內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)與開顱血腫清除術(shù)在高血壓腦出血中的療效比較

莫朗波

【摘要】? 目的? ? 對比內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)與開顱血腫清除術(shù)在高血壓腦出血中的臨床療效。方法? ? 選取2016年1月—2021年6月岑溪市人民醫(yī)院治療的50例高血壓腦出血患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為2組，對照組采用開顱血腫清除術(shù)，研究組采用內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)。對比2組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、手術(shù)前和術(shù)后3周的神經(jīng)功能缺損情況、手術(shù)3周后顱內(nèi)壓和并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后3個月的日常生活能力。結(jié)果? ? 研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均明顯低于對照組（P<0.05），研究組血腫清除率高于對照組（P<0.05）。研究組患者術(shù)后3周的神經(jīng)功能缺損評分和顱內(nèi)壓均明顯低于對照組（P<0.05）。研究組患者術(shù)后3周的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。研究組術(shù)后3個月的預(yù)后良好率為84.0%，高于對照組的56.0%（P<0.05）。結(jié)論? ? 內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血具有微創(chuàng)、高效的特點(diǎn)，術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短，且對患者神經(jīng)功能的損傷較小，能改善預(yù)后，安全性高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】? 高血壓腦出血；內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)；開顱血腫清除術(shù)；療效對比

Comparison of endoscopic intracranial hematoma removal and craniotomy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage

Mo Langbo.The People's Hospital of Cenxi City，Cenxi，Guangxi? 543200

【Abstract】? Objective? ? To observe the clinical effect of endoscopic removal of intracranial hematoma in hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods? ? 50 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who came to our hospital for treatment from January 2016 to June 2021 were selected for analysis，and they were grouped by random number table.The control group was treated with craniotomy and the study group was treated with endoscopic intracranial hematoma.Evacuation：the perioperative clinical indicators，the neurological deficits before and 3 weeks after the operation，the intracranial pressure and complications after 3 weeks of the operation，and the ability of daily living in the 3 months after the operation were compared between the two groups. Results? ? The operation time，intraoperative blood loss，and hospital stay in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.There were significant differences in perioperative clinical indicators between the two groups.The scores of neurological deficits 3 weeks after surgery in the two groups were significantly lower than those before surgery（P<0.05），and the scores of neurological deficits and intracranial pressure in the study group 3 weeks after surgery were significantly lower than those of the control The status of patients in the group 3 weeks after operation（P<0.05）.The total incidence of complications in the study group at 3 weeks after surgery was significantly lower than that in the control group，and the difference between the data was significant（P<0.05）.The good prognosis rate of the study group was 84.0% at 3 months after operation；the control group had a good prognosis rate of 56.0%；the study group had a higher rate of good prognosis（P<0.05）.Conclusion? ? Endoscopic intracranial hematoma removal is minimally invasive and highly effective.The intraoperative blood loss is small，the operation time is short，and the patient's neurological function is less damaged.It can improve the prognosis and has high safety.It is worthy of clinical promotion application.

【Key Words】? Hypertensive cerebral hemorrhage；Endoscopic intracranial hematoma removal；Craniotomy hematoma；Effect comparison

中圖分類號：R651.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）13-0007-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.003

高血壓腦出血是臨床常見的危重疾病，具有起病急、發(fā)展快、病死率高的特點(diǎn)，且預(yù)后普遍不佳，致殘率高，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。傳統(tǒng)治療以內(nèi)科藥物為主，但因該治療主要依賴于藥物對血腫病灶的吸收，且療程較長，無法有效降低病死率與致殘率。開顱手術(shù)盡管可實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)減壓，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但由于手術(shù)時間長、出血量大、創(chuàng)傷大，會直接延長術(shù)后康復(fù)周期；尤其在術(shù)中行皮質(zhì)造瘺時，需要最大限度暴露手術(shù)視野，難免會對腦組織大幅牽拉，進(jìn)一步增加了術(shù)后腦組織水腫、缺血以及神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，患者耐受性差。近年來，隨著國內(nèi)外臨床影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對高血壓腦出血患者行內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫術(shù)逐漸增加，并收到了確切的臨床療效。本研究對比了內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)及開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選取2016年1月—2021年6月岑溪市人民醫(yī)院治療的50例高血壓腦出血患者進(jìn)行分析，所有患者均經(jīng)顱腦CT確診，以隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。研究組男15例，女10例，年齡40～79歲，平均年齡（58.7±3.3歲）；術(shù)前平均收縮壓（179.7±23.2）mm Hg，平均舒張壓（109.7±13.2）mm Hg，平均出血量（43.0±12.6）mL。對照組男17例，女8例，年齡39～79歲，平均年齡（59.2±3.7）歲；術(shù)前收縮壓（176.7±24.0）mm Hg，舒張壓（108.2±13.7）mm Hg，平均出血量（42.7±12.2）mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于80歲、發(fā)病后入院時間48 h內(nèi)、高血壓病史10年內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦干出血、出血形態(tài)不規(guī)則、顱內(nèi)動脈瘤。2組患者一般資料無顯著性差異（P>0.05），可比。

1.2? ? 方法? ? 對照組采用開顱血腫清除術(shù)：CT定位后，以馬蹄形切口切開皮下，頭皮夾止血，打開皮瓣，充分暴露骨瓣視野。用銑刀取下適當(dāng)大小骨瓣，電凝硬腦膜上血管，懸吊骨緣處硬腦膜，觀察無明顯出血后剪開，并實(shí)施皮質(zhì)造瘺進(jìn)入血腫腔，在吸引器清除血腫，沖洗直到可見清亮液體后置入血海綿，骨瓣復(fù)位，置引流管。

研究組采用內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)：取仰臥位，患側(cè)墊肩，充分暴露血腫側(cè)，CT定位投影，直切口血腫旁區(qū)域，電凝止血，用乳突撐開器暴露顱骨。以電鉆顱骨鉆孔，銑開，形成骨瓣，雙極電凝硬腦膜血管，完全止血后切開硬膜，腦穿針穿血腫腔，明確血腫部位。沿穿刺隧道置入套管后拔除內(nèi)芯，建立微創(chuàng)通道，選擇30°神經(jīng)內(nèi)鏡，吸除血腫，并通過內(nèi)鏡觀察，明確腔壁有無殘留，不需要做徹底清除，如部分血腫組織與腦組織粘連過于緊密的可保留，以預(yù)防原發(fā)出血點(diǎn)造成活動性出血，令其術(shù)后自行吸收。血腫腔清除后，置腔內(nèi)引流管，生理鹽水沖洗直到可見清亮液體，置止血紗，退出套管，骨瓣復(fù)位，置引流管。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）對比2組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)（手術(shù)時間、血腫清除率、術(shù)中出血量和住院時間），血腫清除率按多田公式計(jì)算[2]。（2）對比2組患者手術(shù)前和術(shù)后3周的神經(jīng)功能缺損情況和手術(shù)3周后的顱內(nèi)壓，其中神經(jīng)功能缺損的評估工具為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），滿分為42分，得分神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)。（3）對比2組患者術(shù)后3周的并發(fā)癥情況，主要包括臟器功能衰竭、腎功能不全、肺部感染、消化道出血和再出血。（4）對比2組術(shù)后3個月的日常生活能力，預(yù)后良好率按Barthel指數(shù)量表評價(jià)[3]，Ⅰ級：完全依賴他人完成活動；Ⅱ級：需要他人協(xié)助完成活動；Ⅲ級：能參與大部分活動，部分過程需要他人協(xié)助；Ⅳ級：可獨(dú)立完成活動，或需他人從旁監(jiān)督；Ⅴ級：可獨(dú)立完成活動。Ⅰ、Ⅱ級為預(yù)后不良，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為預(yù)后良好。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較? ? 研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均明顯低于對照組，血腫清除率高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組手術(shù)前和術(shù)后3周的神經(jīng)功能缺損情況和手術(shù)3周后的顱內(nèi)壓比較? ? 2組術(shù)前神經(jīng)功能缺損差異不明顯（（P>0.05）；2組患者術(shù)后3周的神經(jīng)功能缺損評分均明顯低于手術(shù)前，且研究組低于對照組（P<0.05）。研究組術(shù)后3周的顱內(nèi)壓明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組術(shù)后3周的并發(fā)癥發(fā)生情況比較? ? 研究組患者術(shù)后3周的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組術(shù)后3個月的日常生活能力比較? ? 研究組術(shù)后3個月的預(yù)后良好率為84.0%，高于對照組的56.0%（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，隨著人們生活結(jié)構(gòu)與生活方式的改變，及人口老齡化的影響，臨床高血壓腦出血的發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢[4-5]。該病致病機(jī)理主要為基底神經(jīng)節(jié)動脈的微動脈瘤形成，進(jìn)而極大地削弱了外膜、腦動脈壁中層膜結(jié)構(gòu)[6]，同時，纖維樣壞死也是引發(fā)高血壓腦出血的重要原因，導(dǎo)致血腫機(jī)械壓力改變。

對具備手術(shù)指征的患者，及時、高效的外科手術(shù)治療可以最大化改善其預(yù)后。開顱手術(shù)在經(jīng)過長期的發(fā)展后，效果值得肯定。但是，因開顱手術(shù)存在出血量大、創(chuàng)傷大的劣勢，必定會加重患者機(jī)體負(fù)擔(dān)，尤其老年患者預(yù)后一般。近年來，臨床內(nèi)鏡技術(shù)得到了長足進(jìn)步，國內(nèi)在廣泛應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡后，高血壓腦出血患者的預(yù)后得到了顯著改善[7]，該術(shù)式對大多數(shù)中等出血量、出血形態(tài)規(guī)則的顱內(nèi)出血患者提供了更優(yōu)選擇。行高血壓腦出血手術(shù)的重點(diǎn)并不在于止血，而是如何徹底的清除顱內(nèi)血腫[8]，以此緩解顱內(nèi)壓力，降低繼發(fā)性損傷概率。內(nèi)鏡手術(shù)是典型的微創(chuàng)手術(shù)，具有風(fēng)險(xiǎn)小、出血量少、手術(shù)時間短的優(yōu)勢，但需強(qiáng)調(diào)的是，由于手術(shù)部位的特殊性，醫(yī)師需要在術(shù)后加強(qiáng)對患者的密切關(guān)注，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。臨床實(shí)踐證實(shí)[9-10]，微創(chuàng)引流在發(fā)病后12 h內(nèi)進(jìn)行的效果顯著，及時清除可以減少血腫對腦周圍組織的壓迫時間，防止出現(xiàn)腦水腫。一般來說，高血壓腦出血患者發(fā)病初期，其血腫凝固水平還可控制，因此更便于吸除[11]。在進(jìn)行吸除作業(yè)時需注意首次量不可過多、速度不宜過快，負(fù)壓不宜過大[12]。本研究中，研究組手術(shù)時間、血腫清除率、術(shù)中出血量、住院時間均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），研究組患者術(shù)后3周的神經(jīng)功能缺損評分和顱內(nèi)壓均明顯低于對照組（P<0.05），術(shù)后3周的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），顯示內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有傳統(tǒng)開顱手術(shù)不可比擬的巨大優(yōu)勢，安全性高；研究組預(yù)后良好率為84.0%，高于對照組的56.0%（P<0.05），說明內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠改善高血壓腦出血患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)能夠有效清除血腫，解決腦組織壓迫，可最大程度地引流血腫、水腫液、壞死組織，降低凝血酶等毒性作用，相比傳統(tǒng)開顱術(shù)，其具有操作簡單、創(chuàng)傷小、出血量少、住院時間短等優(yōu)勢，手術(shù)療效顯著，減輕神經(jīng)功能損傷，降低了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，具有臨床推廣價(jià)值。

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