高血壓治療新趨勢(shì)與靶器官保護(hù)

李增祥

摘 要 目的：探討高血壓治療新趨勢(shì)，減少心血管危險(xiǎn)因素，以降低心血管事件發(fā)生率，保護(hù)靶器官。方法：通過(guò)單一用藥與聯(lián)合用藥，改善和降低心血管事件的發(fā)生，以保護(hù)靶器器官。結(jié)果：通過(guò)對(duì)血壓的控制，可以防止已損傷器官的逆轉(zhuǎn)。結(jié)論：高血壓治療趨勢(shì)的發(fā)展，對(duì)靶器器官的保護(hù)意義重大。

關(guān)鍵詞 高血壓 治療 靶器器官 保護(hù)

高血壓是冠心病、卒中、外周血管病，慢性心力衰竭和慢性腎功能衰竭的主要危險(xiǎn)因素。有關(guān)高血壓流行病學(xué)、病理生理學(xué)、器官損害和治療方面的新資料，對(duì)高血壓領(lǐng)域的研究和臨床治療產(chǎn)生了重大影響。對(duì)于心血管疾病發(fā)生危險(xiǎn)高的高血壓人群，除了強(qiáng)效降壓，還要考慮抗高血壓藥物獨(dú)立于降壓之外的心血管保護(hù)作用。2007年歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）高血壓指南強(qiáng)調(diào)要積極治療[1]，另外還著重強(qiáng)調(diào)了危險(xiǎn)因素的預(yù)防。

高血壓的控制現(xiàn)狀

雖然人們對(duì)高血壓及其發(fā)癥的認(rèn)識(shí)越來(lái)越多，治療方法不斷發(fā)展，但高血壓的控制率依然很低。血壓控制率低與疾病性質(zhì)、患者和醫(yī)師3方面因素都有關(guān)。

對(duì)于疾病本身存在的問(wèn)題有：大多數(shù)患者無(wú)癥狀，發(fā)現(xiàn)率低；大多數(shù)患者需要終身治療；心血管并發(fā)癥沒(méi)有發(fā)現(xiàn)；對(duì)藥物產(chǎn)生代償性適應(yīng)；收縮壓難以控制。

與患者相關(guān)的因素包括：不依從治療；教育不夠；社會(huì)關(guān)系孤立和缺乏家庭支持；社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素；藥物不良反應(yīng)。

與醫(yī)師相關(guān)的因素：醫(yī)師沒(méi)有使用理想治療方案；沒(méi)有執(zhí)行治療指南；降血壓治療不積極。

總之，在患者依從性已經(jīng)增加的情況下，仍有高達(dá)50%的患者血壓未達(dá)標(biāo)，我們應(yīng)更多考慮醫(yī)師的因素而不是患者的因素。

高血壓治療的早期血壓達(dá)標(biāo)

最近兩項(xiàng)高危血壓患者的研究提供有重要意義的信息。在高危亞組患者中，主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率與降壓治療以后收縮壓是否達(dá)標(biāo)有關(guān)。高血壓治療的目標(biāo)。基本目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)，降低長(zhǎng)期心血管總危險(xiǎn)。對(duì)于所有高血壓患者，血壓至少應(yīng)<140/90mmHg。為使血壓更易于達(dá)標(biāo)，抗血壓治療應(yīng)在心血管損害發(fā)生之前開(kāi)始。

對(duì)于血壓正常高值合并高危或極高危因素者進(jìn)行降壓治療。對(duì)于血壓130～139/85～89mmHg并伴有冠心病、腦血管病、糖尿病或慢性腎臟病的患者，給予適度的降壓治療可減少猝中及心腦血管事件。

高血壓治療益處來(lái)自于降壓本身。不論應(yīng)用什么藥物治療，只要將血壓降至<140/90mmHg均會(huì)使心血管事件發(fā)生率相應(yīng)降低。

高血壓的治療藥物的抗動(dòng)脈硬化及血管保護(hù)作用

高血壓的本質(zhì)是一種血管性疾病，高血壓導(dǎo)致的血管損害是以動(dòng)脈硬化為主體的病變，血管平滑肌增殖，管腔狹窄及血管腔壁比例增大。不同的抗高血壓藥物不但在降低血壓的幅度方面有所區(qū)別，而且在改善血管結(jié)構(gòu)及功能方面也有所不同。近年的研究證實(shí)[2]，長(zhǎng)效CCB降壓療效明確。而在改善血管腔壁比例方面，長(zhǎng)效CCB、ACEI和ARB明顯強(qiáng)于傳統(tǒng)的β受體阻滯劑。在2006年ACC年會(huì)新公布的CAMELOT亞組分析中，收縮壓<125mmHg的冠心病患者應(yīng)用氨氯地平治療2年，獲得了更好的延緩冠脈內(nèi)斑塊進(jìn)展的作用，這除了歸因于血壓降低以外，還體現(xiàn)了長(zhǎng)效CCB的抗動(dòng)脈硬化作用。因此，在高血壓防治過(guò)程中，既要注意藥物對(duì)血壓的長(zhǎng)期控制，還應(yīng)考慮到不同藥物有其不太相同的心臟和血管的靶器官保護(hù)特點(diǎn)。

高血壓治療的降壓藥的達(dá)標(biāo)能力及藥物對(duì)已損傷器官的逆轉(zhuǎn)

臨床研究顯示，老年高危高血壓患者常伴有較高的大動(dòng)脈順應(yīng)性及大動(dòng)脈彈性下降。反映大動(dòng)脈彈性減弱的指標(biāo)以PWV增快及主動(dòng)脈增強(qiáng)指數(shù)（AI）增加最為常見(jiàn)，主動(dòng)脈脈壓的降低，可以部分反映藥物對(duì)動(dòng)脈彈性的改善程度，所以，在高血壓藥物的治療過(guò)程中也應(yīng)當(dāng)注意降低中心動(dòng)脈壓這一環(huán)節(jié)。近期公布的ASCOT-CAFE研究證實(shí)[3]，以長(zhǎng)效CCB為主體的治療方案與以β受體阻滯劑為主體的治療方案相比，對(duì)周圍動(dòng)脈壓的降低是一致的，但對(duì)一級(jí)和二級(jí)心腦血管終點(diǎn)事件的發(fā)生率更低。鑒于老年高血壓患者有更多的大動(dòng)脈彈性異常，對(duì)這一群體的高危患者采用以長(zhǎng)效CCB為基礎(chǔ)聯(lián)合ACEI或ARB的治療方案可能更有利于血壓的進(jìn)一步達(dá)標(biāo)及大動(dòng)脈彈性的改善。

降壓藥對(duì)多器官的保護(hù)作用

德國(guó)Charite醫(yī)院藥理學(xué)與毒理學(xué)研究所負(fù)責(zé)人Unger教授在報(bào)告中指出[4]，抑制RAS的藥物已被成功用于治療高血壓和心血管，代謝性疾病。這些藥物可抑制多個(gè)生物學(xué)系統(tǒng)活性如RAS。目前已經(jīng)證實(shí)，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）通過(guò)ATI受體，引起動(dòng)脈血栓形成并誘發(fā)炎癥和代謝反應(yīng)，后者可進(jìn)一步加重血管、心臟和腎臟病理變化，最終引起急性和慢性心血管和代謝性事件，如心肌梗死、卒中、心衰和腎功能不全。

阻斷RAS并不僅僅具有降壓作用，還能保護(hù)靶器官如大血管、心臟、腦和腎臟。ACEI和ARB均具有心血管、腦血管和腎臟保護(hù)作用，但作用機(jī)制有所不同。ACEI可抑制AngⅡ的生長(zhǎng)，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)造成血漿中腎素和AngⅠ反應(yīng)性增加，體內(nèi)經(jīng)非ACE途徑轉(zhuǎn)化而來(lái)的AngⅡ逐漸增加，恢復(fù)到正常基線水平，即所謂的“逃逸現(xiàn)象”。

ARB可阻斷AngⅡ與心臟和血管的ATI受體結(jié)合，同時(shí)使血漿AngⅡ水平反饋性增加，從而加強(qiáng)AT2受體的作用，進(jìn)一步增加組織NO濃度，發(fā)揮擴(kuò)血管，抗血管、心肌增殖作用。

控制血壓同時(shí)阻斷RAS。可改善各種臨床終點(diǎn)指標(biāo)。預(yù)防充血性心衰，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，減少蛋白尿等，從而全面保護(hù)靶器官。RAS在高血壓的形成機(jī)制中發(fā)揮重要作用。血管緊張素Ⅱ不僅調(diào)控整個(gè)血壓的平衡，而且主宰整個(gè)血管損傷及對(duì)血管功能的修復(fù)過(guò)程。因此，降低血壓能夠阻斷RAS作用，并可有效肩上以上各項(xiàng)臨床指標(biāo)的發(fā)生。

HOPE研究結(jié)果顯示，通過(guò)控制血壓同時(shí)阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS），可改善臨床各項(xiàng)指標(biāo)并降低心血管事件發(fā)生率。VALUE、ASCOT研究、美國(guó)ALLHAT研究顯示單用一種阻斷RAS的藥物，血壓降幅較對(duì)照組低，并且心血管死亡也少于對(duì)照組。RAS抑制劑具有降壓以外的心血管保護(hù)作用。此外，我們還看到，加用RAS抑制劑（ACEL或ARB）對(duì)減少新發(fā)糖尿病和充血性心力衰竭，有效逆轉(zhuǎn)左心室肥大及減少白蛋白尿有重要作用。因此，良好的血壓控制與阻斷RAS是高血壓，特別是高危高血壓患者的最佳治療策略之一，為此多數(shù)患者需要聯(lián)合治療。

降壓藥物是否可能有不同的器官保護(hù)特點(diǎn)呢。臨床試驗(yàn)提示，CCB具有較好的抗動(dòng)脈硬化效果，ACEI或ARB具有較好的改善胰島素抵抗和腎臟保護(hù)作用，而對(duì)心臟的保護(hù)作用，不同藥物的的循證證據(jù)不同。對(duì)無(wú)或有高血壓的心腎血管疾病患者，不同的降壓藥物有不同的強(qiáng)制性適應(yīng)證，而降低心腦血管事件的關(guān)鍵是充分地降壓達(dá)標(biāo)。

β受體阻滯劑的應(yīng)用

關(guān)于β受體阻滯劑是否應(yīng)繼續(xù)作為高血壓治療的一線藥物產(chǎn)生了一些爭(zhēng)議。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示。β受體阻滯劑作為降壓藥物的弱勢(shì)地位可能因?yàn)橐韵聨追矫妫孩俨豢煞裾J(rèn)的是β受體阻滯劑對(duì)代謝有影響。ASCOT、ACTION等研究均證實(shí)[5]，與鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗素（ARB）類藥物相比，β受體阻滯劑可增加新發(fā)糖尿病；血脂代謝異常。②在降低中心動(dòng)脈壓方面卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其上述降壓藥；而且目前越來(lái)越多的證據(jù)表明，中心動(dòng)脈壓的下降對(duì)減少心血管事件的益處可能大于周圍動(dòng)脈壓的降低。③有報(bào)告指出，β受體阻滯劑可增加外周阻力和脈壓差，在老年患者表現(xiàn)較為明顯；不良反應(yīng)較大，故患者依從性較差，這些都可能直接或間接地減少β受體阻滯劑帶給患者的益處。

每一種降壓藥均有其最佳的使用人群，β受體阻滯劑的β受體選擇性、脂溶性、內(nèi)源擬交感作用及代謝特性差異很大，因此在高血壓治療中應(yīng)強(qiáng)調(diào)采取個(gè)體化治療。β受體阻滯劑更適用于年輕，心率快、高腎素型高血壓患者，以及高血壓合并冠心病、心肌梗死、及高血壓伴心律失常和心力衰竭的患者。

每類抗高血壓藥物均有其適合的治療人群。在高血壓治療中，根據(jù)患者個(gè)體情況合理選用β受體阻滯劑，仍可使患者顯著獲益。

聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)

目前，抗高血壓藥物聯(lián)合治療已成為控制高血壓的主要手段。INVEST試驗(yàn)顯示。聯(lián)合用藥時(shí)加用的藥物及其劑量對(duì)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率有重要影響。在維拉帕米治療基礎(chǔ)上加用群多普利0mg、2mg和4mg時(shí)，主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低；可顯著減少新發(fā)糖尿病危險(xiǎn)。氨氯地平+培哚普利優(yōu)于傳統(tǒng)組合（阿替洛爾+噻嗪類利尿劑）[6]，并充分顯示對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響的新型抗高血壓藥物。長(zhǎng)效CCB為基礎(chǔ)聯(lián)合ACEI或ARB的治療方案可能更有利于血壓的進(jìn)一步達(dá)標(biāo)及大動(dòng)脈彈性的改善，。

歐洲高血壓指南建議聯(lián)合治療作為2級(jí)或3級(jí)高血壓的一線治療。并首次提出伴心血管高危或極高危因素的高血壓患者也可以聯(lián)合治療作為起初治療。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥100mmHg、高血壓合并腦血管病、冠心病以及糖尿病、慢性腎臟病、慢性心力衰竭的患者應(yīng)進(jìn)行起始聯(lián)合治療。所以若高血壓高于目標(biāo)20mmHg以上，為了盡快達(dá)標(biāo)，將聯(lián)合治療作為起始治療方法之一是合理的。

參考文獻(xiàn)

1 薛浩，昊海英.最新歐洲高血壓指南解讀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2007，33（41）：4.

2 李勇.抗高血壓臨床試驗(yàn)集萃[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2006，32（39）：31.

3 孫寧玲.高血壓治療的趨勢(shì)及新視點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2006，32（36）：30.

4 尹雪艷，侯紅艷.ACEI在心血管疾病領(lǐng)域的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2003，9（7）：413.

5 姜一農(nóng).再談β受體阻滯劑的一線降壓地位[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2006，32（22）：35.

6 胡大一.抗高血壓治療的新策略和新證據(jù)--ASCO下的最新結(jié)果分析[J].高血壓雜志，2005，13（11）：676.