《先醒齋醫學廣筆記》中溫熱病的治療思路

胡亦明 安耀榮

【摘 要】 《先醒齋醫學廣筆記》記錄了明末醫藥學家繆希雍的臨床病案以及臨證用方用藥體會。繆氏對溫熱病有獨到的認識，提出“邪氣自口鼻而入”的病因理論；總結溫熱病的發病規律，辨證論治，認為應速去邪氣，以“藥用辛溫，佐以辛寒，以解表邪”為治療溫熱病初起的治療大法，組方遣藥中重視陰液，以清潤為原則，慎用汗、下之法以保存元氣。他的思想為后世醫家治療溫熱病提供了寶貴的思路，對溫病學的發展起了積極作用，對后世醫家有很大的影響。

【關鍵詞】 繆希雍；先醒齋醫學廣筆記；溫熱病；治療

【中圖分類號】R254.2 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2023）15-0004-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202315002

Abstract：Medical Notes in Xianxing Study records the clinical medical records and clinical medication experience of Miao Xiyong， a famous medical practitioner in the late of Ming Dynasty. Miao has a unique understanding of febrile disease， puts forward the etiological theory of “evil qi entering through mouth and nose”， summarizes the pathogenesis law of febrile disease， treats it based on syndrome differentiation， and holds that it should be treated quickly with “medicinal pungent warming， supplemented by pungent cold， and relieving surface evil” as the treatment method for the beginning of febrile disease. His thoughts provided valuable ideas for doctors of later generations to treat febrile diseases， played a positive role in the development of febrile diseases， and had a great influence on later physicians.

Keywords：Miao Xiyong; Medical Notes in Xianxing Study; Febrile Disease; Treatment

《先醒齋醫學廣筆記》（下稱《廣筆記》）是明末醫藥學家繆希雍所作，其弟子整理成書，記錄了繆希雍平時的臨床病案以及臨證用方用藥體會。全書匯集了繆希雍治療內、外、婦、兒各科的病案、驗方、治療心得等內容，書中對于溫病的論述有自己獨到的見解，具有重要指導意義，問世后產生了很大的影響。

1 繆氏對溫熱病的認識

《素問·熱論》言“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，可見《內經》認為溫熱病為傷寒的一種，即冬日寒邪傷人而未即發病，至春而發則為溫病。繆希雍在《廣筆記》中有“冬傷于寒，至春變為溫病”“瘟疫者，非時不正傷寒之謂，發于春故謂瘟疫”之說，可見繆氏對溫熱病的認識仍是繼承了《內經》的認識。

2 首創“邪氣自口鼻而入”的理論

繆氏對于疾病的感邪途徑有了進一步認識。前人多認為邪氣自皮毛而入，逐漸內傳至臟腑，如《素問·皮部論》所云：“是故百病之始生也，必先客于皮毛。”《傷寒論》中指出六經傳變是由太陽向內逐步深入。

繆氏在“春溫夏熱病大法”篇中指出：“傷寒、瘟疫三陽證中，往往多帶陽明者，以手太陽經屬大腸，與肺為表里，同開竅于鼻；足陽明經屬胃，與脾為表里，同開竅于口。凡邪氣之入，必從口鼻，故兼陽明證者獨多。”這一段論述了傷寒、瘟疫三陽證中陽明證較多的原因。由于陽明證出現較多，而陽明經屬胃與大腸，二者又與脾肺相表里，開竅于口鼻，因此繆氏推論得出了“凡邪氣之入，必從口鼻”的結論。這一結論在《內經》《傷寒論》由皮毛而入的理論上有了進一步的認識，反映了大多數傳染病的感邪途徑，擴充了醫者對傳染病的認識。

后世醫家一般認為“邪從口鼻而入”的理論首創于吳又可，但在成書時間來看，《廣筆記》有明萬歷四十一年（1613年）刻本，而《瘟疫論》刊行于明崇禎十五年（1642年），晚于《廣筆記》的成書年代，由此來看繆氏“邪從口鼻而入”的觀點在吳又可之前便已經形成，故“邪從口鼻而入”的理論應為繆氏首創。

3 溫熱病發病

《廣筆記》“春溫夏熱病大法”開篇即云：“冬傷于寒，至春變為溫病，大都頭疼發熱，或渴或不渴。三陽證俱，然亦間有先微寒，后即發熱者，大抵發熱其常也。”對于夏熱則云：“至夏變為熱病，其表證大約與春溫相同，但熱比于溫則邪氣更烈耳。”繆氏認為，溫熱病為伏邪發病，發于春為溫病，發于夏為熱病，且均有三陽證，其總結頭痛發熱為溫熱病的主要特征。

而“辨驗外感真偽法”中將頭痛作為外感病的核心癥狀：“凡外感必頭疼。其疼也，不間晝夜。”結合本篇及“春溫夏熱病大法”所述可知春溫夏熱病為外感病，而“冬傷于寒，至春變為溫病”則應為冬季感寒，邪伏于內，至春夏感受溫熱外邪，內外合邪，發為春溫夏熱病，而非冬季伏邪至春發出為病。朱丹溪在其論著中也認為伏邪溫病可由外感內傷等各種原因引動伏邪而發病，如《丹溪心法附余·外感門》云：“溫熱之病皆由秋冬之時外感風寒， 內上飲食， 其時天氣收藏， 不能即發， 以至氣血怫郁變成積熱。至春夏之際， 又因外感內傷， 觸動積熱， 其時天氣升浮， 故能發出其熱， 自內達外。”因此溫熱病中可見外感病的癥狀，并有相應的傳變規律，與《傷寒論》中三陽病傳變類似，但熱勢更甚，此為伏邪日久化熱，與在外之溫熱邪氣相合所致。

在“三陽治法總要”中，太陽病可見發熱頭痛，而陽明、少陽病則未及發熱頭痛，因三陽證均為外感，故三陽證均可見頭痛，僅其余癥狀不同，病在太陽腰脊強，遍身骨痛；病在陽明不大便、口鼻干、嘔惡等；病在少陽則口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅或滿或痛。春溫夏熱“三陽證俱”，邪氣自外而內，病證逐漸變化，但“大都頭疼發熱”，且在不同病位兼有不同癥狀，此為溫熱病發病基本規律。

4 繆氏對溫熱病的治療

4.1 速逐其邪 繆希雍治療溫熱病重速去邪熱。《廣筆記》中云：“邪在三陽，法宜速逐，遲則胃爛發斑。或入于里，則屬三陰。邪熱熾者，令陰水枯竭，于法不治矣。此治之后時之過也。”可見繆氏在治療溫熱病時重視速逐邪氣，否則邪熱入于胃則“胃爛發斑”，入于陰則耗竭陰液。王孟英與柳寶詒在論述伏邪溫病時認為使邪透達于外是治療關鍵［1］。

繆氏治療溫熱病初起，主要取辛散藥物祛邪外出：“太陽宜羌活湯，陽明宜白虎湯。無汗不嘔者，間用葛根湯。少陽往來寒熱等證，不可汗、吐、下，宜和解，小柴胡湯。”夏季發為熱病：“解表用白虎湯、竹葉石膏湯。有太陽證則加羌活；有少陽證則加柴胡、黃芩。”治療春溫主要采用辛散透表的方法，將在三陽經的邪氣祛除，防止傳變；至于夏熱，邪氣較春溫更猛烈，邪熱入里更為迅速，故而太陽證少而陽明證多，因此清泄陽明邪熱為其治療大法。

若治療不及時，熱陷于胃，則“胃爛發斑”。于白虎湯、竹葉石膏湯（石膏、知母、甘草、麥冬、竹葉）基礎上加玄參、梔子、桔梗、鼠粘、連翹、大青、小青、青黛。一般認為溫病發斑為熱入營血，繆氏治療發斑，雖明確未提出“透熱轉氣”“涼血散血”等治法，但在其組方遣藥中已見其意，于白虎湯、竹葉石膏湯中加入玄參、大青、青黛以清熱涼血，加梔子、小青以涼血散血，加桔梗、鼠粘、連翹以透熱轉氣，一則清其邪氣，二則給邪以出路。

若邪熱入陰，耗竭陰液，則難治。應速去其邪，法當“急下存陰”，宜用承氣輩。繆氏云：“其邪已結于內，便硬宜查，邪結中焦，小承氣湯、調胃承氣下之。邪結下焦，少腹堅痛，始用大承氣湯下之。”

繆氏強調速逐邪氣并非單純清透在表之邪，而是包括入于營血和結于陽明的邪熱。“斑為陽明熱毒”，熱郁陽明，胃熱熾盛，內迫營血，從肌肉外漬而成斑，后世醫家治療溫病發斑也多用清透熱邪，涼血活血之法［2-3］，與繆氏觀點相契合。溫病傷人之陰，陰傷由燥實而來，更將因燥實而消亡［4］，其中邪熱為本，結糞為標，通便是祛邪的手段，其目的為攻逐邪熱，使在內的邪熱速去，以保存陰液［5］。

4.2 用藥特點

4.2.1 辛溫藥與辛涼藥物同用 溫病學派的發展經歷了三個時期，由對溫病初起治療的認識可知，治療外感病初起的配伍， 經歷了由最初的單純辛溫藥，到辛溫配伍苦寒之品，再到辛溫配伍辛涼這樣的三個時期，明清以來，溫病學理論進一步形成，大量辛涼藥物中佐以辛溫之品的用法逐漸形成［6］。而在溫病學理論形成之前，在繆希雍的處方用藥中已經初步形成了這一思想。

繆希雍云：“藥用辛溫，佐以辛寒，以解表邪。”太陽證用羌活湯（羌活、前胡、甘草、葛極、生姜、棗、杏仁），其中羌活、生姜辛溫，前胡、葛根辛涼，二者相配以解在表之邪；陽明病無汗不嘔可用葛根湯，其中麻、桂、姜的辛溫，佐以葛根辛涼以透表熱。

莊斂之一莊仆案，患熱病太陽陽明證，“因受寒發熱，頭痛入裂，兩目俱痛，渾身骨內疼痛，下元尤甚，狀如刀割，不可堪忍，口渴甚，大便日解一次，胸膈飽脹，不得眠”，予竹葉石膏湯（石膏、知母、甘草、麥冬、竹葉）加羌活，辛涼藥物配合辛溫之品解太陽陽明之熱，熱退胸膈飽脹為邪留胸膈，故加栝蔞、枳殼、桔梗疏利胸膈。

梁溪男子案，“素虛，春中感冒，頭痛，肌痛，發熱”，用辛溫之品羌活、紫蘇、細辛，佐以辛涼發散的前胡，以解表邪，因其人素虛，加麥冬、炙甘草養陰。

4.2.2 重用石膏 繆氏治療溫熱病，重用石膏，其云：“石膏辛能解肌，鎮墜能下胃家痰熱；肌解熱散則不嘔，而煩躁壯熱皆解矣。”其所著的《神農本草經疏·卷四》中描述石膏為：“辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘，則能除大熱。”繆氏治療溫熱病多用石膏，溫熱病多兼陽明證，石膏能清熱瀉火，除煩止渴，以清瀉氣分實熱見長。張錫純稱石膏為清陽明胃腑實熱之圣藥，石膏涼而能散，可以透熱解肌，無論外感、內傷都可用［7］。

繆氏治療溫熱病石膏用量較大，一般用量在一兩以上，史鶴亭患瘟疫，方中予一兩許石膏一劑而解。傷寒嘔惡，煩渴者皆予大劑白虎湯或竹葉石膏湯，藥后均一二劑即起。于潤父夫人案，其人妊娠九月，“患傷寒陽明證，頭疼，壯熱，渴甚，舌上黑苔有刺，勢甚危”，繆氏予竹葉石膏湯治之，并以井底泥涂于肚臍之上以助熱出，一日夜服用石膏高達十五兩五錢之多。

繆氏治療溫熱病重用石膏，石膏為繆希雍治溫之要品，認為其“能散陽明之邪熱，降手太陰之痰熱”，善治自口鼻而入之邪氣，并且石膏具有“表里兩解”的特點，其味辛甘大寒，辛可解在表之邪，甘寒可清在里之熱［8］，上可清透清透中上二焦，下可涼降肺胃之氣，為“治溫之要品”［9］。

4.3 重視陰液 繆希雍私淑朱丹溪，其在《神農本草經疏·卷一》中論道：“人身之有陰陽也，水一而已，火則二焉。是秉受之始，陽常有余，陰常不足，天地且然，況于人乎！”認為人與天地相應，自出生起生理狀態便為陽有余陰不足，符合“天人相應”的思想。繆氏繼承發展了朱丹溪的學術思想，明確指出朱丹溪所指的“陰”是指精血而非指津液，朱氏滋陰用四物湯和大補陰丸補血填精，即為“陰虛，即精血虛”的有力佐證，繆希雍的觀點完全符合朱氏的原意，認為雜病滋陰注重填精補血，溫病滋陰注重生津斂汗，并且對后世溫病學的發展產生重要影響［10］。

繆希雍主張慎用汗、下之法。因其易耗氣傷陰，若非其證而用則徒傷元氣，變證叢生。因此對于太陽病的治療，繆希雍主張用羌活湯，方中重用羌活，避開溫熱性烈的麻、桂，防止峻汗，加入葛根疏散外邪的同時顧護陰液。當邪氣傳入陽明，多以白虎湯化裁的竹葉石膏湯治療，易粳米為麥冬，加入竹葉，以增強清熱養陰之功效。溫熱病中便硬不解較為常見，繆氏并非一味“急下存陰”，而是辨證論治，若熱結與內，則承氣輩下之，使邪熱速去以保全陰液；若熱退便不解，如史鶴亭瘟疫案，予豆豉、麥冬、知母、石膏后熱退大便不通，則令日食甘蔗二三株，兼多飲麥門冬湯，不三日燥糞下而愈。

在熱病恢復期，繆氏重視氣陰同調，常用人參、麥冬、甘蔗汁、梨汁、白芍、五味子、鱉甲等。

“逐邪”與“顧陰”是繆氏治療溫熱病的兩大核心思想［11］。繆氏顧陰既包括運用大量滋潤之品滋養陰液，又是指慎用汗下之法，防止陰液耗傷。太陽證用羌活湯而非麻桂劑，以防發汗太過，徒傷陰液，見陽明證則重用石膏、麥冬等，均體現其顧護陰液的思想。而熱病后腸燥津枯，大便不通之證，繆氏予甘蔗汁、梨汁等滋潤腸腑，而非投攻下之品，也為后世醫家“增水行舟”之法提供啟示［12］。

5 結語

繆希雍對于溫熱病病因的認識從《內經》來，在此基礎上對感邪途徑的認識有了新的突破，他開創性的提出“邪氣自口鼻而入”的觀點。其總結溫熱病的癥狀，外證大多頭痛并“三陽證俱”，內有冬季伏藏之邪所化邪熱，故而“大抵發熱其常也”，內外合邪而為溫熱病。

治療方面，其在靈活運用《傷寒論》理法方藥的同時也反對泥古崇經。繆氏認為邪應速逐，“藥用辛溫，佐以辛寒，以解表邪”為其治療溫熱病初起的治療大法，辛溫與辛涼藥物配伍，在發汗解表的同時防止汗出過多，耗傷陰液；其重用石膏，以清陽明之熱，化裁白虎湯為竹葉石膏湯以增強清熱養陰之效；私淑朱丹溪，繼承并發展其學術思想，在組方遣藥中重視陰液，總體治療以清潤為原則，慎用汗、下之法以保存元氣。

繆氏在《廣筆記》中諸多論述對明清時期溫病學派的發展成熟影響深遠。其對外感熱病進行深入而細致的辨析，并且在臨床上積極探索新的治療思路和方法，有力推動了中醫外感熱病的發展，對溫病學學術體系的形成產生了積極影響，并對外感病、溫熱病多發的現代也有重要意義。

參考文獻

［1］于磊，王新陸.伏邪溫病學說淺談［J］.北京中醫藥，2008（1）：26-28.

［2］史志云.劉仕昌教授治療溫病斑疹經驗［J］.新中醫，1994（12）：12-13.

［3］夏庭偉，楊越，郭靜.探析葉天士斑疹辨治思想［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2015，21（9）：1076-1077，1080.

［4］曹永康.《溫病條辨》瀉陽明救少陰方治淺析［J］.南京中醫學院學報，1989（3）：1-2.

［5］魏大燕.溫病學中的通下法［J］.長春中醫藥大學學報，2010，26（3）：462-463.

［6］王云輝，于河，鄭子安，等.淺析溫病初起辛溫與寒涼配伍應用的發展規律［J］.北京中醫藥大學學報，2018，41（5）：357-361.

［7］張錫純.醫學衷中參西錄［M］.劉西河，等重訂，北京：人民衛生出版社，2012：578.

［8］姚舜宇，劉志明，常興，等.國醫大師劉志明談石膏的臨床運用體會［J］.時珍國醫國藥，2021，32（4）：978-980.

［9］方曉苓，楊鵬斐.方曉苓——談生石膏之清透涼降之性［J］.中醫臨床研究，2020，12（16）：26-28.

［10］王芝蘭.繆希雍對丹溪滋陰學說的繼承與發展［J］.中醫藥學報，2009，37（6）：8-10.

［11］陸文彬.繆仲淳《醫學廣筆記》學術經驗述要［J］.浙江中醫學院學報，1988（2）：35-36.

［12］趙瑞占. 繆希雍學術思想及臨床經驗研究［D］.烏魯木齊：新疆醫科大學，2009.

（收稿日期：2022-12-06 編輯：劉 斌）

作者簡介：胡亦明（1995—），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為方藥配伍規律及復方配伍的優化研究。E-mail：mx112412y@163.com

指導老師：安耀榮（1968—），男，漢族，碩士，教授，研究方向為方藥配伍規律及復方配伍的優化研究。E-mail：2757886263@qq.com