基于CiteSpace的國內外敘事護理研究熱點可視化對比分析

侯佳坤,徐雪芬,葉金英

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院,浙江杭州 310006

近年來,隨著我國醫療衛生體制的轉型及人們對自身權利意識的增強,我國醫患間信任水平及滿意度持續下滑,醫患糾紛事件發生率持續增加,醫患關系已成為當前社會關注的熱點話題。有研究[1]表明,將近一半的醫患沖突是由于醫務人員缺乏人文關懷、醫患之間缺乏信任及有效溝通不足所致。敘事護理通過對患者的關注傾聽和臨床故事的解讀,可以全方位了解患者的疾病故事,促進醫學人文扎根于臨床實踐,實現患者的整體照護理念,是醫學人文滲透臨床實踐的有效途徑。本研究通過對國內外敘事護理的發文量、期刊及國家進行分析,并結合近10年來敘事護理研究的高頻關鍵詞及突現詞,探討敘事護理的研究熱點及發展趨勢,旨在為我國學者對敘事護理進一步研究與應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻的檢索與篩選

國內文獻以中國知網為數據源,采用主題詞檢索的方法,檢索詞為(敘事OR敘事治療OR敘事療法OR敘事醫學)AND護理,文獻類型為期刊。國外文獻以Web of Science核心合集為數據源,采用布爾邏輯檢索方式,檢索式為“TS =(narrative OR narrative therapy OR narrative medicine)AND nur* AND 語種=English AND 文獻類型=(article)。時間區間為建庫至2021年12月。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:與主題相符且公開發表的學術期刊刊載論文。排除標準:未能檢索到全文的文獻,重復發表的文獻,會議摘要、科普短篇、講座通信等非研究型文獻及所有灰色文獻。

1.3 資料的提取與分析

利用NoteExpress軟件對文獻去重,之后嚴格按照納排標準篩選文獻。將從中國知網檢索得到的數據資料以Refworks格式導出,以download.txt格式保存并使用CiteSpace 5.8.R1軟件轉換為軟件可分析格式。將從Web of Science檢索得到的數據資料以純文本格式導出,以相同格式保存。然后采用CiteSpace 5.8.R1軟件分別對中國知網及Web of Science所得數據進行分析,根據數據庫文獻具體分布情況選擇時間跨度,時間節點設置為1年。根據研究目的選擇期刊、作者、關鍵詞等進行節點分析。

2 結果

2.1 文獻檢索情況

國內文獻初始檢索獲得742篇,通過剔除重復發表論文、會議紀要、人物訪談等無關論文15篇,共檢索出727篇有效文獻。通過檢索Web of Science核心合集數據庫并根據納排標準剔除不相關文獻,最后納入國外敘事護理文獻3 254篇。文獻檢索日期為2022年3月13日。

2.2 敘事護理研究現狀

2.2.1年份分布

國內外敘事護理研究發文量呈逐漸上升趨勢。國外敘事護理研究從1991年開始出現,我國敘事護理相關研究從2006年開始開展,較之國外,我國敘事護理相關研究起步較晚。2017年之后我國敘事護理文獻數量逐漸增多,2021年發文數量最多,達215篇。2001-2021年國內外敘事護理研究文獻發表時間分布見圖1。

圖1 2001-2021年國內外敘事護理研究文獻時間分布

2.2.2期刊分布

727篇國內文獻共涉及209種期刊,其中發文量排前三的期刊為全科護理、敘事醫學、護理學雜志。3 254篇國外文獻共涉及917種期刊,其中載文量最高的期刊為JournalofAdvancedNursing,發文量達130篇,其次為JournalofClinicalNursing。國外敘事護理相關文獻主要期刊見表1,國內敘事護理相關文獻主要期刊見表2。

表1 國外敘事護理相關文獻的主要期刊(n=3 254)

表2 國內敘事護理相關文獻的主要期刊(n=727)

2.2.3國家分布

截止2021年12月,Web of Science檢索顯示發文靠前的多為歐美國家,其中美國發文量最多,達1 105篇,英國發文量排名第二,發文量為614篇。敘事護理發文量排名前9位的國家見表3。

表3 Web of Science敘事護理發文量排名前9位的國家(n=3 254)

2.3 敘事護理的研究熱點

2.3.1近十年國內外敘事護理關鍵詞聚類分析

高頻關鍵詞能夠揭示國內外敘事護理領域的研究熱點。研究者利用CiteSpace 5.8.R1軟件對2012-2021年發表的國內外敘事護理方面文獻進行關鍵詞聚類分析,并繪制敘事護理關鍵詞共現知識圖譜,見圖2。國內外敘事護理研究關鍵詞的對比見表4。國外敘事護理研究熱點有experience(體驗)、education(教育)、intervention(干預)等,研究內容可歸納為3方面,體現在心理學領域的關鍵詞有narrative(敘事)、mental health(心理健康)、experience,表現護理研究領域的關鍵詞包括education、palliative care(姑息照護)、qualitative research(質性研究),強調對臨床應用的關鍵詞包括health(健康)、intervention、quality of life(生活質量)等。近十年,國外敘事護理研究文獻采用LLR算法得到442個節點、4 032條連線,國內敘事護理研究的中文文獻采用LLR算法得到320個節點、827條連線。國內敘事護理研究熱點有敘事護理、敘事教育、生活質量、敘事醫學、敘事療法、敘事研究、健康教育等,研究內容可歸納為2個方面,體現在研究方向的關鍵詞有敘事護理、敘事醫學、敘事教育、敘事療法;強調臨床應用的關鍵詞有心理護理、人文關懷、生活質量、健康教育、負性情緒等。

表4 國內外敘事護理研究關鍵詞的對比表

表4(續)

2.3.2近十年敘事護理研究的前沿

突現詞分析可以準確把握某個領域的研究前沿。敘事護理研究前沿隨著時間變化處于動態發展過程中,在各個階段研究側重點不同。通過對國內外關鍵詞的突現性分析,繪制國內外2012-2021年敘事護理領域突現關鍵詞可視化圖譜,國內外敘事護理研究前沿對比圖見圖3。在2012-2014年,discourse(表露)、stroke(腦卒中)、chronic illness(慢性疾病)成為國外研究前沿,其中表露突現詞最高(5.30);2015-2018年國外研究集中于system(綜述)、resilience(復原力)、internet(互聯網)、pattern(模式)等方面,2019-2021年decision-making(決策支持)及implementation(執行)引起研究者的重視。縱觀國內研究前沿,在2012-2017年,國內研究在敘事教育、同理心、質性研究等方面研究較多,其中敘事教育突現詞最高(6.91);在2018-2021年突現為臨床護理和滿意度,表明國內敘事護理相關研究階段研究逐漸深入,開始延伸至臨床護理實踐領域。

圖3 國內外敘事護理研究前沿對比圖

3 討論

3.1 敘事護理研究現狀分析

本研究結果顯示,敘事護理文獻量逐年增長。國外敘事護理研究相關文獻最早是由Quill等[2]在1991年發表在ArchivesofInternalMedicine雜志中,國內則最早出現在2006年。從最早發文年份來看,國內敘事護理研究相比于國外研究起步晚近15年。從發文國家分布來看,敘事護理發展不平衡,其中歐洲國家發文量較大,由表3可知,發文量前9位的國家分別分布在歐洲(6個)、北美洲(2個)、大洋洲(1個),共發文3 146篇,占比為96.7%。美國作為發表文獻量最多的國家,在敘事護理研究中居于領先地位。

3.2 敘事護理研究熱點分析

3.2.1提升患者的健康實踐

隨著我國人文關懷和整體護理觀的興起,敘事理念逐漸出現在護理學中。外文數據庫中高頻關鍵詞和聚類包括care、intervention、communication、risk、mental health,中文數據庫中高頻關鍵詞和聚類包括生活質量、人文關懷、心理護理、健康教育、敘事療法等。可以看出,國外敘事護理臨床實踐主要包含以下方面:第一,降低患者的負性情緒。敘事護理常作為一種干預手段來感知患者的疾病認知及情緒體驗,在與患者共情的過程中,可以幫助患者進行積極自我故事探索并促進其心理調適。敘事護理臨床實踐模式仍在發展,當前已被應用于癌癥患者[3]、老年患者[4]等人群中。第二,促進護患雙方交流。敘事溝通可以使低知識人群便于理解并可以克服信息傳播的阻力,在增進對患者的理解方面具有極大的潛力。國外針對敘事交流的理論、模式、作用機制及臨床實踐等方面已有較為廣泛的研究,如Nielsen等[5]探討了日記作為一種敘事媒介,在促進護患雙方交流、增進雙方理解方面具有積極作用。第三,增強患者的預防保健意識。使用以影音、圖文為載體的敘事形式在促進患者的健康行為方面具有較滿意的結果。Lee等[6]采用隨機對照試驗的方法驗證了敘事影音形式在提升女性接種宮頸癌疫苗的意愿及接種率的有效性。也有研究使用隨機對照試驗驗證了敘事形式的健康教育在縮短急性心肌梗死患者及時就醫時間的有效性[7]。這些臨床實踐均增加了患者的預防保健意識,有助于促進全民健康。我國敘事護理臨床實踐大多應用于降低患者的焦慮、抑郁、病恥感等負面心理問題,但總體研究深度不足,研究較少。綜合來看,我國敘事護理在實踐模式、作用機制及應用領域等方面,還需要進一步的探索與研究。

3.2.2促進護理的教育改革

中外文數據庫中高頻關鍵詞包括education、敘事教育、敘事教學法、教學方法和醫學敘事能力等。為了規范護理人文實踐模式由自由化、分散化轉化為科學化和規范化,研究者逐漸意識到敘事醫學在護理人文實踐中的重要性。早在20世紀90年代初,美國、加拿大、澳大利亞等國家的高等醫學院校已設有專門的敘事教育課程,Nehls[8]在1995年提出,將敘事教學法應用于護理領域中,并認為敘事教學法可提升護理學生的解釋分析能力,可以促進護理教育改革。之后,國外研究開始陸續探討敘事教育在護理領域中應用的形式、步驟、內容等方面,均取得了不錯的進展。而國內對敘事教育在護理領域中的探索僅進行了小規模適用研究。我國研究熱點包括護理人員敘事能力的量表開發及敘事護理素材的開發[9-10]。敘事教學方法研究熱點主要包括精細閱讀、平行病歷及反思性寫作等[11],但仍未形成規范的敘事護理教育課程。

3.2.3擴展護理的研究領域

外文數據庫中高頻關鍵詞和聚類包括experience、narrative、perception、narrative inquiry,中文數據庫中高頻關鍵詞包括敘事研究。敘事研究是護理領域中出現的一種新的質性研究方法,常通過敘事性訪談對患者疾病經驗、疾病感知進行資料的收集并進行敘事分析。在臨床護理實踐中應用敘事對話可以幫助患者提升主動性、一致感和連續性,也可以幫助護士更好地理解患者的處境,提升敘事能力,落實人文關懷護理實踐。聆聽、探索、解構和反思是創造積極敘事必備的環節。在對話開始階段,護士應定位護患之間平等合作的關系,以不評判的態度進入患者的故事;在對話過程中,護士首先需要發現患者敘事中的隱含意義及對當前困境的幫助作用并有效回應患者疾病敘事;在對話結束時,護士可適當表露自我從患者敘事過程中學到的經驗,或為患者輸出積極故事或經驗故事。當前的敘事研究熱點大多集中于國外,主要包括以下方面:第一,探討患者的疾病經驗。Haydon等[12]使用敘事研究方法探索了心搏驟停幸存者的疾病經驗,以便于醫護人員個性化提供護理與照護。第二,收集護士的專業體驗。Koehn等[13]根據30名重癥監護室的護士建立了從錯誤中吸取教訓的理論模型,主要模型包括5個階段,分別為失去平衡、活在錯誤中、報告或講述錯誤、活在后果中、潛伏在腦海中,該研究揭示了執業護士發生醫療差錯的獨特經驗,這些發現可以為改進錯誤報告和避免護士出錯提供建議。Singh等[14]使用敘事方法探討了科研護士對其職業工作的看法及經驗,該研究有助于減輕護士的工作壓力來源。而國內針對敘事研究的文獻大多針對于教育領域,在臨床護理實踐中應用較少,尚未形成體系,仍需進一步深入推進。

3.3 敘事護理研究前沿分析

3.3.1滿意度提升

患者滿意度一直以來是評價醫療服務質量的重要指標。滿意度在突現關鍵詞中出現時間最晚,可能是領域內的最新研究前沿。患者滿意度多取決于享受的護理服務體驗及護理結局的影響,隨著我國醫療衛生事業的發展,現代醫學模式呈現為生物-心理-社會為一體的醫療模式,而與之相匹配的溝通方式在我國仍處于探索階段,以敘事為核心的溝通模式可以提升醫務人員的疾病信息共享能力及共情能力,從而提升其醫療滿意度。當前研究主要是通過降低患者的負性情緒及提升溝通質量間接提升患者的住院服務體驗及滿意度。如Rybarczyk等[4]采用經過培訓的、與患者年齡相仿的志愿者對患者進行生活敘事訪談,表明了敘事干預可以有效提升患者的滿意度。Xu等[3]的隨機對照試驗采用針對性的敘事護理模式,顯示提高了患者治療信心及生活質量,亦提高了腫瘤化療患者的滿意度。周雪等[15]通過將敘事性溝通策略應用于癌癥患者的病情告知方面,從而間接提升了患者交流的滿意度。未來敘事護理應用于提升住院患者服務質量、出院后病情隨訪程序、探索患者疾病體驗、提供個性化護理,從而提升患者的滿意度,可能成為新的研究趨勢。

3.3.2決策支持

患者參與決策對患者參與、醫患關系和患者滿意度均產生積極的影響,已經逐漸成為研究焦點,在臨床實踐中也是一項新的挑戰。敘事溝通通過關注患者的故事并采用形象生動的方式提供信息,一方面可以幫助患者想象決策的后果并幫助其理解所涉及的情緒問題,另一方面,也可以為患者及其他潛在決策者提供空間整合患者的經驗故事從而輔助決策。郭慧玲等[16]通過ICU關懷日記在ICU患者中的使用,在疏散患者負面情緒的同時加強了醫護患三者之間的溝通,從而滿足了患者及家屬的信息需求,起到了更好的決策作用。Eggeling等[17]使用隨機對照試驗驗證了敘事條件下的醫患交流有助于患者的醫療決策。目前,敘事護理在促進患者進行決策支持實踐領域中仍然處于起步階段,未來敘事護理應在探究護患雙方理解的程度、提升護患雙方溝通方法方面促進患者進行決策支持實踐。

3.4 本研究的不足及啟示

本研究利用CiteSpace可視化軟件分析了國內外敘事護理的研究現狀、研究熱點與前沿。研究結果顯示敘事護理研究受到了越來越多學者的關注,我國應借鑒國外敘事護理研究熱點與前沿并結合我國國情探索出適合我國的敘事護理理念及體系,以促進我國衛生事業的發展。由于各個數據庫更新時間的不一致性,檢索結果與實際收錄的文獻數量可能存在一定的差異,具有一定的局限性。今后的研究應加強研究團隊間及各專業領域間的合作,在其他護理領域中探索新的切入點,從而不斷更新護理實踐。