循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)在肝癌破裂出血急診中的應(yīng)用效果

梅園 唐林霞 王霄紅

【摘要】 目的：分析循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)在肝癌破裂出血急診中的應(yīng)用效果及對(duì)患者心理狀況的影響。方法：選取九江市第三人民醫(yī)院急診科2022年1-3月收治的肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）破裂出血患者60例，按照入院時(shí)間，分成觀察組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組采用常規(guī)急救護(hù)理干預(yù)，觀察組采用循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)。比較兩組護(hù)理前后的血紅蛋白、氧分壓、血氧飽和度，蘇醒狀態(tài)下的心理狀態(tài)評(píng)估量表（MSSNS）評(píng)分，休克糾正時(shí)間及住院時(shí)間，住院期間死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：護(hù)理前兩組血紅蛋白、氧分壓、血氧飽和度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），護(hù)理后觀察組血紅蛋白、氧分壓、血氧飽和度均高于對(duì)照組（P<0.05）；護(hù)理后觀察組焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)程度、總體心理狀況評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組休克糾正時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；兩組住院期間死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于HCC破裂出血，能夠改善患者的血紅蛋白、氧分壓、血氧飽和度，緩解焦慮、抑郁、憤怒等不良心理情緒，縮短休克糾正時(shí)間、住院時(shí)間，降低住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 肝癌破裂出血 急診 循證導(dǎo)向 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

[Abstract] Objective： To analyze the application effect of evidence-based oriented predictive nursing intervention in emergency treatment of liver cancer rupture and bleeding and its influence on patients' psychological status. Method： A total of 60 patients with hepatocellular carcinoma （HCC） rupture and bleeding from January to March 2022 in the Emergency Department of Third People' s Hospital of Jiujiang City were selected and divided into an observation group and a control group according to the admisson time， 30 cases in each group. The control group received routine emergency nursing intervention， and the observation group received evidence-based oriented predictive nursing intervention. The hemoglobin， blood partial pressure of oxygen， and oxygen saturation before and after nursing， mental status scale in non-psychiatric settings （MSSNS） scores in waking state， shock correction time and hospitalization time， mortality and incidence of complications during hospitalization were compared between the two groups. Result： Before nursing， there were no significant differences in hemoglobin， blood partial pressure of oxygen， and oxygen saturation between the two groups （P>0.05）. After nursing， the hemoglobin， blood partial pressure of oxygen， and oxygen saturation in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The scores of anxiety， depression， anger， loneliness degree and overall psychological status in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After nursing， the time of shock correction and hospitalization in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the mortality between the two groups during hospitalization （P>0.05）， and the total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Evidence-based oriented predictive nursing intervention applied to HCC rupture and bleeding can improve patients' hemoglobin， blood partial pressure of oxygen， and oxygen saturation， relieve anxiety， depression， anger and other negative psychological emotions， shorten shock correction time and hospitalization time， and reduce the incidence of complications during hospitalization.

[Key words] Liver cancer rupture and bleeding Emergency treatment Evidence-based oriented Predictive nursing

First-author's address： Third People's Hospital of Jiujiang City， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.16.034

肝細(xì)胞肝癌（HCC）破裂出血是肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥，急性破裂的病死率達(dá)25%～75%，出血部位以腫瘤突出肝臟表面中心位置多見(jiàn)[1-2]。由于肝臟腫瘤組織部位缺乏正常組織支架，在發(fā)生出血后難以自行止血，患者病情危重，不及時(shí)治療容易因出血過(guò)多而危及生命安全[3-4]。HCC破裂出血患者在入院后，需快速采取急診急救治療及護(hù)理措施。HCC破裂出血患者急診入院時(shí)，往往存在病情差異、個(gè)體差異，增加了護(hù)理的難度，常規(guī)護(hù)理措施缺乏預(yù)見(jiàn)性、主動(dòng)性，對(duì)不良反應(yīng)的預(yù)防不足[5-6]。因此，在HCC破裂出血的急診急救過(guò)程中，亟待尋求其他的護(hù)理模式。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是通過(guò)預(yù)見(jiàn)性的思考方式，預(yù)防可能發(fā)生的事件，在護(hù)理中，主要是制訂護(hù)理預(yù)案，并根據(jù)患者的病情開(kāi)展護(hù)理[7]。循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)是基于文獻(xiàn)檢索，總結(jié)分析循證護(hù)理方法，進(jìn)而制訂預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施，使HCC破裂出血患者所接受的急診急救護(hù)理策略得到進(jìn)一步優(yōu)化、完善。本研究分析了循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)在HCC破裂出血急診中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取九江市第三人民醫(yī)院急診科收治的HCC破裂出血患者60例，患者就診時(shí)間為2022年1-3月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時(shí)間≤6 h；（2）腹腔穿刺顯示有不可凝固的血液；（3）CT顯示肝臟占位伴破裂出血；（4）病理檢查顯示為原發(fā)性肝癌；（5）合并腹痛、腹膜刺激征、面色蒼白、尿少等休克癥狀，血壓（70～90）mmHg/（40～60）mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途患者家屬或本人放棄急救；（2）病前存在由阿爾茨海默病、腦血管疾病、全身系統(tǒng)性疾病等引起的認(rèn)知障礙；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）年齡≥80歲；（5）其他原因引起的肝出血；（6）存在其他部位活動(dòng)性出血，如消化性潰瘍出血、食管賁門黏膜撕裂綜合征等。按照入院時(shí)間，將2022年1-2月就診的患者分成對(duì)照組，2022年3月就診的患者分成觀察組，各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者家屬簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)急救護(hù)理干預(yù) 協(xié)助急救醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行抗休克、止血治療，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)充循環(huán)血量。將患者安全護(hù)送至搶救室，立即開(kāi)放靜脈通路1～2條。右側(cè)頸內(nèi)穿刺并置管，連接三通開(kāi)關(guān)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，并分別予以輸注平衡液、血漿、止血藥物，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液速率。及時(shí)清理呼吸道分泌物、嘔吐物，維持患者呼吸道的通暢。予以氧療處理，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯艋颊叱霈F(xiàn)腹脹、呼吸淺促等癥狀，且脈搏血氧飽和度低于90%，立即行氣管切開(kāi)，采取有創(chuàng)機(jī)械通氣。協(xié)助患者完善各項(xiàng)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

1.2.2 觀察組采用循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù) （1）一邊開(kāi)展急救護(hù)理措施，一邊對(duì)患者及家屬實(shí)施心理護(hù)理，促進(jìn)急救工作順利進(jìn)行。（2）護(hù)理預(yù)評(píng)估：根據(jù)患者臨床特點(diǎn)、休克程度、診治分析和預(yù)后轉(zhuǎn)歸四個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理預(yù)評(píng)估（圖1）。（3）循證導(dǎo)向下急診室急救護(hù)理策略與方法：①按照上述護(hù)理預(yù)評(píng)估方法對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的護(hù)理措施（圖1）。每15～30 min檢測(cè)生命體征。記錄每小時(shí)尿量和24 h出入量。觀察有無(wú)活動(dòng)性出血發(fā)生。②若患者選擇手術(shù)治療，則積極做術(shù)前準(zhǔn)備，包括血?dú)夥治觥⑴溲⒛δ軝z查和生化檢查等，同時(shí)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診的準(zhǔn)備。③術(shù)后護(hù)理：術(shù)后，病情危重應(yīng)帶氣管插管送回重癥病房監(jiān)護(hù)，呼吸表淺且麻醉未清醒的患者進(jìn)行機(jī)械通氣，機(jī)械通氣過(guò)程中做好呼吸道護(hù)理，維持呼吸道通暢。④采用多學(xué)科護(hù)理計(jì)劃防治術(shù)后并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)出血、肝功能衰竭、胸腔積液、肺栓塞等。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察護(hù)理前、后（護(hù)理24 h后）患者的血紅蛋白、血氧分壓（動(dòng)脈）、血氧飽和度，血紅蛋白用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)，血氧分壓、血氧飽和度用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)。（2）使用心理狀態(tài)評(píng)估量表（MSSNS）評(píng)估蘇醒狀態(tài)（意識(shí)清晰且生命體征穩(wěn)定24 h）患者的心理狀態(tài)，該量表有焦慮（13項(xiàng)，13～52分）、抑郁（10項(xiàng)，10～40分）、憤怒（8項(xiàng)，8～32分）、孤獨(dú)程度（7項(xiàng)，7～28分）和總體心理狀況5個(gè)維度，評(píng)估項(xiàng)目共38項(xiàng)，每項(xiàng)得分1～4分，得分越高表明患者的情緒反應(yīng)強(qiáng)度越高。（3）記錄兩組休克糾正時(shí)間、住院時(shí)間。（4）記錄患者住院期間的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率（腹腔內(nèi)出血、肝衰竭、胸腔積液、肺栓塞）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男17例，女13例；年齡37～79歲，平均（59.14±5.06）歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)3例，B級(jí)17例，C級(jí)10例；體重46～77 kg，平均（64.53±5.15）kg；病灶發(fā)生部位：肝右葉16例，肝左葉14例；臨床分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；昏迷9例。觀察組男19例，女11例；年齡40～79歲，平均（60.35±5.21）歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)4例，B級(jí)18例，C級(jí)8例；體重45～79 kg，平均（65.10±5.29）kg；病灶發(fā)生部位：肝右葉17例，肝左葉13例；臨床分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期9例；昏迷7例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組護(hù)理前后血紅蛋白、血氧分壓、血氧飽和度比較 護(hù)理前兩組血紅蛋白、血氧分壓、血氧飽和度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后以上各指標(biāo)均改善，且觀察組血紅蛋白、血氧分壓、血氧飽和度均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組MSSNS評(píng)分比較 觀察組焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)程度、總體心理狀況評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組休克糾正時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組休克糾正時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組住院期間死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組住院期間死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

肝癌破裂出血具有起病急、預(yù)后差的特點(diǎn)，由于存在出血和腫瘤的雙重因素，導(dǎo)致臨床治療較困難[8-9]。肝癌破裂出血的急診急救中，主要有保守治療、手術(shù)治療等，其中手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%～50%[10-11]。因此，在肝癌破裂出血的急診急救治療中，需積極采取護(hù)理干預(yù)措施，提高急救效果，進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率。

吳立鳳[12]報(bào)道，將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)用于急性上消化道出血中能夠提高急診急救效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，溫碧愉[13]、范羽嬌等[14]將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)用于急性腦出血患者的急診急救護(hù)理中，也得出相似的結(jié)果。多項(xiàng)研究表明，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在出血患者的急診急救護(hù)理中能提高救治效果，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的意義。通過(guò)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是一種比較新型的護(hù)理模式，與傳統(tǒng)的護(hù)理模式相比，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理除了保證患者的急診急救基本護(hù)理要求以外，還會(huì)根據(jù)肝癌破裂出血的疾病特點(diǎn)制訂護(hù)理預(yù)案，從而通過(guò)主動(dòng)性、預(yù)防性的方式來(lái)預(yù)防肝癌破裂出血急診急救過(guò)程中可能發(fā)生的事件。循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)通過(guò)文獻(xiàn)檢索，收集肝癌破裂出血的客觀研究結(jié)果作為依據(jù)，來(lái)確定患者的護(hù)理預(yù)案，這一方法與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理有所不同[15]。循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)一方面可以借鑒同行的一些護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、方法，完善急診急救護(hù)理措施；另一方面可以避免無(wú)效的護(hù)理干預(yù)行為，提高急診急救效率[16-17]。此外，HCC破裂出血屬于急性疾病，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性心理應(yīng)激，如恐懼、焦慮、高度緊張等，會(huì)影響搶救效果；加上本病發(fā)生后，患者腹痛、腹脹難忍，生理上的痛苦容易放大患者的急性心理應(yīng)激程度[18-19]。因而要一邊開(kāi)展急診急救護(hù)理措施，一邊對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理干預(yù)，讓家屬陪伴，使患者有安全感，同時(shí)還可以向患者及家屬介紹治療成功的病例，增強(qiáng)康復(fù)信心[20]。本研究顯示，護(hù)理后觀察組的血紅蛋白、血氧分壓、血氧飽和度均高于對(duì)照組，焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)程度、總體心理狀況評(píng)分均低于對(duì)照組，休克糾正時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），表明與常規(guī)急救護(hù)理相比，循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)能更好地改善患者的血紅蛋白、血氧分壓、血氧飽和度，減輕患者的焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)程度的情緒反應(yīng)強(qiáng)度，加快休克糾正，減少住院時(shí)間。對(duì)此結(jié)果分析，考慮是循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)借鑒其他科學(xué)、有效的護(hù)理方法制訂出HCC破裂出血護(hù)理措施，從而提高護(hù)理效率，更好地改善患者的各項(xiàng)指標(biāo)，加快康復(fù)。同時(shí)，通過(guò)實(shí)施護(hù)理后，兩組住院期間死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），觀察組住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），表明循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于HCC破裂出血急診中可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)此結(jié)果進(jìn)行分析，考慮是循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)通過(guò)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)合疾病的特點(diǎn)，明確了HCC破裂出血急診急救過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并采用多學(xué)科護(hù)理計(jì)劃防治術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)一步降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于HCC破裂出血急診能夠改善患者的血紅蛋白、氧分壓、血氧飽和度，緩解焦慮、抑郁、憤怒等不良心理情緒，縮短休克糾正時(shí)間、住院時(shí)間，降低住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

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（收稿日期：2022-12-14） （本文編輯：陳韻）