宣白承氣湯輔助治療急性呼吸窘迫綜合征臨床觀察

魯玉瑤 鄭愛華

[關鍵詞]宣白承氣湯；急性呼吸窘迫綜合征；血氣分析；機械通氣時間

急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydisresssyndrome，ARDS）是由各類肺內及肺外原因導致的一種非心源性肺水腫，表現為快速進展性呼吸困難、呼吸窘迫和低氧血癥。在全球范圍內，ARDS患者約占重癥加強護理病房住院患者的10%，病死率持續超過40%[1-2]。目前臨床上對于ARDS的治療主要采取早期規范化液體復蘇、控制感染、治療原發病、糖皮質激素治療、免疫調節劑、機械通氣以糾正低氧血癥、高劑量類固醇等治療措施[3-5]，但病死率仍居高不下，而中醫治療具有獨特臨床優勢，療效顯著。近年來中西醫結合治療ARDS在臨床應用廣泛，臨床表現得到了進一步改善，機體炎癥反應得到了緩解，增加肺順應性。中醫學將ARDS歸為“暴喘”的范疇，將中藥和西醫治療結合后，可以顯著改善患者內環境、減少機械通氣時間。本研究采用宣白承氣湯輔助治療ARDS取得良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—6月湖南省中醫藥大學第二附屬醫院（我院）重癥醫學科（intensivecareunit，ICU）住院治療的60例ARDS患者，分為觀察組和對照組（隨機數表法），每組各30例。其中觀察組男、女分別為18、12例；年齡：55～65歲12例，66～76歲14例，76～80歲4例，平均年齡（65.33±6.44）歲；平均急性生理與慢性健康Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthⅡ，APACHEⅡ）評分為（16.26±3.20）分。對照組男、女分別為16、14例；年齡：55～65歲13例，66～76歲16例，76～80歲1例，平均年齡（63.30±8.59）歲；平均APACHEⅡ評分為（16.42±5.10）分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

診斷標準：ARDS診斷標準參照2012年柏林標準[6-7]；中醫診斷標準參照2012年中華中醫藥學會發布《中醫病證診斷療效標準》[8]；痰熱壅肺證診斷標準參考《中醫診斷學》[9]。納入標準：符合ARDS的中西醫診斷標準；年齡≥18歲，≤80周歲，性別不限；患者本人或患者家屬知情，自愿參與并簽署相關文件。排除標準：心源性肺水腫患者；合并臟器疾病或先天肺功能障礙者，合并惡性腫瘤、嚴重的高顱內壓疾病、精神障礙者；患血液系統疾病、免疫系統疾病者；對宣白承氣湯成分過敏或者有過敏史者。

1.3 方法

對照組：采用治療原發病、液體復蘇、血管活性藥物、抗感染、機械通氣、腸內或腸外營養支持、維持水電解質酸堿平衡等保護性肺通氣策略、器官功能支持等常規治療。觀察組：除與觀察組同等常規治療方法之外，每日早晚各口服或鼻飼宣白承氣湯100ml（生大黃10g，苦杏仁6g，生石膏15g、瓜蔞皮10g，1劑2煎，共200ml）。兩組均治療7d。

1.4 觀察指標及評價標準

患者治療前后均需檢測以下指標。①炎癥因子：白介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumornecrosisfactor，TNF-α）[采用酶聯免疫吸附法（ELISA）]，血清降鈣素原（calcitoninoriginal，PCT）（采用免疫發光法），C反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）（采用免疫擴散法）。②血氣分析指標：氧分壓（partialpressureofoxygen，PO2）、二氧化碳分壓（partialpressureofcarbondioxide，PCO2）、由上計算氧合指數[動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）]、酸堿度（pHdegreeofacidoralkali，pH）。③預后指標：APACHEⅡ評分、序貫器官衰竭評分（sequentialorganfailurescore，SOFA）[10-11]。APACHEⅡ評分分值越高則提示病情越重，其可作為評估ICU住院患者病情轉歸的指標，是目前臨床上ICU使用最多危重病病情評價系統之一。SOFA評分采用機體六個系統的標準來反映器官系統的功能，每項設定為0～4分，評分越高，患者病死率也相應升高，可應用于描述多器官功能障礙綜合征的發生、發展并評估該病的發病率。④臨床指標：ICU住院天數、呼吸機輔助通氣時間。

1.5 統計學處理

使用SPSS26.0統計學軟件進行數據處理，計量資料符合正態分布采用均數±標準差（x±s）表示，并進行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后炎性因子比較

兩組各項炎癥因子水平指標在治療后均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。且觀察組各項炎癥因子如IL-6等水平與對照組相比均顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后血氣分析比較

治療后兩組除pH值外的血氣分析指標得到改善，其PO2及PaO2/FiO2均顯著上升，而PaCO2則顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。且觀察組各項指標療效顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評分和SOFA評分比較

治療后兩組APACHEⅡ、SOFA評分均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。且觀察組相關評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組臨床指標（ICU住院天數、呼吸機輔助通氣時間）比較

觀察組ICU住院天數與呼吸機輔助通氣時間對比對照組均顯著縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

ARDS是一種以呼吸困難、低氧血癥難以得到糾正為主要臨床表現的急性彌漫性炎癥性肺損傷，是一種危重癥醫學科收治疾病中較為常見的疾病，該病起病快，進展迅速，對機體危害極大；ARDS可因嚴重休克、創傷、感染等各種因素所導致。目前ARDS的發病機制有多種理論，尚未完全闡明，ARDS被認為是內源性或外源性損傷導致肺部炎癥遞質釋放，炎癥細胞在肺部已經肺循環中集聚，而炎癥細胞集聚的后果便是血管內皮和肺泡上皮遭到破壞，因此肺部出現肺水腫、肺部順應性降低、氣體交換減少等諸多表現。

祖國醫學中沒有ARDS的準確對應病名，但根據ARDS的臨床表現、體征來看，“暴喘”是最為貼切的歸屬。通過對ARDS辨證規律的探討，主要得出了以下觀點，ARDS的發生發展規律為邪熱亢盛，邪氣化燥入里，如果在表時得不到及時的控制，形成陽明腑實，致痰瘀、瘀血、熱毒等內阻于大腸，而根據“肺與大腸相表里”理論可以看出，肺與大腸在生理、病理上均密切相關，大腸傳導不利，致肺臟最基本功能之一的宣發肅降功能受到損傷，從而出現呼吸不暢，節律不一，肺臟宣降功能失職，發而致喘。

中醫學經絡學說表明，臟腑表里通過經絡相聯系。咳喘上氣、泄、腹脹滿等證候為肺與大腸所共有，因此認為肺與大腸在經脈是表里關系，因此肺失宣降可表現為喘促、咳嗽等，同時出現大腸傳導失常的癥狀。ARDS的患者臨床上常表現為呼吸急促、呼吸頻率改變、嚴重憋氣感等，同時一部分患者還伴有腸鳴音減弱或消失、腹部脹滿不適等腑氣不通的癥狀。因此后世醫家在治療如咳嗽、哮病、喘證等肺系疾病和腹脹腹痛脹滿等腸系疾病時，可以采納“肺與大腸相表里”的理論，在治療上使用肺腸同治的治療方法[12-14]。

近些年來，諸多西醫研究表明肺與腸道在生理和病理情況下互相影響，臨床上諸多患者的癥狀體征表明患有肺部疾病后腸道功能亦可出現紊亂，此類肺腸同病的患者經積極治療腸道疾病可使腸道系統的功能得以恢復，同時也對間接改善肺部功能起到了治療效果[15-16]。

本研究中選用的宣白承氣湯是“肺腸同治”最常用的代表方，宣白承氣湯證主要表現為發熱，煩躁，氣促，胸悶，可聞胸部干濕啰音，痰黃且多、舌苔黃厚，脈滑數；臨床多用于治療諸多肺系疾病，如慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、呼吸機相關性肺炎等。宣白承氣湯由大黃、石膏、瓜蔞皮、苦杏仁四味藥組成。方中大黃性苦寒，具有較強的瀉下攻積、清熱涼血瀉火之功效，可泄肺熱、治療腸腑積滯；苦杏仁具有止咳平喘、潤腸通便的作用；石膏清瀉實熱；瓜蔞皮性寒涼，可清熱化痰，可用于痰熱咳嗽。宣白承氣湯有瀉熱通腑之功效，根據“肺腸同治”理論，宣白承氣湯能使肺臟熱邪痰濁有瀉下之機，常用于痰熱壅肺、肺氣不降，而陽明腸腑又有熱結之證[17-19]。

現代中藥藥理研究證實，宣白承氣湯具有抗炎、抗氧化、減少內毒素吸收的作用，宣白承氣湯不僅調節腸道免疫和抑制炎癥因子的釋放，還能抗氧化應激損傷等，因此可治療ARDS來降低炎性因子其對肺臟的損害[20]。

宣白承氣湯具有糾正ARDS患者炎癥因子失衡、減輕炎癥反應、改善和延長一系列病理改變過程有關，同時能降低并發癥發生率和病死率，療效明顯，成本低，副作用小、不良反應少。宣白承氣湯可以通過抑制肺部炎癥反應，達到延緩急性肺損傷的作用，對ARDS患者的PO2、PaO2/FiO2、潮氣量、呼吸機設置參數均有所改善，有學者研究表明宣白承氣湯結合西醫常規療法與單純西醫常規治療相比較，中西醫結合治療能提高臨床療效、降低臨床病死率、改善呼吸力學，使促炎和抗炎的機制達到新的平衡，從而減輕肺損傷程度、改善呼吸功能、減輕肺水腫[21-22]。

本研究結果顯示觀察組和對照組在治療中的不良反應差異無統計學意義（P>0.05）。提示加用宣白承氣湯中藥湯劑鼻飼或內服未增加患者的不良反應，提示用藥安全。CRP是一種常用于評價機體感染的急性時相反應蛋白；PCT同樣也是評價感染性疾病的新指標[23-25]。本研究結果顯示觀察組和對照組的CRP、IL-6、PCT、TNF-α的水平均較治療前有所下降，且觀察組與對照組相比較，觀察組的臨床療效更優（P<0.05）。

綜上所述，宣白承氣湯通過清肺定喘、瀉熱通便，輔助治療ARDS效果顯著，可有效改善患者療效，對ARDS患者轉歸也有益處。宣白承氣湯輔助治療ARDS具有縮短病程等諸多優點，值得在臨床上根據患者臨床辨病辨證后廣泛應用。但本研究的樣本量較少，時間較短，選取的炎癥指標較少且較為淺顯，在今后的研究中可進一步擴大樣本量以及適當增加研究時間，選取與ARDS相關的分子、細胞等通路進行更深層次的研究，并增加其他客觀指標，提升研究的可信度。