），差異有統計學意義（P<0.05）。冷切除在操作中無需接高頻電設備，手術耗時通常少于高頻電熱切除。徐威等[4]的一項隨機對照研究表明在6～10mm的結直腸息肉中使用黏膜下注射冷、熱切除時間分別為（2.2±1.1）min、（3.6±1.4）min，Satoshi等[18]的一項薈萃分析表明冷切除的切除時間短于熱切除（平均差異30.92s，95%CI：9.15～52.68，P=0.005）。無論是否行黏膜下注射，冷切組手術時間均明顯少于熱切組，與本研究觀察結果一致。

綜上所述，在切除5～9mm的結直腸息肉中，圈套器冷、熱切除術均可取得良好的完整切除率，整體并發癥發生率低。冷切除術中出血率較高，但在手術時間、術后腹痛等方便更有優勢，值得臨床推廣。本研究樣本量仍較小，缺乏遠期隨訪情況，今后仍值得進一步觀察，充實研究結果。

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（收稿日期：2021-11-24）