早期腸內營養耐受性分級干預用于重癥患者中的價值研究

蔡微

【摘要】? 目的? ? 分析重癥患者接受早期腸內營養耐受性分級干預的效果。方法? ? 回顧性分析2019年1月—2020年12月九江市第一人民醫院收治的98例重癥患者的臨床資料，將接受常規腸內營養支持的49例患者列入甲組，將接受早期腸內營養耐受性分級干預的49例患者列入乙組。對比2組患者的營養指標、炎癥因子、心理狀態、生活質量分及喂養不耐受癥狀發生率。結果? ? 干預7 d后，相較于甲組，乙組ALB、Hb、PA水平較高，差異有統計學意義（P<0.05）；乙組喂養不耐受癥狀發生率為4.08%，低于甲組的16.33%，差異有統計學意義（P<0.05）；干預7 d后，乙組白細胞介素-10水平高于甲組，白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平低于甲組（P<0.05）；干預7 d后，乙組POMS-SF評分較甲組低，GQOLI-74評分較甲組高（P<0.05）。結論? ? 與常規腸內營養支持相比，實施早期腸內營養耐受性分級干預更有助于改善重癥患者的營養狀況、炎癥反應、心理狀態，提高喂養耐受性及生活質量。

【關鍵詞】? 重癥患者；早期腸內營養耐受性分級；營養狀況；炎癥反應；生活質量

中圖分類號：R472? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）12-0135-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.12.045

重癥患者通常處于嚴重感染、創傷等高代謝狀態，機體營養需求增加，但無法自主進食，早期腸內營養對于及時補充營養需求具有重要意義[1]。由于重癥患者病情復雜多變，常規腸內營養支持干預期間容易出現喂養不耐受癥狀，如腹瀉、嘔吐等，導致營養支持被中斷，進而降低實際熱卡攝入量，使患者的熱量難以達到預期目標，無法滿足機體的營養需求[2]。營養耐受性分級干預是指根據患者的病情分級采取針對性護理措施，旨在改善患者的喂養耐受性，保證早期腸內營養支持效果。本文就早期腸內營養耐受性分級干預用于重癥患者中的價值展開探討，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析2019年1月—2020年12月九江市第一人民醫院收治的98例重癥患者的臨床資料。納入標準：營養風險篩查量表（NRS2002）[3]評分≥5分；在重癥監護室接受治療，預計無法經口進食持續時間大于3 d。排除標準：納入研究前3 d內曾接受腸內營養支持；病情危重、處于臨終狀態的患者。根據患者接受的護理方式將其分為甲組、乙組，各49例。甲組中男23例、女26例；年齡44～64歲，平均年齡（56.23±3.26）歲；體質量指數20～25 kg/m²，平均（23.12±0.53）kg/m²。乙組中男24例、女25例；年齡43～65歲，平均年齡（56.61±3.22）歲；體質量指數19～25 kg/m²，平均（23.11±0.52）kg/m²。2組一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 甲組行常規早期腸內營養支持。在患者進入重癥監護室24～48 h內進行腸內營養支持，首先輸注短肽型腸內營養制劑，之后向整蛋白型營養制劑過渡，目標熱卡量為1周內達到25～30 kcal/（kg·d）。營養支持期間，密切觀察患者體征變化，若發現惡心、腹脹等異常，立即報告醫生進行處理。

在上述基礎上，乙組行早期腸內營養耐受性分級干預。（1）腸內營養支持：依據患者腸鳴音恢復、肛門排氣、腸道功能恢復情況全方位評估其營養狀態，根據結果配制營養液、選擇管徑合適的鼻飼導管，經患者鼻腔置入并妥善固定；遵循速度由慢到快、容量由少到多、濃度由低到高的原則輸注營養液，初次輸注時，稀釋1～2倍腸內營養液，輸注速度為25～50 mL/h，容量為500 mL /d；3～5 d后給予純營養液，保持每日最高速度<120 mL /h，容量為2 000～2 500 mL /d。若患者的胃腸道耐受狀況較差，保持鼻飼導管通暢，定期使用0.9%氯化鈉溶液對導管進行清洗，加熱營養液為38℃，采用蠕動泵連續輸注。（2）針對性干預不同癥狀患者：①對于腹脹腹痛患者，若腹腔壓力測定為1級，則保持原來的輸注速度，每間隔6 h， 復查1次；若腹腔壓力測定為2級，則將注輸速度減緩為原來的一半，解除腸梗阻，每間隔6 h復查1次；若腹腔壓力測定為3級，則暫停早期腸內營養支持，根據實驗室檢查結果調整熱卡攝入量。②對于腹瀉患者，若每日排便低于4次，則保持原來的輸注速度，每間隔12 h復查1次；若每日排便4～6次，則保持原來的輸注速度，每間隔6 h復查1次；若每日排便≥7次，則將注輸速度減緩為原來的一半，經喂養導管給予止瀉藥物；若腹瀉伴有血流動力學改變，則暫停早期腸內營養支持并對癥治療，更換營養制劑，每間隔6 h復查

1次。③對于誤吸患者，若誤吸量低于1 mL，采用專用營養泵持續泵入營養制劑，將床頭抬高約45°，維持氣囊壓力在25～30 cmH2O之間，定時翻身、吸痰；若誤吸嚴重，則暫停注輸營養制劑，灌洗肺泡，給予胃腸動力藥治療，每間隔6 h復查1次。④對于惡心嘔吐患者，若僅為惡心，則維持原來的注輸速度；若嘔吐且單次胃腔殘留量≤250 mL，則減緩注輸營養液的速度，檢查喂養管，每間隔12 h復查1次；若嘔吐且單次胃腔殘留量>250 mL，則暫停營養液注輸，改為經幽門后喂養，給予胃腸促動力藥，每間隔6 h復查1次。（3）腸內營養護理：為避免營養液阻塞管腔，輸注前沖洗管道，采用的沖洗液為0.9%氯化鈉注射液，劑量為20 mL；若患者胃內儲留>200 mL，則給予促胃腸動力藥物排空胃容量。輸注期間為避免營養液倒流，將患者頭部偏向一側，協助其采取仰臥位，抬高床頭30°～45°。（4）心理護理：重癥患者多伴有不安、焦慮等不良情緒，不利于早期胃腸正常生理功能的恢復。對此，護理人員需照顧患者的心理感受，講解置管、腸內營養的意義及對預后的作用，告知營養液輸注過程中的不良反應；加強基礎護理，保證良好的住院環境，以改善患者心理狀態；通過傾聽、安慰、鼓勵幫助患者疏導負性情緒，囑咐家屬多關心患者，以緩解其不良心理。

1.3? ? 觀察指標? ? 對比2組患者干預前、干預7 d后的營養指標[白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）]水平及喂養不耐受癥狀（腹脹、嘔吐、腹瀉）發生率。干預前、干預7 d后采集患者 5 mL空腹外周血，離心處理，離心時間為10 min，離心半徑為40 cm，離心速率為3 000 r/min，保留血清，采用酶聯免疫吸附法測定白細胞介素-10、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平。干預前、干預7 d后采用心境狀態量表 （POMS-SF）[4]評估患者的心理狀態，該量表評估1周內自豪感、滿意感、能力感等方面的感受，滿分為112分，得分越低表示心理狀態越好。干預前、干預7 d后采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）[5]評估患者的生活質量，總分100分，分數<60分表示生活質量較差，60～70分表明生活質量一般，71～80分表示生活質量較好，>80分表示生活質量良好。

1.4? ? 統計學方法? ? 計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組營養指標對比? ? 2組干預前ALB、Hb、PA水平差異無統計學意義（P>0.05）；干預7 d后，相較于甲組，乙組的ALB、Hb、PA水平較高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組喂養不耐受癥狀發生率對比? ? 營養支持干預期間，相較于甲組，乙組喂養不耐受癥狀發生率較低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組干預前后白細胞介素-10、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平對比? ? 2組干預前白細胞介素-10、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平差異無統計學意義（P>0.05）；干預7 d后，乙組白細胞介素-10高于甲組，白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α低于甲組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組干預前后POMS-SF、GQOLI-74評分對比? ? 2組干預前POMS-SF、GQOLI-74評分差異無統計學意義（P>0.05）；干預7 d后，乙組POMS-SF評分較甲組低，GQOLI-74評分較甲組高，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

重癥患者在嚴重創傷、感染等因素影響下通常會出現神經功能紊亂，導致胃腸道消化功能下降，在早期腸內營養支持期間易發生喂養不耐受反應，因此需要進行科學的管理。本研究中，相較于甲組，乙組患者干預7 d后的ALB、Hb、PA水平較高，喂養不耐受癥狀發生率較低，差異有統計學意義（P<0.05）。表明實施早期腸內營養耐受性分級干預有助于改善重癥患者的營養狀況，減少喂養不耐受的發生。早期腸內營養耐受性分級干預模式首先對患者的病情進行分級，根據病情綜合分析患者的實際需求，制定針對性的干預方案，有助于不同病情分級的患者獲得優質的營養支持，避免實際熱卡攝入量降低，為改善機體的營養狀況創造良好基礎。對患者早期營養支持期間不耐受癥狀形成動態評估并進行量化，根據不同等級的腹脹、腹內壓、腹瀉情況實施不同的干預策略，能夠維持營養液的持續輸注，減少不必要的中止，有利于促使營養學指標改善。同時，該干預模式明確了不同患者在早期腸內營養支持期間存在的風險，有利于優化護理流程，積極預防喂養不耐受癥狀的發生，且發生后也能夠及時進行相應處理，保證重癥患者的營養攝入量，有助于改善其營養狀況。

本研究中，干預7 d后，乙組白細胞介素-10高于甲組，白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α低于甲組（P<0.05）。表明實施早期腸內營養耐受性分級干預有助于改善重癥患者炎癥反應。白細胞介素-10、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α能夠反映重癥患者體內的炎癥程度，白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α屬于促炎因子，可使機體處于高炎癥反應狀態；白細胞介素-10作為抗炎細胞因子，其對機體的高炎癥反應狀態具有調節作用。通過腸鳴音恢復、肛門排氣、腸道功能恢復情況全方位評估患者的營養狀況，依據結果配制營養液、選擇管徑合適的鼻飼導管，能夠保證患者的營養攝入符合機體的實際需要，可避免腸黏膜萎縮，有效促進胃腸蠕動，改善腸道屏障功能，減少毒素、細菌移位發生，從而減輕機體炎性反應，促進白細胞介素-10水平提升。同時腸內營養能夠有效控制機體毒物、病原微生物、廢棄物排出，維護腸道內菌群平衡，改善患者病情，減輕炎癥反應。

本研究中，干預7d后，乙組POMS-SF評分較甲組低（P<0.05），表明實施早期腸內營養耐受性分級干預有助于改善重癥患者心理狀態。護理人員向患者講解置管、腸內營養的意義及對預后的作用，告知營養液輸注過程中的不良反應，能夠改善患者腸內營養知識認知缺乏的現狀，緩解不安、焦慮等不良情緒；加強基礎護理，保證良好的住院環境，能夠提升患者舒適度，有助于改善心理狀態；關注患者的心理狀況，通過傾聽、安慰、鼓勵等方式能夠幫助其疏導負性情緒；囑咐家屬多關心患者，通過家屬的精神支持，能夠緩解患者的不良心理。本研究中，干預7 d后，乙組GQOLI-74評分較甲組高（P<0.05），表明實施早期腸內營養耐受性分級干預有助于改善重癥患者生活質量。輸注前沖洗鼻飼導管管道，能夠避免營養液阻塞管腔，保證腸內營養支持期間患者的舒適度；給予胃內潴留>200 mL患者促胃腸動力藥物排空胃容量后，再行腸道營養液滴注，能夠避免腹脹等異常情況發生，保證腸內營養支持效果的發揮，有助于增強患者的耐受力、抗病能力，利于早期胃腸正常生理功能的恢復，提高生活質量。

綜上所述，與常規腸內營養支持相比，實施早期腸內營養耐受性分級干預更有助于改善重癥患者的營養狀況、炎癥反應、心理狀態，提高喂養耐受性及生活質量，值得借鑒。

參考文獻

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[2]? ? 宮雪梅，葉向紅，薛陽陽，等.重癥患者早期腸內營養耐受性評估及管理方案的構建[J].中華護理雜志，2019，54（4）：490-494.

[3]? ? 張獻娜，蔣朱明，吳河水，等.NRS 2002營養風險篩查暨GLIM第二步診斷營養不良（目前不用肌肉量理由）[J].中華臨床營養雜志，2020，28（1）：1-6.

[4]? ? 葉向紅，宮雪梅，王慧君，等.早期腸內營養耐受性分級干預在重癥病人中的應用[J].腸外與腸內營養，2020，27（2）：89-93.

[5]? ? 阮柳紅，杜翠霞，焦志敏，等.綜合護理干預方案對食管癌患者術后早期腸內營養耐受性及機體康復的影響[J].中國醫藥科學，2020，10（3）：140-142，161.

（收稿日期：2023-01-19）