基于“問題導向”的運營助理指導措施探討

單紅燕 徐佼佼 南通市婦幼保健院

引言

近年來，公立醫(yī)院經濟運營壓力持續(xù)增大。2020年1月，全國衛(wèi)生健康工作會議強調，全面加強對醫(yī)療衛(wèi)生機構的監(jiān)管。嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，持續(xù)改進人民群眾的就醫(yī)體驗。國務院辦公廳發(fā)布《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕8號），意見中強調公立醫(yī)院要推動醫(yī)院運營管理的科學化、規(guī)范化、精細化。而醫(yī)院受新冠肺炎疫情影響工作量逐年下降，收入增長趨勢放緩，疫情防控支出、硬件設施與設備等成本不斷增加，公立醫(yī)院需要統(tǒng)籌疫情防控與醫(yī)院運營管理兩者間的關系；另外，在新醫(yī)保支付方式的深刻變革下，尤其是DRG付費模式下，補償機制尚不完善，收入增長受到醫(yī)保付費的限制，大大增加了醫(yī)院的運營風險。

因此，公立醫(yī)院需從自身特點出發(fā)，找準醫(yī)院在同行業(yè)中的自我定位，運用科學的管理手段，提高醫(yī)療服務工作效率，提高醫(yī)療服務質量，以此贏得新一輪發(fā)展的政策性機遇，為患者繼續(xù)提供更加優(yōu)質的服務。

一、以高質量發(fā)展為目標，建立運營管理體系——運營助手工作指導

（一）搭建運營管理組織框架

綜合考慮公立醫(yī)院運營的特殊性，醫(yī)院成立運營管理委員會，由書記、院長擔任主要負責人全面負責醫(yī)院運營管理重點、難點工作，總會計師協(xié)助做好運營管理具體工作，各分管院領導對具體工作分工負責。下設運營管理辦公室，主任由總會計師擔任。組建財務、藥學、醫(yī)療、護理、物價、醫(yī)保等多部門聯(lián)合的運營小組，協(xié)助運營管理工作具體落實。

（二）運營小組工作職能

財務管理運營助手職能：（1）全面預算。對年初預算管理委員會下達的預算指標進行實時跟蹤，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行偏差，查找原因及時分析，提出建設性意見供科主任參考，確保科室預算及時完成。

（2）成本管控。根據成本會計科室全成本核算的結果，幫助科主任進行科室成本管控；在DRG支付方式的背景下，運用科學的分析方法，為優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范診療行為提供數據支持。

（3）績效考核。對院部下達的績效考核年度、月度指標執(zhí)行結果進行監(jiān)控，確保指標數據正確，計算結果可靠，按要求及時上報。基于考核的結果，對未達標的指標進一步原因分析與挖掘，為科室改善指標結果提出合理化建議。

（4）資產管理。對科室的大型設備定期進行效益分析，有助于快速、科學地把握大型設備的運行效益情況，發(fā)現(xiàn)其運行中存在的問題。通過效益分析結果的反饋，最大限度地提升醫(yī)療設備的使用效益，降低運營成本。

臨床藥學運營助手職能：（1）合理用藥相關指標的監(jiān)控。結合國家三級公立醫(yī)院考核指標和市屬公立醫(yī)院高質量發(fā)展考核指標的相關要求，以及院部年初制定的各責任狀要求，對各臨床科室的相關指標進行月度、年度監(jiān)控，并按要求及時上報。

（2）為臨床提供藥學情報信息。臨床藥師運用熟練的藥學文獻檢索能力，及時捕捉藥物合理使用的情報信息，并通過藥物咨詢、培訓、信息發(fā)布（藥訊）等形式，傳遞給醫(yī)生和護士，以改變醫(yī)護不合理的用藥理念與行為，進一步促進合理用藥。

（3）協(xié)助醫(yī)護保障用藥安全，做好藥物有效性評估。臨床藥師深入臨床，對重點患者進行用藥監(jiān)護，監(jiān)測藥物療效及不良反應；和醫(yī)護進行溝通，提升醫(yī)護對藥物的正確使用的能力和對藥物不良反應的識別、上報和防治能力。

（4）協(xié)助醫(yī)院醫(yī)政管理工作。臨床藥師積極參與處方點評、合理用藥監(jiān)測等工作，為醫(yī)院相關政策制定與實施提供專業(yè)數據。

醫(yī)療質量運營助手職能：（1）醫(yī)療質量指標分析。結合國家三級公立醫(yī)院考核指標和市屬公立醫(yī)院高質量發(fā)展考核中醫(yī)療相關的指標要求，著重圍繞十八項醫(yī)療核心制度，定期分批開展系列培訓并組織考核，切實提升醫(yī)療質量安全，及時發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)并提出整改意見。

（2）整改效果的追蹤評價。對臨床保健醫(yī)技科室的整改舉措和效果分別進行考核和評價，確保整改到位，對仍未整改到位或未按要求改進的在月度及年度綜合目標考核中予以兌現(xiàn)。

（3）加強臨床路徑的管理。嚴格按照國家衛(wèi)健委臨床路徑管理要求，組織對臨床科室進行臨床路徑相關的教育培訓，采用每月抽查和分批次普查的方式進行督導與考核，提出整改意見并敦促落實，以實現(xiàn)持續(xù)改進。

（4）新技術的開展及申報。組織完成每年新技術的申報，組織專家技術論證，推進醫(yī)療技術水平的不斷提升。

（5）病案首頁質量的管控。定期組織抽查在院運行及歸檔病歷，采用互查、計分、評比、展覽等方法，對檢查結果予以通報，提出改進意見，通過科內質控與院內質控相結合切實提高病案質量，確保病案首頁項目完整、書寫清晰可辨、疾病名稱準確無誤，確保病案資料的客觀性、真實性及合法性。

（6）推動轉介工作的開展。為保持本院臨床醫(yī)療科室和保健科室之間對患者服務的連續(xù)性，醫(yī)務科定期與各相關科室一起對轉介工作的開展進行監(jiān)督、考核、統(tǒng)計與分析，以實現(xiàn)良性循環(huán)。

（7）醫(yī)療行風建設的提升。根據第三方調查結果，對數據進行分析、整理，制作簡報，通過晨會、院周會等形式進行通報，并下發(fā)整改意見通知書，在每月績效考核中予以獎優(yōu)罰劣。將行風建設納入科室綜合目標考核，患者滿意度作為科室考核的重要指標，通過計算第三方調查結果中各科室滿意度的全年平均值計入考核。

醫(yī)保管理運營助手職能：（1）宣導醫(yī)保管理的政策。定期對醫(yī)保管理的政策進行科室的宣導，確保政策執(zhí)行到位。對科室存在的與政策相違背的行為，進行提醒糾正，減少因政策貫徹不到位導致的損失。

（2）超限用藥問題分析。超限用藥的政策宣導，注意事項的提醒。對科室超限用藥的案例進行原因分析，引導科室規(guī)范用藥。

（3）物價收費工作指導。物價政策的宣傳、指導和答疑解釋工作。對于收費中存在的共性問題進行分析，并給出解決方案，跟進科室問題整改。

（三）運營小組工作指導方法

在日常的運營工作中，運用科學的方法，將運營管理工作內容變得更加條理化、系統(tǒng)化和科學化。通過使用PDCA質量管理工具不僅可以解決整體問題，也可以對科室運營管理中遇到的具體問題進行解決落實。一個完整的持續(xù)改進過程通常可以按照PDCA持續(xù)改進的四個階段進行現(xiàn)狀分析，找出問題；查找根因；要因確認；擬定措施、指定計劃（5W1H）；檢查驗證，評估效果；標準化，固定成績；處理遺留問題。

1.計劃階段（plan）

首先，運營管理助手結合科室特點，每月運用數據分析發(fā)現(xiàn)科室運營發(fā)展存在問題，完成運營分析報告，提交給科主任，并針對影響科室發(fā)展的主要問題開展調查研究，提出優(yōu)化科室發(fā)展的建議。在運營管理領導小組的指導下，對該問題進行定性分析，確定主要問題。問題確認后，通過訪談、5why分析法等方式進行現(xiàn)狀分析，對分析中發(fā)現(xiàn)的各類原因，進行要因評價，確定導致問題的根本原因。針對科室的問題確定未來運營的主要目標，并制定總體規(guī)劃。

2.執(zhí)行階段（do）

按照總體規(guī)劃執(zhí)行問題改善流程。在這個階段可以采取的改善舉措有業(yè)務流程重組（BRP），績效核算方案優(yōu)化，調整組織架構，規(guī)范臨床路徑，加強成本管控等管理手段。

（1）業(yè)務流程重組（BRP）

醫(yī)院的業(yè)務流程重組是以患者和臨床為中心，以公益性和事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略為導向，以精細化和提質增效為目標，綜合運用系統(tǒng)思維統(tǒng)籌優(yōu)化管理流程，實現(xiàn)流程管理系統(tǒng)化、科學化、規(guī)范化和智能化。具體來說，重構業(yè)務流程可以運用價值流程圖發(fā)現(xiàn)流程問題，魚骨圖法找到流程問題原因，用PDCA質量工具或者ECRS法進行流程優(yōu)化重組，最后通過指標考核對結果進行評價。

（2）績效核算方案優(yōu)化，激發(fā)員工工作積極性。

對于結果中存在的工作效率低，積極性不高的問題，可以對績效分配方案進行優(yōu)化。具體的考核體系需要和內部激勵掛鉤，從而將績效評價的結果應用于激勵科室和職工，獎優(yōu)罰劣，有效激發(fā)職工的積極性。建立多維度的績效激勵方式，不僅僅可以體現(xiàn)在薪酬獎金方面，也要體現(xiàn)在職務晉升、崗位調動、職稱評聘等方面，以及為員工的學習與培訓提供平臺和支持等。

（3）加強成本管控

運營管理中為了達到成本管控的實效，將管理目標轉化為可供考核的指標，醫(yī)院利用績效管理這一有利抓手，將成本管控設定為績效考核體系的重要目標之一。例如百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料占比等，在特定的分析期間實現(xiàn)既定的管理目標。成本管控并不是要求不發(fā)生成本，而是從費用、消耗與經營控制等方面著手，在保證醫(yī)療質量的前提下，建立完善的管理制度。

3.檢查階段（check）

在檢查階段，主要是對設定的目標進行達成的評價分析。檢查過程可以制定改善效果查檢表來對舉措的有形成效進行量化考核。對于未達成的情況要進行進一步原因分析，并根據原因，修正擬訂下一步目標達成的計劃。當目標達成時，對成功的舉措進行總結，并將其標準化，形成可以固定的流程，使得良好的結果得以保持。此外，也給其他科室產生的局部問題，提供可以參考的標準化方案。

4.行動階段（act）

在檢查階段改善成效確認后，定期開展效果保持的檢查活動，對于尚未解決的遺留問題以及科室產生的新的問題，進行下一個PDCA循環(huán)管理。通過每次的PDCA質量控制活動，總結良好的工作經驗，完善現(xiàn)有組織架構和規(guī)章制度。

二、以問題為導向，切實解決運營管理問題——優(yōu)化“超聲科”服務流程，提升運營水平管理實例

（一）問題發(fā)現(xiàn)

在進行日常的全院臨床科室運營分析座談會的過程中，臨床科室普遍反映由于B超預約不到等原因所影響的工作量下降問題，財務運營助手從經濟運營角度，對B超室的科室運營情況進行了經營數據的分析，從工作量的數據分析結果來看，B超室由于存在的預約問題，還導致了退費數量及退費率越來越高。

（二）查找根因，要因確認

在查找B超預約困難的根本原因時，對科室進行了深度訪談，并根據5why法設計了訪談問題：為什么科室存在大量B超退費，為什么非特殊準備檢查無預約當天做不到，為什么存在工作效率低的情況，對開展無節(jié)假日門診的看法，為什么拒絕部分四維B超的患者。

根據訪談結果，對于原因進行了整理，并根據八二法則確定兩個真因。分別是預約流程不合理和現(xiàn)有績效方案無法激勵員工的積極性。

（三）擬訂措施，制定計劃

針對根因，將改善目標確定為降低B超室退費率這個指標。并且針對真因，擬訂關于達成目標的具體方法。首先是優(yōu)化診療流程。梳理病人從門診面診開具B超導診單開始，到完成B超檢查的整個流程，識別流程中的增值時間與非增值時間，繪制就診流程。對必要或者非增值的時間進行取消消除，對于增值時間的流程進行合并和優(yōu)化。最終達到縮短病人的等待時長，提升患者滿意度，降低退費率的最終目的。其次是針對人員工作效率低，存在消極工作情緒的問題。將工作流程KPI化，對具體的工作流程進行量化考核，做到獎懲分明，讓員工能夠深切地體會到工作效率與績效的正向關系，此外，日常對考核的結果進行公開，做到透明、真實、公平。

（四）檢查驗證，評估效果

1.按照5W2H法，設計效果查驗表格

查檢內容（What）：B超室退費率；查檢目的（What）：降低B超室退費率，提高患者滿意度；查檢負責人（Who）：運營助手；查檢時間（When）：2022年1月1日-2022年12月31日；查檢地點（Where）：B超室；查檢方式（How）科室月度運營分析；查檢原因（Why）：緩解B超室預約難，退費高的情況；調查例次（How much）：12。

2.對查驗結果進行匯總

B超室的退費率在采取整改對策后，同比下降2個百分點，退費工作量同比下降4.24%。除了對于考核的退費率指標以外，B超室的工作量也有了顯著的提升。雖然2022年受到新冠肺炎疫情影響，工作量較同期有所下降，但下降幅度遠低于醫(yī)院整體及重點科室的下降幅度。此外，在整體工作量同比下降的情況下，部分員工的日均工作量高于同期。

（五）標準化流程，總結遺留問題

對于改善該科室的運營問題的舉措，我們將該舉措的流程進行了標準化。從流程問題發(fā)現(xiàn)，流程問題原因分析，流程優(yōu)化，流程優(yōu)化評價四個方面將流程優(yōu)化的流程模式化。在其他的科室運營過程中，遇到類似的運營管理問題，便可按照固定流程進行改善，復制改善的成功經驗，從而提升整體運營管理工作的效率。

對于該科室的專題調研分析中發(fā)現(xiàn)的其他問題，繼續(xù)通過PDCA質量管理工具的流程，進行分析及改善計劃的設定，不斷持續(xù)改進醫(yī)療服務水平。

結語

由于公立醫(yī)院在服務領域的特殊性，醫(yī)院對內部的流程進行整體分析并整合至關重要，通過對各個環(huán)節(jié)的價值成本消耗及產出的分析，結合當前醫(yī)院發(fā)展方向和實際情況進行優(yōu)化整合，再通過運營指導媒介傳導至各臨床科室，以期建立精細化、常態(tài)化的運營管理指導模式。

建立運營績效評價指標體系，加強結果應用。通過建立醫(yī)院戰(zhàn)略目標、進行目標分解、績效評價和持續(xù)的溝通活動，將考核結果應用于醫(yī)院的日常管理活動中。只有將績效考核結果體現(xiàn)在對職工的激勵中，激發(fā)職工積極性，才能朝著實現(xiàn)運營管理目標的方向努力。