ICF核心分類組合指導下的強直性脊柱炎運動康復策略

[基金項目：廣西中醫藥大學校級科研項目（2016QN008）；2017年廣西職業教育教學改革項目：《基于微信的“微課堂”在高職體育教學中的應用研究（基金號：GXGZJG2017B127）》。

作者簡介：皮亦華（1977—），碩士，講師，研究方向：運動康復

通訊作者：王慶博（1981—），碩士，講師，研究方向：運動康復。]

Exercise Rehabilitation Strategies for Ankylosing Spondylitis under the Guidance of ICF Core Classification Combination

PI Yihua， etal.

（Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning 530200， Guangxi， China; 2.Guangxi Education and Research Center of School Sports Injury Protection Skills， Nanning 530200， Guangxi， China）

摘要：【目的】全面科學地評估強直性脊柱炎（AS）的功能狀況，有針對性地制定運動康復策略。【方法】應用文獻資料法，基于《國際功能、殘疾和健康分類》（ICF）核心分類組合對AS的功能狀況進行分析，制定AS運動康復策略。【結果】AS主要健康狀況包括疲勞、焦慮，身體疼痛，關節活動受限或是強直，肺功能受損。在身體功能方面，表現為一般精神功能、運動耐受和關節活動功能障礙；在身體結構方面，骨盆、下肢、軀干和與運動有關的附屬肌肉骨骼的結構存在損傷；在活動和參與方面，表現為進行日常事物、改變身體姿勢、步行、駕駛、家庭人際關系以及得到、保持和終止一份工作等受限；背景性因素中受個人消費用品或物質、支持和相互聯系的影響。基于上述4個方面，提出針對AS的運動康復策略。【結論】應用ICF核心分類組合可以全面分析AS的整體功能，從而構建個體化的運動處方，建立個人-家庭-社會聯動康復模式，以促進AS患者的全面康復。

關鍵詞：國際功能、殘疾和健康分類；強直性脊柱炎；運動康復

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以累及脊柱和骶髂關節為特征的系統性炎性疾病，往往會造成患者肢體功能、勞動能力及生活質量諸多方面的重大損害。2015年美國風濕病學會AS治療指南強調，運動康復是AS的治療基礎[1]。生物-心理-社會醫學模式下，AS的運動康復要全面關注到患者的身體結構與功能、心理狀況以及個人所處的背景性因素等。《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF） 為全面認識損傷所造成的影響提供了一種理論模式，其核心概念是個體在特定領域的功能是健康狀況和背景性因素間交互作用和復雜聯系的結果，干預一個方面可能導致一個或多個方面的改變。在臨床實踐過程中，ICF核心分類組合是評估和報告特定健康狀況的功能信息最為相關的類目列表，用于評定特定疾病患者的功能。本研究基于AS的ICF核心分類組合構建系統的運動康復策略，以期為AS的運動康復體系的完善提供參考。

1 基于ICF核心分類組合的AS功能狀況分析

AS的ICF核心分類組合分為綜合版和簡要版，綜合版共80條類目，包括23條身體功能類目（12條二級類目和11條三級類目），19條身體結構類目（7條二級類目、8條三級類目、4條四級類目），24條活動和參與二級類目以及14條環境因素類目（2條一級類目、11條二級類目、1條三級類目）；簡要版共20條類目，包括6條身體功能二級類目（b130精力和驅動功能、b134睡眠功能、b152情緒功能、b455運動耐受功能、b710關節活動功能、b780與肌肉和運動功能有關的感覺），4條身體結構二級類目（s740骨盆部的結構、s750下肢的結構、s760軀干的結構、s770與運動有關的附屬肌肉骨骼的結構），8條活動和參與二級類目（d230進行日常事物、d410改變身體的基本姿勢、d450步行、d475駕駛、d760家庭人際關系、d845得到、保持和終止一份工作、d850有報酬的就業、d920娛樂與休閑）以及2條環境因素類目（含1條二級類目和1條一級類目：e110個人消費用的用品和物質、e3第三章 支持和相互聯系）。

1.1 AS 有關的身體功能

AS存在一定程度的精神功能障礙，主要表現在能量和驅力功能（b130）。研究顯示AS患者疲勞癥狀遠高于正常人[2，3]，患者通常有四肢無力，肌肉酸痛，自感缺乏能量和力量，疲憊，注意力不集中，對事物的敏感性、警戒性降低，大腦興奮性降低，工作效率低下。

睡眠障礙（b134）和情緒功能障礙（b152）在AS中較為常見。患者表現為失眠、焦慮、抑郁癥狀，且這些癥狀與疼痛、疲勞等主觀疾病參數顯著相關，但與客觀疾病指數無相關性[4，5]。疼痛加重患者的睡眠障礙，引發焦慮和抑郁，反之睡眠障礙越嚴重，患者的疼痛感越明顯，焦慮抑郁更加嚴重，形成惡性循環。

機體結構的受損往往導致身體疼痛的發生，AS經常伴有明顯的身體疼痛（b280），疼痛的部位可出現在頭頸部、胸部、上肢、骨盆、下肢、關節等進而引起相應關節活動功能的障礙。

AS患者有呼吸功能（b440）障礙，有AS病例呼吸系統癥狀為首發表現[6]。有學者發現AS患者的肺功能較正常人明顯降低，認為氧化應激的作用，Keap1-Nrf2-ARE信號通路的活化可能是 AS 患者肺功能降低的機制[7]。呼吸功能的下降也考慮病變侵犯至胸椎，胸廓擴張度的下降，呼吸運動受限制。另外呼吸肌的能量供應不足，也可以引起用力肺活量下降，進而引起限制性通氣功能障礙，呼吸功能下降。

有部分AS肌肉和運動功能有關的感覺（b780）均存在不同程度的障礙，表現為肌肉僵硬、發緊，肌肉痙攣、收縮和沉重感。

1.2 AS有關的身體結構

AS患者身體結構的變化主要集中以下5個類目的變化：呼吸系統結構（s430）的病變，研究證實，部分AS患者伴有肺組織的受損，肺部病變的發生率為40%-80% 不等[8]，雖然部分AS患者有肺組織的受損，有關AS臨床肺部表現報道較少，多數AS患者肺部影像學異常表現較輕微，表現不典型；最重要的是與運動有關的結構包括肩部的結構（s720）、骨盆部的結構（s740）、下肢的結構（s750）、軀干的結構（s760）以及與運動有關的附屬肌肉骨骼結構的病變，研究顯示，AS一般早期表現為骶髂關節病變，逐漸侵犯整個脊柱，導致椎間盤纖維及其附近的結締組織骨化和纖維化，后期出現脊柱強直。AS也會累積外周關節，最為常見的是髖關節炎，也有部分患者從外周關節炎開始發病，表現為非對稱性、少數、單關節，或下肢大關節炎癥。

1.3 AS有關的活動和參與狀況

活動和參與指個體執行一項任務或行動，以及投入生活環境中困難程度。AS患者存在如下狀況：安排和完成日常事務和控制自身活動水平（d230）受到限制，表現為對日復一日的日常事務作出計劃、安排并完成而進行的簡單或復雜及協調性的活動受限；改變身體的基本姿勢（d410）受限，如身體姿勢改變時身體重心轉移困難；步行（d450）功能受限，如在高低不平的地面上或繞障礙物步行時；駕駛（d475）例如駕駛小汽車，騎自行車受限等；家庭人際關系（d760）指建立并維持的親屬間的關系，它的受限可以表現父母-子女及子女-父母關系，親屬與大家庭的關系受影響；得到、保持或終止一份工作（d845）困難，如在尋求、發現并選擇就業，維持一份工作、行業、職業或專業并逐漸進步，或以適當的方式放棄工作出現問題；有報酬的就業（d850），如從事自謀職業、兼職或全職就業受限；娛樂和休閑（d920），參與任何形式的游戲、娛樂或休閑活動，如非正式或有組織的游戲和運動、體育健身等受到一定程度的限制。

1.4 AS有關的環境因素

環境因素指構成人們生活和指導生活活動的自然、社會和態度環境，也可以理解為從事某項活動時的有利或障礙因素程度。AS患者在環境因素第一章用品和技術方面會受到個人消費目的用品或物質（e110）的影響，如食品和藥品等；第三章支持和相互聯系方面（e3）即患者所處的住所、工作場所、學校、游戲或日常活動的其他方面，他人提供實際的物質或情感上的支持、養育、保護、協助和相互聯系，但不包括人或正在提供支持的人的態度，指人所提供的物質或情感的支持量的影響。

2 基于ICF理論框架下指導AS運動康復策略

2.1 AS身體功能和結構的運動干預

2.1.1 神經系統和心理功能的運動干預

AS往往有疲勞癥狀，這與身體的疼痛、晨僵、疾病活動性、功能障礙、睡眠障礙密切相關[3]。運動對機體疲勞有很好的干預效果，劉延瑩[9]對亞健康疲勞狀態的女大學生進行為期12周的有氧健身操運動，其健康狀況好轉，疲勞程度減輕。馬紅等[10]將60例疲勞性亞健康患者隨機分成臍灸運動組和運動組，每組30例，發現有氧運動和有氧運動加臍炙均能明顯緩解疲勞。梁會[11]發現，對AS患者進行藥物治療的同時，配合個體化運動鍛煉和常規健康教育，發現個體化運動干預組抑郁、焦慮得分明顯低于單純藥物組，表明運動干預能顯著減輕AS患者的抑郁、焦慮。研究顯示家庭鍛煉不僅改善關節活動度、指地距、關節功能，還能明顯改善AS患者疼痛和抑郁[12]。有氧運動能很好改善機體疲勞、睡眠、焦慮，且這種方法經濟環保，沒有任何副作用。瑜伽作為有氧運動的一種，呼吸調節能減輕機體壓力，冥想功能有效調節運動者的心理，緩解緊張情緒，另外瑜伽運動也能緩解機體的疲勞。有氧健身操、傳統中國武術都是適宜的鍛煉方式。研究發現AS疲勞癥狀是制約其進行運動康復的主要障礙之一[13]。運動中身體的疼痛和運動后疼痛的加劇也會制約患者參與運動康復的積極性，因此AS運動康復中需重視患者的疲勞和疼痛干預。這就要求在運動康復前對患者的疲勞、疼痛、焦慮和抑郁進行正確的評估，結合身體的實際情況，制定科學合理、易行有效的個體化運動處方。另外一周鍛煉3-5次，每次30 min是患者能夠耐受的運動目標。

2.1.2 關節活動功能的運動干預

脊柱或下肢關節的受損往往導致AS患者出現步態的改變。樸雪梅[14]對31例AS患者進行三維步態分析檢查，發現AS患者行走時的脊柱左右側傾、前傾幅度有增大趨勢，靜止狀態脊柱旋轉幅度較正常值明顯減小；AS患者步長、步幅、步速明顯減少，患側下肢的步長、步幅、步速減少明顯，健側下肢的步長與步幅減少，步頻加快，且患側上述指標均較健側減小；患側下肢單支撐相時間有縮短趨勢 ，雙支撐相時間有增加趨勢。林欣欣[15]的研究中，17例AS男性病例，外周關節無受累，在高速行走過程中步長、步頻較正常男性無明顯差異，但AS患者在高速行走時，步寬增加，同時增加骨盆旋轉幅度以維持正常的步長行走，這種代償也可能是通過改變胸廓時序，減少胸廓與下肢運動時相差來實現的，進而患者出現胸廓運動與手臂擺動的反相運動。研究者們普遍認為，強直性脊柱炎患者的行走模式不僅穩定性差，還需消耗更多的能量，加重機體的疲勞[16]。適宜的體育運動能讓脊柱關節處在最佳位置，減輕患者的疼痛和關節的僵硬，改善患者的功能，其重要性不亞于藥物治療。改善脊柱活動度和功能，采用中國傳統體育如太極拳、八段錦等運動都取得了很好的療效[17，18]。Liang 等分析發現，水中運動療法雖未提高AS患者功能或脊柱活動度，但可降低患者疾病活動性和疼痛程度[19]。當AS患者因疼痛無法耐受陸上運動時，推薦進行水中運動。另外基于患者步態的改變，建議采用一些增強或發展與步行、跑步或其他全身運動有關的運動模式功能的技能練習，如步態的生物反饋訓練、機電步態訓練、步態模式訓練等。

外周關節炎多發于髖關節、肩關節，其中髖關節受累是 AS 患者致殘的主要原因。目前無特別針對髖關節受累的AS的治療推薦，一般采用藥物手術同時配合其他治療，如理療、功能鍛煉等。Masiero[20]等對AS進行了脊柱和四肢各關節的活動度訓練（在無痛體位下進行），每個動作10次/組，2組/天，患者的疼痛減輕，關節活動度提高，生活質量得到有效的提高。 除了關節活動度訓練，肌肉的力量訓練和柔韌性訓練也常常納入運動訓練中，這種組合型運動對AS關節的疼痛和功能恢復有更好的康復效果。

2.1.3 呼吸的運動干預

運動能有效提高機體的呼吸功能，孟林盛[21]通過檢索 Pub Med、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國知網（CNKI）、萬方等文獻數據庫，收集運動干預慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的隨機對照試驗，共23篇文獻，1440名受試者，其中運動組719人，對照組721人，發現有氧運動、抗阻運動、瑜伽和傳統健身功法都對COPD有一定的預防和改善效果，對肺功能、6 min步行距離及生存質量有明顯的改善作用，且傳統健身功法和有氧運動的改善效果更全面。羅新英[22]對80例居家COPD患者進行藥物治療的同時進行3個月呼吸肌康復鍛煉（縮唇呼吸操和腹式呼吸）聯合有氧運動（30 min功率自行車），發現肺活量、最大通氣量、用力肺活量均優于對照組。呼吸康復可以對患者進行呼吸方式訓練（縮唇呼吸、腹式呼吸、對抗阻力呼吸）和呼吸肌肌力訓練（吸氣肌肌力訓練、呼氣肌肌力訓練）。在治療師協助和領導下，通過練習來教導，增強或發展呼吸系統功能。研究表明，氣功療法可改善穩定期COPD患者肺功能、活動耐力、日常生活能力。六字訣、太極拳等將呼吸吐納與動作相結合的中醫導引術在呼吸運動康復都是很好的選擇。

2.2 活動和參與領域的運動干預

AS存在改變身體的基本姿勢、步行、駕駛障礙，因而運動康復中應有相應的干預。不能隨意變換身體姿勢的患者應學習如何控制肌張力預防攣縮，可以采用木業作業療法；殘疾患者需學習如何預防褥瘡的發生，進行床上翻身練習。AS運動康復中還需增設使用交通工具練習，駕駛車輛和乘坐公共交通工具的相關訓練。生活自理出現障礙的患者需要進行教導，增強或發展技能相應的訓練，如清洗身體或身體部位（手、腳、臉、頭發或指甲），使用毛巾或其他方式擦干身體的練習，如廁訓練、入浴訓練等。

身體功能的受損和身體結構的損害不同程度地影響AS患者正常參加工作的能力和效率。研究顯示40%-69%的AS需請病假，病假天數為6-69天/年[23]。有學者的研究結果顯示AS患者的工作能力下降，工作能力下降與患者疾病活動、焦慮和抑郁相關[24]。AS患者因喪失工作能力失去工作遠高于正常人，因此，實踐執行所從事工作，從事有酬就業所需的任務和行動亦在康復訓練中得到相應的體現。這就要求運動處方中有針對這些職能的專門性訓練，例如針對患者的職業增設相應的作業治療。

2.3 有利背景性因素的構建

2.3.1 環境因素

就AS患者的運動康復而言，個人所處的環境對其進行運動康復的積極性和運動療效都有著一定程度的影響。Karapolat等[25]的研究發現團體運動和居家運動能有效改善AS的活動指數和抑郁，但團體運動對睡眠的改善優于居家運動。Analay[26]將51例AS患者隨機分為監督下的團體運動療法組和居家運動療法組，經過6周（50 min/次，3次/周）訓練，發現團體運動組患者的功能指數和抑郁評分均優于居家運動組。考慮團體運動中患者能相互學習和糾正動作，相互監督，相互分享運動經驗，同時又能進行病情的交流，在這個過程中，患者獲得了更多的心理支持。研究顯示[27，28]醫護人員和患者的有效溝通，能促進AS的運動康復，利用微信或電話對出院患者進行延續性護理和運動督促，能提高患者鍛煉積極性，促進疾病的恢復。當然，目前我國AS運動康復環境還存在很大缺陷，AS運動康復主要由護士來指導和制定，患者缺乏運動前的精準評估，采用的運動處方大而泛，很少有結合病情制定有針對性的運動處方；運動中沒有專業人士的指導，患者因運動方式的不正確或采用了不合適的運動方式出現疼痛，或運動后疼痛加劇。因此，綜合來看，提供專業的運動干預方案，營造適宜活動和參與的外部環境，如家庭之外的社區，社會和公民生活領域參與有組織的社會生活的情感，社會和實踐幫助等都有利于患者的康復。

家庭支持系統的構建對AS患者運動康復同樣有著重要的作用。對家屬進行疾病的宣教并讓其參與疾病的管理，營造一個適宜的家庭運動環境，如在家中開辟一塊運動空間，給予一些鼓勵的標語，有利于提高AS患者鍛煉的積極性。家屬應充分了解AS發病特點和應對方法，給予患者積極的態度和關懷，養成良好的運動和生活習慣，家屬陪伴并和患者一起參與體育活動，使體育活動和運動康復日常化。研究顯示，將60例強直性脊柱炎患者隨機分為觀察組和對照組，每組 30 例。對照組實施常規出院健康宣教，觀察組在此基礎上還給予嚴格的同伴教育者進行教育，3個月后同伴教育組患者疼痛減輕，服藥依從性和功能鍛煉依從性高，功能恢復好，患者生活質量明顯提高[29]。另外患者從鍛煉中獲得了益處也會促進其鍛煉的自信心和積極性，形成良性循環。

2.3.2 個人因素

AS患者對運動鍛煉重視的程度決定其參與運動鍛煉的積極性。有研究顯示只有不到1/3 患者在日常生活中堅持每周至少3次的運動鍛煉，影響堅持鍛煉的主要原因是鍛煉費時、疲勞和困難[30]。說明患者對該疾病的認識不清楚，對運動鍛煉的益處認識不夠。另外，也可能與醫務人員的宣教不夠有關，有部分患者表示從來沒有得到運動康復的建議和指導，即使得到了相關的建議，但也只是模糊的、籠統的概念，醫生并未給患者開出具體的運動處方。因此在AS疾病治療過程中，運用慢病管理觀念，對患者進行多方面宣教、培訓，將運動康復融入日常生活當中尤為重要。

3 結語

運動（如有氧健身操、呼吸肌力量訓練、關節肌肉柔韌性訓練、水療、康復體操、太極等）對AS控制病情，改善整體功能有效。本研究發現，在AS患者康復中醫生、患者、家人、同伴等都較為注重身體的結構和功能，而忽略心理-社會等環境因素。疾病的康復最終是回歸社會，活動和參與類干預是AS重要的領域，適宜的運動環境的建立也影響運動康復的實施。ICF核心分類組合為全面了解AS患者的功能狀況提供了一套系統、標準的評估框架，依據系統的評估結果，再結合患者的能力、價值取向以及個人背景性因素，制定科學有效的運動處方，建立個人-家庭-社會聯動康復模式，是我們要努力的方向。

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