基于溫陽法論治強直性脊柱炎探析

王紅森 韋尼

【摘 要】 強直性脊柱炎屬中醫學“大僂”范疇，陽虛是其重要的發病基礎。首先，強直性脊柱炎患者以陽虛體質居多，督脈為強直性脊柱炎的主要病位，督脈虧虛衛外不固，則風寒濕邪侵襲肌表，痹阻經絡氣血，日久釀生痰濁、瘀血等病理產物，導致強直性脊柱炎發病。其次，葡萄膜炎、肺間質纖維化、骨質疏松、焦慮抑郁狀態等強直性脊柱炎并發癥的出現也多與陽氣不足有關。因此，溫陽是強直性脊柱炎的主要治療原則。從溫陽以祛邪、溫陽以通絡、溫陽以養臟3個方面入手，達到陽氣充沛流暢，化痰祛瘀以及通絡止痛的治療目的。但溫陽是一個非常廣泛的概念，絕非單純使用溫熱藥補充陽氣，而是要順應陽氣充沛流暢的特點，且注意溫補與溫通并重。在具體臨證遣方用藥上應該擅用辛味藥，取其“能行、能散、能補”的功效特點，同時還要不忘陰中求陽，靈活配伍甘溫甘寒類養陰藥，以求“陰生陽長”及久郁之燥熱邪熱傷陰。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎；溫陽法；督脈虧虛；辛味藥；陰中求陽

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種由遺傳、環境等多種因素共同作用導致的自身免疫性疾病，好發于青壯年，以骶髂關節、脊柱關節突及脊柱旁軟組織慢性炎癥為主要臨床表現［1］。AS屬中醫學“大僂”范疇，現代中醫學者在前人研究成果的基礎上總結AS是在正氣不足的內因作用下，風、寒、濕、痰濁、瘀血等病邪相互作用，導致經絡氣血運行不暢而發病［2］。目前，中醫學對于AS的辨證分型尚無統一標準，各醫家根據自身學術思想及臨床診療經驗將AS分為不同證型或不同時期進行論治。筆者認為，鑒于AS發病部位與人體督脈循行路線高度重合，而督脈為人體“陽脈之海”，且《素問·骨空論篇》有“督脈為病，脊強反折”之說，可推知陽虛與AS發病、進展及預后等密切相關，甚至可以作為AS發病的始動因素。因此，臨證可從溫陽論治AS，但需結合患者具體病情辨證論治。

1 陽虛與AS發生、發展

1.1 陽虛體質與AS的發生 “大僂”一詞首見于《素問·生氣通天論篇》，其云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”可見陽虛與大僂的發生密切相關。現有研究發現，AS發病與陽虛體質密不可分。蔡美美等［3］運用中醫體質量表對107例AS患者進行問卷調查，結果發現，AS患者幾乎全是偏頗體質，其中又以陽虛質者占比最高，約32.71%。錢佳麗等［4］進一步對AS患者及其家系成員共254人進行問卷調查，發現AS患者病理體質中陽虛體質占比最高，為11.6%，顯著高于AS患者家系中的健康人群。體質是人體在先天稟賦和后天獲得等多種因素共同作用下形成的形態結構、生理功能和心理狀態等方面綜合且相對穩定的固有特質，不同體質人群對致病因素的易感性和對疾病發生、發展過程中的傾向性不同，即《靈樞·五變》曰：“肉不堅，腠理疏，則善病風。”“小骨弱肉者，善病寒熱。”“粗理而肉不堅者，善病痹。”陽虛體質人群較健康人群多存在先天陽氣不足，衛外功能較薄弱，而風寒濕等外邪又易傷陽氣，可輕易突破衛表并逐漸深入筋骨，最終發為大僂。除了陽虛體質與AS發病密切相關外，還有學者通過中醫證候學研究發現，腎虛督寒證、腎陰虛證、濕熱痹阻證和瘀血痹阻證是AS患者最具代表性的4個證候群，其中腎虛督寒證占比最高，而腎陰虛證兼見腎陽虛，濕熱痹阻證兼有脾陽虛，提示陽虛也是其他證型演變的基礎［5］。國醫大師朱良春［6］認為，AS病機以陽氣虛弱為基礎，尤以腎督虧虛為根本。

1.2 陽虛邪湊與AS的發展 《素問·生氣通天論篇》指出：“陽者，衛外而為固也。”表明陽氣充沛流暢是抵御邪氣侵襲的關鍵。吳氏扶陽學派傳人彭江云［7］認為，陽虛邪湊是AS病情進展的關鍵，尤其偏重于腎陽與督脈的虧虛。王上增［8］認為，AS患者腎氣不足一方面可引起脊柱骨髓不充，陽氣不足難以抗邪；另一方面可導致督脈失養，陽氣循行不暢，化生痰濕、瘀血，進而加重AS病情。劉健［9］則強調不可忽視脾陽虛在AS病情進展中的重要作用。脾陽虛則陽氣化生不足，腠理失固，外邪易襲；同時，脾陽虛還可造成津液運化失常而化生痰濕，痰濕與瘀血互結亦可加重AS病情。《靈樞·百病始生》云：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”由此可見，在AS發病中風寒濕等病邪是外因，陽氣虧虛是重要內因。AS患者多屬陽虛體質，衛陽不足無力抵抗外邪；又因督脈為人體“陽脈之海”，行于人體脊柱正中，所蓄灌之陽氣既溫養自身，又溫養脊柱及周圍關節筋肉、皮膚腠理。陽氣不足則督脈、脊柱、周圍關節筋肉、皮膚腠理失養，無力抗邪，風寒濕邪更易侵犯脊柱正中，痹阻經絡氣血，日久勢必耗傷本已不足之陽氣，釀生痰濁、瘀血等有形之病理產物，進而促進AS發生、發展。

1.3 陽虛與AS的脊柱損傷 最大程度保護脊柱功能，避免及減少脊柱強直畸形是AS的主要治療目標。目前，有不少學者主張臨證論治AS應首辨“寒熱”，因“寒”與“熱”性質不同直接決定了AS患者的脊柱損傷程度，其中“寒”主要指腎虛督寒，而“熱”主要為濕熱痹阻。陳愛萍等［10］回顧性研究277例AS患者寒熱證候分布特點與脊柱結構損傷的相關性，結果發現，寒證組AS患者脊柱結構損傷程度較熱證組更為嚴重。孔維萍等［11］也發現了相似的結論。韓善夯等［12］進一步研究發現，盡管熱證組AS患者C反應蛋白、紅細胞沉降率等炎癥指標水平高于寒證組，但骶髂關節炎CT分級卻低于寒證組。筆者在臨床工作中也發現，不少辨證屬濕熱痹阻等熱證的AS患者起病急，疼痛晨僵癥狀重，初次就診時間更早，且擁有更高水平的炎癥指標，但并未出現嚴重的骶髂及脊柱關節病變；而辨證屬腎虛督寒等寒證AS患者起病較隱匿，疼痛晨僵癥狀輕，往往容易延誤治療時機，較早就出現骶髂及脊柱關節強直畸形。筆者認為，熱證AS患者雖未表現出畏寒、肢冷、體倦、納呆、便溏等陽虛表現，但此時體內陽氣已虛，只是程度不重而尚未表現；但隨著濕熱、痰瘀等病邪進一步耗傷陽氣，陽虛證候逐漸顯現，進而加重AS病情造成脊柱損傷。

1.4 陽虛與AS的并發癥 葡萄膜炎是AS最常見的并發癥之一。何路等［13］總結王為蘭臨證經驗，認為腎陽不足是AS伴發前葡萄膜炎的基礎。腎陽不足則津液、血液運行無力，痰濕、瘀血內傷，日久可耗傷陰津，從而導致肝陰不足、目失所養，使濕熱毒邪速襲于目，變生急性前葡萄膜炎。骨質疏松也是AS患者常出現的并發癥之一。孔維萍等［14］發現，腎虛督寒證AS患者的骨密度顯著低于濕熱痹阻證患者，強調在治療中要注意扶助陽氣。此外，由AS引發的肺間質纖維化也不容忽視，雖然關于其中醫病因病機研究較少，但由于腎為人體一身陽氣之本，而肺的陽氣亦有賴于腎陽的充養，故陽氣不足在AS患者繼發肺間質纖維化方面也起到一定的作用。田麗等［15］認為，肺間質纖維化的病機根本在于“陽化氣”不足，治療上應注重溫陽化氣。王加豪等［16］進一步強調肺間質纖維化患者多存在肺腎陽氣不足，治療時不可忽視溫補肺腎之陽。還有學者認為，陽氣不足是AS伴發焦慮抑郁等不良情緒的基礎，或因脾腎陽虛，元神失養，無力鼓舞精神，或因陽虛濕阻，氣機運行不暢，瘀血痹阻而致。

2 溫陽是AS的主要治療原則

2.1 溫陽以祛邪 鑒于AS發病關鍵在于陽虛邪湊，故臨床上治療AS當從溫陽祛邪入手，尤以溫壯腎陽為主。陽氣充沛流暢，則外邪可散，內邪得化，肢體經絡氣血運行無阻，《扁鵲心書》曰：“凡治痹，非溫不可。”范永升［17］認為，濕邪是AS發展過程中的重要致病因素，強調在溫陽的基礎上靈活運用不同藥物祛除濕邪，如以寒濕為主者，常用附子、制川烏、細辛等溫化寒濕，并配伍防風、羌活、獨活等風藥宣散水濕；以痰濕水飲為主者，常以苓桂術甘湯為基礎溫陽化氣、利水祛濕。沈家驥［18］則將制附子、制川烏、制草烏三藥合用，認為制附子性大熱且走而不守，制川烏“氣鋒銳且急”，制草烏止痛力更甚，三者配伍功專力宏，共奏溫陽散寒祛濕之效。筆者認為，AS的發生、發展是在陽虛基礎上多種病邪趁虛而入，形成痰濁、瘀血等病理產物相互作用，而上述病理產物又可進一步耗傷陽氣，加劇痰濁、瘀血的形成，以此形成惡性循環。因此，辨治AS一定要敢于打破該惡性循環，臨證時以溫陽為基礎，聯合散寒、祛濕、化痰、散瘀等藥物，使體內陽氣充足，氣血津液循行得以暢通，減少痰濁、瘀血等病理產物的生成。

2.2 溫陽以通絡 疼痛是AS患者的主要臨床表現，筆者認為，無論是“不通則痛”，還是“不榮則痛”，都與陽氣不足有關，治療上當以溫陽為基礎，將“通”與“榮”兩者相互滲透。蔡余力等［19］運用曹貽訓經驗方以補腎通陽之法治療AS患者，結果顯示，可以顯著改善AS患者夜間疼痛、晨僵等癥狀，并有效降低血清腫瘤壞死因子-α、轉化生長因子-β1等炎性因子水平。田元生［20］認為，AS病機要點除了腎陽虛外，還存在督脈瘀阻，提出“補腎通督祛瘀”的治療原則，采用任督周天大艾灸療法促進陽氣循環流動，使任脈通、督脈固，可有效減輕患者疼痛癥狀。閻小萍［21］則強調治療AS時應注意運用華佗夾脊穴溝通督脈，既可溫養溫通陽氣，又能祛除兩經邪氣，使經絡通暢，疼痛自減。

2.3 溫陽以養臟 《素問·痹論篇》云：“痹病，五臟虧虛為之大因。”強調臟腑虧虛在痹病發病中的重要作用。AS發病初期病位多在肌表經絡，病久正虛邪進，病位由表入里，深入心、肝、脾、肺、腎五臟，導致病情進一步加重，并造成多種并發癥，影響重要臟器功能。鑒于此，明·李中梓在《醫宗必讀》中提出治痹“在外者祛之猶易，入臟者攻之實難；治外者散邪為急，治臟者養正為先”的原則，即注重溫補五臟之陽氣。王鴻旭等［22］采用肉蓯蓉、鎖陽、白術、黨參、茯苓等溫補脾腎陽氣藥物治療AS，并與西藥甲氨蝶呤對照，結果發現，治療組在降低癥狀體征評分及實驗室指標方面更為明顯。仇湘中［23］則強調平補法當貫穿AS治療始終，培補后天以養先天，臨證多在補腎強骨湯的基礎上重用黃芪、白術等健脾益氣之品。劉健［24］更強調脾陽不足對AS發生及演變的重要性，臨床上常用藥對薏苡仁、山藥健脾化濕，用桂枝、附子、杜仲等溫腎陽以補脾陽。

3 用藥特點

3.1 溫補與溫通并重 《醫理真傳》曰：“陽氣流通，陰氣無滯，自然百病不作。陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生。”由此可見，陽氣不僅要“足”，更要“通”，否則后果不只是“百病叢生”，還可能會導致疾病的遷延不愈。隨著病情進展，AS患者常常出現臟腑、氣血津液的虛損，以及體內痰濕、水飲、瘀血等病理產物并存的情況，這些病理產物阻礙氣血津液的正常循行，同時消耗人體自身陽氣，所以在治療過程中必須“補”“通”并重，既要顧及臟腑陽氣的虛損，又要兼顧祛除體內的病理產物。臨床上，以陽氣不足為主者，可選擇黃芪、白術、黨參、狗脊、巴戟天、淫羊藿、補骨脂等；以陽氣不通為主者，可選擇附子、桂枝、麻黃、細辛、威靈仙、羌活、獨活等。紀偉［25］治療AS時強調早中期多溫通，晚期多溫補，即治療早中期患者多用獨活、羌活、防風、海風藤、威靈仙等，治療晚期患者多用淫羊藿、鹿角片、狗脊、黃芪、黨參、白術等。但需要注意的是，陽氣不足與陽氣不通可同時存在，這就要求仔細辨別兩者主次，在用藥上有所偏重。

3.2 擅用辛味藥 《素問·至真要大論篇》云：“辛甘發散為陽。”汪昂在《本草從新》中指出：“辛者，能散，能潤，能橫行。”可見辛味藥順應人體陽氣升散、流動的特點，能夠促進人體陽氣的循行流動，從而推動機體內氣血津液的循行。在AS的治療中，應該擅用辛味藥，如附子、干姜、細辛、補骨脂、淫羊藿、巴戟天、菟絲子、威靈仙、羌活、白芷、桂枝、蒼術、半夏、生姜、陳皮等。溫天燕［26］擅用細辛治療AS，多以全草入藥并先煎30 min，再加入其他藥物相互牽制，用量可達15～30 g；認為細辛既散表寒又溫里陽，通表達里，可獲奇效。周彩云［27］則擅用威靈仙治療AS，認為威靈仙“走而不守，宣通十二經絡”，入膀胱經溫通陽氣且通絡止痛。辛味藥種類繁多，在治療AS時應根據藥物的歸經及患者具體證型特點進行更細致的選擇。如寒邪明顯者，可選草烏、制川烏、附子等辛熱之品溫陽散寒；陽虛明顯者，則多用淫羊藿、巴戟天、補骨脂等辛溫之品溫壯腎陽；痰濕偏重者，可多用蒼術、半夏、陳皮、蠶砂、草豆蔻之類。此外，葉天士認為“絡主血”“久病入絡”“血結必入于絡”，強調“絡以辛為泄”“絡以辛為治”，首創“辛味通絡大法”，主張以辛味藥物宣通行散治療痹滯不通。對于伴有瘀血證候的AS患者，還需聯合紅花、桃仁、川芎、當歸、乳香、沒藥等辛味藥祛瘀通絡；而對于病史長久，或痰瘀互結明顯且常規藥物治療效果欠佳者，還可聯合露蜂房、土鱉蟲、全蝎、地龍、蜈蚣、水蛭、穿山甲等蟲蟻類辛味藥搜剔絡邪，攻積除堅。

3.3 不忘陰中求陽 《醫貫·陰陽論》云：“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。”明·張景岳也認為“陽得陰助而生化無窮”，強調補陽時應注意“陰中求陽”。采用溫陽法治療AS并不意味著選擇用藥時一溫到底，尤其是對病程長久者，應該根據患者氣血津液的虧虛狀況適當滋陰養血。黃勝光［28］臨證治療AS時多將附子、桂枝、杜仲等溫陽之品與熟地黃、山茱萸、枸杞子、黃精等養陰之藥配伍，防止溫燥太過而傷陰，并通過養陰生血達到“陰生陽長”的目的。痰濁、瘀血是AS發生、發展中形成的有形之邪，若不能及時祛除，日久必化生邪熱，即《金匱要略》所云：“痞堅之處必有伏陽。”而長期使用溫陽類藥物亦可耗傷陰液加重燥熱，患者可出現心煩、燥熱、口咽干、心悸、舌質暗紅、脈數等表現。因此，除甘溫類養陰藥外，AS治療有時還需聯合甘寒類養陰藥，如生地黃、麥冬、天冬、知母、玄參等，取清熱潤燥透熱之意。但需要注意的是，此類甘溫或甘寒類養陰之品劑量不可過大，否則有助濕生痰、滋膩礙胃之弊。

4 小 結

陽虛是AS重要的發病基礎，一方面AS患者以陽虛體質居多，督脈虧虛衛外不固，則風寒濕邪侵襲肌表，痹阻經絡氣血，日久釀生痰濁、瘀血等病理產物，導致AS發病。另一方面，葡萄膜炎、肺間質纖維化、骨質疏松、焦慮抑郁狀態等AS并發癥的出現也多與陽虛有關。因此，溫陽是AS的主要原則之一。從溫陽以祛邪、溫陽以通絡、溫陽以養臟三個方面入手，達到陽氣充沛流暢，化痰祛瘀以及通絡止痛的目的。但溫陽是一個非常廣泛的概念，絕非單純使用溫熱藥補充陽氣，而是要順應陽氣充沛流暢的特點，注意溫補與溫通并重。在具體臨證遣方用藥上應該擅用辛味藥，取其“能行、能散、能補”的功效特點，同時還要不忘陰中求陽，靈活配伍甘溫甘寒類養陰藥，以求“陰生陽長”及久郁之燥熱邪熱傷陰。

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收稿日期：2022-10-11；修回日期：2022-11-25

作者單位：北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078

通信作者：韋尼