建工團體意外險和雇主責任險辨析

李亦然 中國建筑第八工程局有限公司

中國建筑業協會發布的《2022年上半年建筑業發展統計分析》顯示，截至2022年6月底，全國有施工活動的建筑企業129495家，從業人數4174.7萬。建筑工地施工一般涉及高空、戶外作業，同時施工現場環境的復雜性決定了施工人員的危險性。為了保障施工人員在意外發生時的合法權益和轉移施工單位及相關權利人應承擔因意外而導致的賠償風險，一般情況下，相關權利人會給施工人員投保意外險，甚至有些地方會強制要求施工人員進場必須要有一定保額的意外保障。在實踐中，除了工傷保險外，有些地方人社局或城建局等為了保障工人權益，平衡社會矛盾關系，實施建設工程許可證的審核和發放與商業保險掛鉤。相關權利人也就多以購買建工團體意外險和雇主責任險為主。1998年施行的《建筑法》第四十八條規定：“建筑施工企業必須為從事危險作業的職工辦理意外傷害保險，支付保險費。”該法明確規定了建筑施工人員意外保險是一項法定強制性保險。2011年7月1日起施行的《建筑法》第四十八條規定：“建筑施工企業應當依法為職工參加工傷保險繳納工傷保險費。鼓勵企業為從事危險作業的職工辦理意外傷害保險，支付保險費。”建工險由原來的“必須”辦理變為“鼓勵”辦理。但是，由于我國相關法律法規并不健全，相關保險條款也并不明晰，理賠實務中出現很多糾紛。本文主要通過對保險責任及理賠案例的分析，來探索建工團體意外險和雇主責任險的區別，以期為相關權利人在購買保險或是被保險人申請理賠時提供有益的建議。

一、保險概述及保險責任分析

（一）建工團體意外險

建工團體意外險全稱是“建筑施工人員團體意外傷害保險”，主要保險責任是：在保險責任有效期內，當被保險人在建筑、裝修施工現場或指定的施工生活區域內發生意外傷害事故后，保險公司將按相關合同條款約定，向被保險人或其受益人給付意外身故金、傷殘金、醫療費等，其中醫療費受益人為被保險人本人，身故金、傷殘金受益人為被保險人指定受益人（不包括投保人）或是法定受益人，給付額度不能超過保險合同約定的限額。身體健康能正常工作或正常勞動的公民、在建筑工程施工現場從事管理或作業并與施工企業建立合法勞動關系的人員均可作為被保險人參保，一般年齡限制在16周歲至65周歲，由工程承包方或用人單位購買。

（二）雇主責任險

雇主責任險是一種責任保險。雇主購買雇主責任險后，其雇員在受雇過程中從事與保險單所載明的與被保險人業務有關的工作而遭受意外或患與業務有關的國家規定的職業性疾病，導致傷、殘或死亡，被保險人根據《勞動法》及勞動合同應承擔的醫藥費用及經濟賠償責任，包括應支出的訴訟費用，由保險人在規定的賠償限額內負責賠償。所有依法用工的單位和個人都可以作為被保險人購買該保險，以轉移對雇員依法應承擔的責任風險。保險人所承擔的責任限額受工傷賠償標準、保單載明約定限額、雇主實際支付賠償額等限制。

表1 建工團體意外險與雇主責任險的比較

（三）建工團體意外險和雇主責任險的區別

無論是建工團體意外險還是雇主責任險，用人單位在給相關從業人員投保時絕大多數是為了轉移自身應承擔的風險（不排除極少部分用人單位提供員工福利而購買）。從上述分析可知：（1）建工團體意外險賠付的對象是被保險人或是其受益人?！侗ｋU法》第三十九條規定：人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。投保人指定受益人時須經被保險人同意。投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。用人單位是法人，不是自然人，更不是被保險人近親屬，這意味著建工團體意外險受益人在保險投保、理賠實務中不支持指定用人單位為受益人。同時，我國目前相關法律法規并沒有明確規定該賠償金可以抵扣用人單位應負的法律責任，這無疑和用人單位的投保初心是不一致的，因為用人單位即使投保了該險種在法律上也不能絕對轉移自身風險。（2）雇主責任險的保險責任雖然是用人單位對雇員意外傷害風險的賠償，同時受益人也明確是用人單位，但由于受法律規定及保險合同的限制，并不能完全轉移用人單位的風險。在賠償實踐中，用人單位往往由于種種原因（比如為了息事寧人或是人道賠償等）對雇員傷害的協商賠償會高于法律的規定，而對于超出法律規定的部分，為了防止道德風險，保險人是不認可的，在條款中有明確說明：其保障的是用人單位依法應承擔的責任。這就導致一個矛盾：雇主責任險保額高可能會多花錢而用不到，雇主責任險保額低不足以轉移實際賠償風險，導致在建工團體意外險或是雇主責任險理賠實務中經常會出現一些糾紛。

二、理賠實踐中的糾紛解決方案

（一）建工團體意外險保險金的支付對象可以是用人單位，但需被保險人或其受益人（即員工或家屬）向保險公司書面申請索賠權轉讓

據中國裁判文書網提供的案例，2019年，A建筑勞務公司向B財產保險公司為其工人投保建筑施工人員團體保險，保險責任為意外傷害每人保額40萬元，意外醫療每人保額4萬元；保險期間自2019年1月29日0時起至2019年7月31日24時止。2019年5月20日，A建筑勞務公司江某在保險單約定的工程施工過程中意外被鋼繩絆倒受傷，隨后因腰背部疼痛兩小時至醫院住院治療，入院后被診斷為：腰1椎體爆裂性骨折并馬尾神經受傷；腰背部軟組織損傷，共住院28天。2019年9月24日，經司法鑒定中心鑒定，江某的傷殘等級評定為九級。2020年5月16日，A建筑勞務公司與江某達成賠償協議，就江某于2019年5月20日在工地發生的意外傷害事故，雙方同意A建筑勞務公司賠償24萬元作為江某此次工作受傷的所有補償。當日，江某收到A建筑勞務公司支付的24萬元工傷賠償款。2020年10月15日，江某向B財產保險公司出具保險權益轉讓聲明書，認可其已收到A建筑勞務公司墊付的賠償款，自愿將A建筑勞務公司為其投保的保單下保險金賠償請求權轉讓給A建筑勞務公司，A建筑勞務公司因而以公司名義向B財產保險公司申請理賠。但B財產保險公司以多種理由拒絕支付賠償款，A建筑勞務公司遂訴至法院，一審法院認定事實清楚、符合保險責任，判決B財產保險公司向A建筑勞務公司賠付江某傷殘賠償金8萬元。B財產保險公司不服一審判決提起上訴，之后二審法院維持原判。本案例中，兩審法院都沒有對保險權益轉讓聲明書提出異議，均認可了用人單位申請賠償金的合法身份。

（二）團體意外險被保險人或其受益人申請理賠后，對于該理賠金能否抵扣用人單位對被保險人應承擔的法定賠償金，不同的法院有不同的判決結果

C路橋工程有限公司向保險公司為其承包的某工程投保建筑工程團體意外傷害保險以及附加建筑工程意外傷害團體醫療保險。2016年3月24日，任某在作業過程中，因鋼絲斷裂，掉入坑基中受傷后被送入醫院住院治療181天，于2016年9月21日出院，共支出醫療費127044.97元。2016年12月1日，任某向某司法鑒定所申請傷殘鑒定，并支付鑒定費3000元。該司法鑒定所于2016年12月13日作出司法鑒定意見書，其鑒定意見為：1.任某傷殘程度為傷殘八級；2.任某傷后誤工期為252日，傷后護理期為252日；3.任某后期分別行手術拆除右側尺橈骨骨折內固定、左側尺骨近段骨折內固定、左側脛腓骨骨折內固定、右側跟骨骨折內固定費用共預計需人民幣51000元；4.任某后期分別行手術拆除右側尺橈骨骨折內固定、左側尺骨近段骨折內固定、左側脛腓骨骨折內固定、右側跟骨骨折內固定共需住院時間預計為120日。保險公司在任某出險后根據保險合同約定向其賠付了意外殘疾保險金12萬元和意外醫療保險金2萬元。任某向C路橋工程有限公司及其實際包工人胡某、羅某請求承擔醫療費、后期治療費、住院伙食補助費、護理費、誤工費、殘疾賠償金、鑒定費、精神撫慰金等各項損失合計315439.17元。雙方對請求金額沒有異議，爭議的焦點是保險公司向任某賠付的殘疾保險金和醫療保險金合計14萬元能否可以部分抵扣實際應承擔損失315439.17元。

一、二審法院認為：因任某實際受雇于羅某，C路橋工程有限公司沒有為任某投保意外傷害保險和繳納工傷保險費的義務，其于2015年2月28日為事發工程中從事管理或者作業的人員購買人身意外傷害保險，是為了防范施工人員在從事危險工作時可能存在的巨大風險，如該保險金不可折抵賠償款，將打擊其為施工人員購買保險的積極性。同時，人身損害以填平損害為原則，如果不能折抵賠償義務人應當承擔的民事責任，將會導致受害人獲得的賠償超出其實際損失，這無論是從公平角度還是從利益平衡角度來看，都背離了司法的正義。二審法院因而判決：任某基于建筑工程團體意外傷害保險以及附加建筑工程意外傷害團體醫療保險所獲得的保險金能抵扣C路橋工程有限公司、胡某、羅某應當連帶承擔的人身損害賠償款。

省高院再審認定：C路橋工程有限公司就涉案工程投保的建筑工程團體意外傷害保險屬于人身保險，在2011年《建筑法》修正后已不再是強制性保險，亦不具有轉移企業事故風險的功能。人身保險適用定額給付原則，當保險合同約定的情形出現時，保險公司即應按照相應的標準給付保險金，這不同于由保險人代替致害人對受害人承擔賠償責任的責任保險，責任保險適用損失補償原則，故人身保險投保人的投保行為并不能免除其作為侵權責任方的賠償責任?！侗ｋU法》第四十六條規定：“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償?！睋?，人身保險中的被保險人在遭受人身意外傷害時，除了可以依據保險合同的約定向保險人請求獲得保險金外，還有權依法向侵權責任方請求獲得人身損害賠償款。上述兩種請求權產生的法律基礎和法律關系不同，不是相互替代的關系，人身保險中的被保險人可以同時行使。省高院判定：任某基于建筑工程團體意外傷害保險以及附加建筑工程意外傷害團體醫療保險所獲得的保險金不能抵扣C路橋工程有限公司、胡某、羅某應當連帶承擔的人身損害賠償款。

（三）雇主責任險在特定條件下對協商理賠但不在保險責任范圍內的賠償金額，法院會予以支持

以下案例同樣來自中國裁判文書網：D公司塔吊需要拆卸，將塔吊拆卸工程委托給E公司負責，并簽訂某塔吊拆卸工程項目承包合同，約定施工期間如自己的施工作業人員發生傷亡事故，由E公司負全責。施工總周期自2016年11月29日至2017年1月20日。F機械設備租賃有限公司具體安排工人陳某、楊某等實施拆卸工作。2016年3月28日，F公司以陳某、楊某等六名雇員為被保險人向G保險公司投保了雇主責任險，約定每人傷亡賠償限額為40萬元，保險期間自2016年3月29日0時起至2017年3月28日24時止。2016年12月21曰，根據E公司現場負責人陳某的安排，施工人員拆卸D公司內的9#塔吊，上午9時左右，俞某、張某、張某、李某、陳某、楊某六名施工人員中有五人墜落至船塢水中，一人墜落至塔身。事發后，陳某、楊某經搶救無效死亡。經協商，F公司、E公司作為共同連帶責任人向楊某、陳某的家屬賠償各項損失合計分別為133萬元和120萬元。

之后，F公司向G保險公司申請每人40萬元賠償金。G保險公司以本案中F公司對該死亡事故不存在法定賠償責任、對該死亡事故并不具有保險利益而認為其不應承擔保險責任。同時，G保險公司辯稱：退一步說，即使認為F公司有可能需對兩名死者的損失承擔賠償責任，但根據現有的法律文書，該賠償責任至今未能明確責任的性質、比例、金額，所以G保險公司無法按照保險合同的約定和《保險法》的規定承擔理賠責任，從而拒絕承擔相應保險責任。

該案訴諸法院，經再審法院認定：G保險公司的再審申請理由不能成立。再審法院給出的理由如下：楊某、陳某等六人至D公司從事塔吊拆卸工作，均系由F公司指派，且F公司已依據保險合同約定向保險公司支付了保費，雇主責任險被保險人清單中亦明確包含陳某、楊某，可以認定陳某、楊某為案涉保險合同的被保險人。其在指派的工作中遭受意外傷害身亡，屬于雇主責任險的賠付范圍，故F公司有權請求保險公司承擔相應賠償責任。關于案涉賠償協議約定的賠償金額是否過高，《保險法司法解釋（四）》第十九條規定：“責任保險的被保險人與第三者就被保險人的賠償責任達成和解協議且經保險人認可，被保險人主張保險人在保險合同范圍內依據和解協議承擔保險責任的，人民法院應予支持。被保險人與第三者就被保險人的賠償責任達成和解協議，未經保險人認可，保險人主張對保險責任范圍以及賠償數額重新予以核定的，人民法院應予支持。”F公司、E公司作為共同連帶責任人向楊某、陳某賠償各項損失合計分別為133萬元和120萬元，達成賠償協議。但保險公司并未參與該協議的簽訂，且明確表示對該協議約定的賠償金額不予認可。故其有權請求對賠償數額重新予以核定。保險公司計算的賠償金額未計算死者被扶養人生活費、醫療費等，且賠償協議確定的賠償金額并未明顯超出《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規定的死者家屬可以取得的賠償金額，也未超出保險合同的最高賠償限額，E公司未支付賠償款且已注銷，故原審法院判決保險公司在保險最高賠償限額范圍內承擔賠償責任并無不當。

同樣的案例，不同的處理方式得到的結果卻不一樣，難免會造成原本想通過購買相關保險轉移責任風險的用人單位在實質上無法達到購買保險的目的；而受害人或其家屬領取保險賠償金又獲得第三方賠償，表面上看顯失公平又合情合法。

那么，為什么在案例一中江某和A建筑勞務公司簽署保險權益轉讓聲明書，自愿將A建筑勞務公司為其投保保單下的保險金賠償請求權轉讓給A建筑勞務公司，A建筑勞務公司有權以公司名義向B財產保險公司申請理賠呢？本文認為這樣的結果與申請保險理賠的流程與手續相關。首先，被保險人需要知道自己在哪家保險公司投保，這需要投保人也就是用人單位告知；其次，申請理賠需要相應的勞動關系證明及事故證明，這也是需要投保人提供的。如果用人單位不告知被保險人投保情況，不配合保險公司調查，不提供相應證明，被保險人或其受益人申請理賠將困難重重。被保險人或其受益人為了盡快得到相應的賠償，在協商賠償的時候可能會選擇向用人單位妥協。

在案例二中，C路橋工程有限公司向保險公司為其承包某工程投保建筑工程團體意外傷害保險以及附加建筑工程意外傷害團體醫療保險，最初的目的是為了防范施工人員在從事危險工作時可能存在的巨大風險，減輕其賠償責任。最終的結果是任某基于建筑工程團體意外傷害保險以及附加建筑工程意外傷害團體醫療保險所獲得的保險金不能抵扣C路橋工程有限公司、胡某、羅某應當連帶承擔的人身損害賠償款。那么對于C路橋工程有限公司而言，這份保險就失去了意義，甚至還多承擔了相應的保險費，這在一定程度上會削弱用人單位購買類似保險的積極性。在實務中，如用人單位沒有購買保險，有意外發生又無力賠償甚至跑路時，受害人的權益將無從保障。基于目前實務情況，讓實際勞動者在參加勞動的時候都要自行購買保險顯然是不現實的。

在案例三中，F公司經過法院的一審、二審和再審，最終獲得了保險公司相應的賠償，彌補了自身相應的損失，但根據《保險法司法解釋（四）》第十九條規定，如果不是E公司未支付賠償金且已注銷，或是當協商賠款大大高于保險合同約定的保險責任時，F公司獲得的保險金賠付必然不能滿足其轉移自身風險的需求。由此可見，既然雇主責任險是工傷保險賠付的補充，那么保險合同的保障額度、保障責任等內容還應更多地從實際出發，切實照顧投保人利益，這樣才能真正體現保險的意義和價值。

三、相關建議

結合前述保險概述及理賠案件實務，針對最大化保障用人單位合法、有成本地轉移用工風險，切實保障受害人或其受益人的合法權益，提升投保人投保積極性等問題，本文提出如下建議。

勞務合同簽訂方面，相關政策法規可鼓勵勞動者要求用人單位為自己投保團體意外保險。團體意外保險因保險責任定額給付，一旦出險就按照合同賠償，這樣做在很大程度上可以減少用人單位在事故發生后高額協商賠償的損失。同時，用人單位在擬定勞務合同時，可以增加勞動者在實際獲得賠償后轉讓保險金請求權給用人單位的相關條款。這樣不僅可以提升用人單位投保的積極性，還有利于雙方的協商及賠償金額的快速到位，減少糾紛的發生，避免出現用人單位投保后不能轉移風險、事故發生后因用人單位無力賠償而影響受損人的合法權益。

投保方面，用人單位在投保雇主責任險時應充分考慮工傷保險的保障范圍和當地用工賠償的相關標準，針對工傷保險的不足之處和保險公司商定雇主責任險的保障責任、額度和范圍，這樣才能避免“保而不足”或是“過而無用”的情況發生，用最小的經濟成本最大化地轉移用工風險。

保險公司也應當結合實際理賠案件，針對理賠中經常出現的糾紛在合同中明確加以解釋和說明，針對實踐中應當賠償的或是法院支持賠償的，可以考慮適當放寬約定條件，這樣也有利于提升用人單位投保的積極性，維護保險公司的公信力，體現保險轉移風險的本質。由于保險遵循的是大數法則，市場競爭又很激烈，當投保體量足夠大的時候，保險公司承擔的風險自然就可控而又有利可收。

除此之外，還要完善、明確相關法律法規。我國社會經濟正處于大力發展階段，無論是建筑工地還是勞動力，數量非常龐大，每年類似的保險合同糾紛案件繁多，對于未明確的保險責任應當結合司法經驗及時調整，加大立法工作力度，這樣不僅能減少糾紛，充分保障各方權益，也能有效避免司法資源的浪費。