循證導向預見性護理干預在肝癌破裂出血急診中的應用效果

梅園 唐林霞 王霄紅

【摘要】 目的：分析循證導向預見性護理干預在肝癌破裂出血急診中的應用效果及對患者心理狀況的影響。方法：選取九江市第三人民醫(yī)院急診科2022年1-3月收治的肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）破裂出血患者60例，按照入院時間，分成觀察組和對照組，各30例。對照組采用常規(guī)急救護理干預，觀察組采用循證導向預見性護理干預。比較兩組護理前后的血紅蛋白、氧分壓、血氧飽和度，蘇醒狀態(tài)下的心理狀態(tài)評估量表（MSSNS）評分，休克糾正時間及住院時間，住院期間死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。結果：護理前兩組血紅蛋白、氧分壓、血氧飽和度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），護理后觀察組血紅蛋白、氧分壓、血氧飽和度均高于對照組（P<0.05）；護理后觀察組焦慮、抑郁、憤怒、孤獨程度、總體心理狀況評分均低于對照組（P<0.05）；觀察組休克糾正時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）；兩組住院期間死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結論：循證導向預見性護理干預應用于HCC破裂出血，能夠改善患者的血紅蛋白、氧分壓、血氧飽和度，緩解焦慮、抑郁、憤怒等不良心理情緒，縮短休克糾正時間、住院時間，降低住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。

【關鍵詞】 肝癌破裂出血 急診 循證導向 預見性護理

[Abstract] Objective： To analyze the application effect of evidence-based oriented predictive nursing intervention in emergency treatment of liver cancer rupture and bleeding and its influence on patients' psychological status. Method： A total of 60 patients with hepatocellular carcinoma （HCC） rupture and bleeding from January to March 2022 in the Emergency Department of Third People' s Hospital of Jiujiang City were selected and divided into an observation group and a control group according to the admisson time， 30 cases in each group. The control group received routine emergency nursing intervention， and the observation group received evidence-based oriented predictive nursing intervention. The hemoglobin， blood partial pressure of oxygen， and oxygen saturation before and after nursing， mental status scale in non-psychiatric settings （MSSNS） scores in waking state， shock correction time and hospitalization time， mortality and incidence of complications during hospitalization were compared between the two groups. Result： Before nursing， there were no significant differences in hemoglobin， blood partial pressure of oxygen， and oxygen saturation between the two groups （P>0.05）. After nursing， the hemoglobin， blood partial pressure of oxygen， and oxygen saturation in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The scores of anxiety， depression， anger， loneliness degree and overall psychological status in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After nursing， the time of shock correction and hospitalization in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the mortality between the two groups during hospitalization （P>0.05）， and the total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Evidence-based oriented predictive nursing intervention applied to HCC rupture and bleeding can improve patients' hemoglobin， blood partial pressure of oxygen， and oxygen saturation， relieve anxiety， depression， anger and other negative psychological emotions， shorten shock correction time and hospitalization time， and reduce the incidence of complications during hospitalization.

[Key words] Liver cancer rupture and bleeding Emergency treatment Evidence-based oriented Predictive nursing

First-author's address： Third People's Hospital of Jiujiang City， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.16.034

肝細胞肝癌（HCC）破裂出血是肝癌的嚴重并發(fā)癥，急性破裂的病死率達25%～75%，出血部位以腫瘤突出肝臟表面中心位置多見[1-2]。由于肝臟腫瘤組織部位缺乏正常組織支架，在發(fā)生出血后難以自行止血，患者病情危重，不及時治療容易因出血過多而危及生命安全[3-4]。HCC破裂出血患者在入院后，需快速采取急診急救治療及護理措施。HCC破裂出血患者急診入院時，往往存在病情差異、個體差異，增加了護理的難度，常規(guī)護理措施缺乏預見性、主動性，對不良反應的預防不足[5-6]。因此，在HCC破裂出血的急診急救過程中，亟待尋求其他的護理模式。預見性護理是通過預見性的思考方式，預防可能發(fā)生的事件，在護理中，主要是制訂護理預案，并根據患者的病情開展護理[7]。循證導向預見性護理干預是基于文獻檢索，總結分析循證護理方法，進而制訂預見性護理干預措施，使HCC破裂出血患者所接受的急診急救護理策略得到進一步優(yōu)化、完善。本研究分析了循證導向預見性護理干預在HCC破裂出血急診中的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取九江市第三人民醫(yī)院急診科收治的HCC破裂出血患者60例，患者就診時間為2022年1-3月。納入標準：（1）發(fā)病時間≤6 h；（2）腹腔穿刺顯示有不可凝固的血液；（3）CT顯示肝臟占位伴破裂出血；（4）病理檢查顯示為原發(fā)性肝癌；（5）合并腹痛、腹膜刺激征、面色蒼白、尿少等休克癥狀，血壓（70～90）mmHg/（40～60）mmHg。排除標準：（1）中途患者家屬或本人放棄急救；（2）病前存在由阿爾茨海默病、腦血管疾病、全身系統性疾病等引起的認知障礙；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）年齡≥80歲；（5）其他原因引起的肝出血；（6）存在其他部位活動性出血，如消化性潰瘍出血、食管賁門黏膜撕裂綜合征等。按照入院時間，將2022年1-2月就診的患者分成對照組，2022年3月就診的患者分成觀察組，各30例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。患者家屬簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)急救護理干預 協助急救醫(yī)生對患者進行抗休克、止血治療，遵醫(yī)囑予以補充循環(huán)血量。將患者安全護送至搶救室，立即開放靜脈通路1～2條。右側頸內穿刺并置管，連接三通開關，監(jiān)測中心靜脈壓，并分別予以輸注平衡液、血漿、止血藥物，根據中心靜脈壓調整輸液速率。及時清理呼吸道分泌物、嘔吐物，維持患者呼吸道的通暢。予以氧療處理，監(jiān)測血氣分析，若患者出現腹脹、呼吸淺促等癥狀，且脈搏血氧飽和度低于90%，立即行氣管切開，采取有創(chuàng)機械通氣。協助患者完善各項檢查，做好術前準備工作。

1.2.2 觀察組采用循證導向預見性護理干預 （1）一邊開展急救護理措施，一邊對患者及家屬實施心理護理，促進急救工作順利進行。（2）護理預評估：根據患者臨床特點、休克程度、診治分析和預后轉歸四個方面進行護理預評估（圖1）。（3）循證導向下急診室急救護理策略與方法：①按照上述護理預評估方法對患者的病情進行評估，根據評估結果采取相應的護理措施（圖1）。每15～30 min檢測生命體征。記錄每小時尿量和24 h出入量。觀察有無活動性出血發(fā)生。②若患者選擇手術治療，則積極做術前準備，包括血氣分析、配血、凝血功能檢查和生化檢查等，同時進行多學科會診的準備。③術后護理：術后，病情危重應帶氣管插管送回重癥病房監(jiān)護，呼吸表淺且麻醉未清醒的患者進行機械通氣，機械通氣過程中做好呼吸道護理，維持呼吸道通暢。④采用多學科護理計劃防治術后并發(fā)癥，如腹腔內出血、肝功能衰竭、胸腔積液、肺栓塞等。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）觀察護理前、后（護理24 h后）患者的血紅蛋白、血氧分壓（動脈）、血氧飽和度，血紅蛋白用血細胞分析儀檢測，血氧分壓、血氧飽和度用血氣分析儀檢測。（2）使用心理狀態(tài)評估量表（MSSNS）評估蘇醒狀態(tài)（意識清晰且生命體征穩(wěn)定24 h）患者的心理狀態(tài)，該量表有焦慮（13項，13～52分）、抑郁（10項，10～40分）、憤怒（8項，8～32分）、孤獨程度（7項，7～28分）和總體心理狀況5個維度，評估項目共38項，每項得分1～4分，得分越高表明患者的情緒反應強度越高。（3）記錄兩組休克糾正時間、住院時間。（4）記錄患者住院期間的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率（腹腔內出血、肝衰竭、胸腔積液、肺栓塞）。

1.4 統計學處理 用SPSS 26.0統計學軟件分析。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用率（%）表示，行字2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男17例，女13例；年齡37～79歲，平均（59.14±5.06）歲；肝功能Child-Pugh分級：A級3例，B級17例，C級10例；體重46～77 kg，平均（64.53±5.15）kg；病灶發(fā)生部位：肝右葉16例，肝左葉14例；臨床分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；昏迷9例。觀察組男19例，女11例；年齡40～79歲，平均（60.35±5.21）歲；肝功能Child-Pugh分級：A級4例，B級18例，C級8例；體重45～79 kg，平均（65.10±5.29）kg；病灶發(fā)生部位：肝右葉17例，肝左葉13例；臨床分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期9例；昏迷7例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組護理前后血紅蛋白、血氧分壓、血氧飽和度比較 護理前兩組血紅蛋白、血氧分壓、血氧飽和度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；護理后以上各指標均改善，且觀察組血紅蛋白、血氧分壓、血氧飽和度均高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組MSSNS評分比較 觀察組焦慮、抑郁、憤怒、孤獨程度、總體心理狀況評分均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組休克糾正時間、住院時間比較 觀察組休克糾正時間、住院時間均短于對照組（P<0.05），見表3。

2.5 兩組住院期間死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組住院期間死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

肝癌破裂出血具有起病急、預后差的特點，由于存在出血和腫瘤的雙重因素，導致臨床治療較困難[8-9]。肝癌破裂出血的急診急救中，主要有保守治療、手術治療等，其中手術治療術后并發(fā)癥發(fā)生率高達15%～50%[10-11]。因此，在肝癌破裂出血的急診急救治療中，需積極采取護理干預措施，提高急救效果，進一步降低并發(fā)癥發(fā)生率。

吳立鳳[12]報道，將預見性護理應用于急性上消化道出血中能夠提高急診急救效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，溫碧愉[13]、范羽嬌等[14]將預見性護理應用于急性腦出血患者的急診急救護理中，也得出相似的結果。多項研究表明，預見性護理在出血患者的急診急救護理中能提高救治效果，對促進患者康復具有重要的意義。通過文獻檢索發(fā)現，預見性護理是一種比較新型的護理模式，與傳統的護理模式相比，預見性護理除了保證患者的急診急救基本護理要求以外，還會根據肝癌破裂出血的疾病特點制訂護理預案，從而通過主動性、預防性的方式來預防肝癌破裂出血急診急救過程中可能發(fā)生的事件。循證導向預見性護理干預通過文獻檢索，收集肝癌破裂出血的客觀研究結果作為依據，來確定患者的護理預案，這一方法與傳統的經驗式護理有所不同[15]。循證導向預見性護理干預一方面可以借鑒同行的一些護理經驗、方法，完善急診急救護理措施；另一方面可以避免無效的護理干預行為，提高急診急救效率[16-17]。此外，HCC破裂出血屬于急性疾病，容易導致患者出現急性心理應激，如恐懼、焦慮、高度緊張等，會影響搶救效果；加上本病發(fā)生后，患者腹痛、腹脹難忍，生理上的痛苦容易放大患者的急性心理應激程度[18-19]。因而要一邊開展急診急救護理措施，一邊對患者及家屬進行心理干預，讓家屬陪伴，使患者有安全感，同時還可以向患者及家屬介紹治療成功的病例，增強康復信心[20]。本研究顯示，護理后觀察組的血紅蛋白、血氧分壓、血氧飽和度均高于對照組，焦慮、抑郁、憤怒、孤獨程度、總體心理狀況評分均低于對照組，休克糾正時間、住院時間均短于對照組（P<0.05），表明與常規(guī)急救護理相比，循證導向預見性護理干預能更好地改善患者的血紅蛋白、血氧分壓、血氧飽和度，減輕患者的焦慮、抑郁、憤怒、孤獨程度的情緒反應強度，加快休克糾正，減少住院時間。對此結果分析，考慮是循證導向預見性護理干預借鑒其他科學、有效的護理方法制訂出HCC破裂出血護理措施，從而提高護理效率，更好地改善患者的各項指標，加快康復。同時，通過實施護理后，兩組住院期間死亡率無統計學差異（P>0.05），觀察組住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），表明循證導向預見性護理干預應用于HCC破裂出血急診中可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。對此結果進行分析，考慮是循證導向預見性護理干預通過檢索文獻進行總結分析，結合疾病的特點，明確了HCC破裂出血急診急救過程中可能出現的并發(fā)癥，并采用多學科護理計劃防治術后并發(fā)癥，進一步降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，循證導向預見性護理干預應用于HCC破裂出血急診能夠改善患者的血紅蛋白、氧分壓、血氧飽和度，緩解焦慮、抑郁、憤怒等不良心理情緒，縮短休克糾正時間、住院時間，降低住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

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（收稿日期：2022-12-14） （本文編輯：陳韻）