上海市級醫(yī)院重點病種31天內重返住院調查與分析

摘要：目的 了解上海市36家市級醫(yī)院205個重點病種住院患者31天內重返住院的疾病構成。方法 回顧性收集2019年-2021年上海市36家市級醫(yī)院205個重點病種的病案首頁數(shù)據(jù)，采用Excel軟件進行統(tǒng)計，使用描述性方法進行分析。結果 分析發(fā)現(xiàn)腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、眼和附器疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病占比較高。影響因素包括疾病的嚴重程度、病理結果、分期手術、對側器官手術、治療周期長短等。因相同或相關疾病再住院對于不同的重點病種存在顯著差異。結論 31天重返不宜直接用于評價醫(yī)療質量，因相同或相關疾病再住院的情況亦需結合不同病種進行調整，以此建立非計劃重返目錄。規(guī)范病案首頁填寫是提升數(shù)據(jù)質量的關鍵，不斷優(yōu)化監(jiān)測指標可以提升重返數(shù)據(jù)有效性。

關鍵詞：市級醫(yī)院；住院患者；痰病分類；重返住院；醫(yī)療質量；病案首頁

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A

再住院率是國際上普遍使用的評價醫(yī)療服務質量的重要指標。在國內，《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）》較早提出將住院患者出院31天內再住院率納入重返類指標。近年來，《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》及相關文獻相繼提出將31天內非計劃重返住院率納入評價體系。然而，在實際工作中，由于“計劃重返”和“非計劃重返”并沒有統(tǒng)一的、標準的口徑，管理者往往難以獲得完整的、準確的重返數(shù)據(jù)，因此有必要對全因重返進行觀察分析。本研究對2019年-2021年上海市36家市級醫(yī)院的205個重點病種的病案首頁數(shù)據(jù)進行回顧性分析，以了解重返疾病構成，從而制定合理干預措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

課題組依托上海市醫(yī)療質量評價與促進平臺數(shù)據(jù)庫，回顧性收集2019年-2021年36家市級醫(yī)院205個重點病種的病案首頁數(shù)據(jù)，使用結構化查詢語言（Structured Query Language，SQL）篩選出符合條件的31天內再住院病例。36家市級醫(yī)院包括14家綜合醫(yī)院、4家中醫(yī)醫(yī)院、18家其他專科醫(yī)院，期間總出院人次數(shù)為7 720 385人次，其中重點病種出院人次數(shù)為3 019 034人次，調查病例占樣本醫(yī)院總出院人次數(shù)的39.10％，具有一定代表性。

1.2 研究方法

根據(jù)《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）》《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》等文件，對重返類指標的定義設置納入與排除標準。31天內計劃再住院納入標準為除“相同或相關疾病”以外的再住院；31天內非計劃再住院即住院患者出院后因“相同或相關疾病”再入院，納入標準為診斷明確的病例，按照醫(yī)療常規(guī)治療，經(jīng)醫(yī)生判斷達到出院標準，遵醫(yī)囑出院。排除標準：診斷不明確的病例（病案首頁中主要診斷為癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，ICD編碼包含ROO～R99）和住院期間未按計劃完成治療的病例（病案首頁中填報患者因各種原因未完成治療，ICD編碼包含253）以及病案首頁中離院方式填報非醫(yī)囑離院的病例。“相同或相關疾病”的定義為ICD-10診斷編碼前三位相同。收集數(shù)據(jù)后，對患者身份證號和就診卡號進行校驗質控，剔除無效數(shù)據(jù)485條，占總數(shù)的3.18‰，屬于隨機缺失，且不超過樣本總數(shù)的10％，不影響整體數(shù)據(jù)的準確性。

1.3統(tǒng)計分析方法

數(shù)據(jù)收集后采用Excel軟件進行統(tǒng)計，使用描述性方法進行分析。本研究以ICD-10類目作為重返患者的主要分類依據(jù)，先利用數(shù)據(jù)透析表建立模型，分析總體重返患者疾病大類構成和變化趨勢；再對因同種疾病再住院頻次較高的疾病展開分析，將重返間隔分為當天、1 dr-7d、8 d～14 d、15 d～31 d，觀察疾病與重返間隔時間的相關性。

2 結果與分析

2.1 總體情況

2019年-2021年，上海市36家市級醫(yī)院205個重點病種3年重返住院患者人次數(shù)依次為51 426人次、44 686人次、56 177人次，同期重點病種住院患者依次為970 309人次、907 276人次、1 141 449人次，重返率依次為5.30％、4.93％、4.92％。總體情況顯示：重點病種總出院人次數(shù)與重返人次數(shù)呈正相關，重返率下降幅度不大（2020年因新冠感染疫情原因不作比較）。從疾病分類角度來看，重返住院患者中人次數(shù)較多的依次為腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、眼和附器疾病，3年內排名沒有變化；肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病在2021年從第6位上升至第4位，較2019年增加63.74％。見表1。

2.2 再住院頻次較高病種分析

2.2.1 腫瘤患者重返住院疾病構成

表2顯示，腫瘤患者重返住院疾病構成中，惡性腫瘤占83.39％，良性腫瘤占8.88％，原位癌占3.13％，動態(tài)未定腫瘤占4.60％，表明腫瘤患者重返與腫瘤惡性程度高度相關。惡性腫瘤的重返患者中，占比較大的依次為支氣管和肺惡性腫瘤（13.86％）、惡性淋巴瘤（12.34％）、肝和肝內膽管惡性腫瘤（9.61％）、乳房惡性腫瘤（8.40％）、白血病（6.88％）等。多發(fā)性骨髓瘤和惡性漿細胞腫瘤（91.66％）、骨髓增生異常綜合征（87.85％）、惡性淋巴瘤（86.93％）因相同或相關疾病再住院比例較高，主要是因為血液、淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤治療周期較長、并發(fā)癥較多且易復發(fā)等特點所致，不宜直接通過相同或相關診斷定義為非計劃重返。甲狀腺惡性腫瘤（13.85％）、直腸惡性腫瘤（30.79％）、結腸惡性腫瘤（31.14％）、胃惡性腫瘤（35.43％）占比明顯低于其他惡性腫瘤，表明腫瘤部位也與重返有顯著相關性。計劃內再住院原因有化學治療、介入治療、放射治療、靶向治療、維持治療、中醫(yī)治療。免疫治療、腫瘤復查評估、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、化療泵、植入物管理維護、確診后的二次手術、器官切除術后功能重建、血管栓塞介入術、手術和醫(yī)療并發(fā)癥等。需要說明的是，這部分是基于現(xiàn)有統(tǒng)計口徑產(chǎn)生的結果，與實際情況有一定出入，譬如手術和醫(yī)療并發(fā)癥（T80～T88）、繼發(fā)部位的惡性腫瘤（C77～C79），由于編碼分類不同，會被計算到計劃內重返；也有計劃內二次手術選擇了與前次相同的診斷，被計算到非計劃重返；化學治療往往會在設計之初被剔除，但諸如姑息性化療、維持性化療、終末期化療是否需要剔除有待商榷。上述情況需要通過細化指標不斷校正，也說明現(xiàn)有統(tǒng)計口徑測量的計劃和非計劃重返有效性有限。調查還發(fā)現(xiàn)較多主要診斷選擇錯誤的情況，譬如有療程計劃性的輔助化療患者主要診斷選擇原發(fā)腫瘤，導致被計算到非計劃重返，這說明主要診斷的選擇直接關系到非計劃住院監(jiān)測的準確性。從重返時間來看：短期內的重返更能體現(xiàn)醫(yī)療質量或管理流程上的問題，特別是當天重返，往往是非計劃重返，重返原因有感染、器官功能不全、傷口愈合不良等；而15 d～31 d重返更傾向于計劃內重返，因為多數(shù)計劃內療程以一個月為單位，醫(yī)院可以加強重返時間管理，盡量避免計劃內重返患者提前住院。

2.2.2 泌尿生殖系統(tǒng)疾病患者重返住院疾病構成 表3顯示，泌尿生殖系統(tǒng)疾病患者重返住院疾病構成中，占比較高的是各類型腎臟病（N18、N05、N04、N02、N03、N19），合計占53.17％。非計劃再住院比例較高的為各類腎臟病，其中慢性腎病（78.05％）、未特指腎炎綜合征（88.60％）、腎病綜合征（80.18％）、復發(fā)性和持續(xù)性血尿（88.35％）都處于較高水平，以上疾病的共同點是多為內科疾病，病程較長，治療周期長，因相同或相關疾病再住院概率較高，不宜直接通過相同或相關診斷定義為非計劃重返；計劃內重返較多的有腹膜透析（關于腹膜透析是否應剔除重返有待商榷，因為病情穩(wěn)定的透析患者可以通過門診治療）、腹膜透析后腹膜炎、腹膜透析管移位、人工動靜脈瘺狹窄、動靜脈內瘺血栓形成、移植腎功能不全等。這些情況往往是非計劃的住院，但由于首頁診斷與前一次不同，容易被忽略從而計算到計劃內的手術，因此需要設置非計劃手術目錄，避免出現(xiàn)指標倒掛。另一個再住院占比較高的是梗阻性和反流性尿路病（37.05％）。非計劃再住院主要原因為再次住院碎石和雙側分期手術，這是因為腎、輸尿管結石存在一定比例的分期手術，僅通過診斷無法準確判斷是否為非計劃手術，因此在區(qū)分左右側之外還可以設置計劃內手術目錄以排除分期手術，如55.0400x006經(jīng)皮骨鏡激光碎石取石（Ⅱ期）（再次住院）等；計劃內重返則主要是由于取輸尿管支架再入院，盡管為計劃內操作，但也應考慮該操作是否需要住院。從重返間隔時間來看：當天重返中女性生殖道息肉和未特指腎衰竭明顯高于其他疾病，可能存在拆分住院情況，需要特別關注；15 d～31 d重返最高為梗阻性和反流性尿路病，這是因為這個時間段與腎、輸尿管結石的再次擇期手術時間重合。

2.2.3 眼和附器疾病患者重返住院疾病構成 表4顯示，眼和附器疾病患者重返住院疾病構成中，以各類型白內障為主，占87.30％，主要是因為病案首頁中沒有統(tǒng)一的患側字段，平臺無法采集到完整數(shù)據(jù)，未能將雙眼分次住院手術剔除，而這部分因為相同診斷再住院是不能被計算在非計劃重返住院內的，因此，有必要在國家統(tǒng)一發(fā)布的病案首頁模板中加入患側左右。在計劃內重返中，一些診斷條目也有待調整，如：白內障計劃內重返中，主要診斷出現(xiàn)黃斑水腫、翼狀胬肉、黃斑前膜、老年性黃斑變性、玻璃體積血等；青光眼計劃內重返中，主要診斷出現(xiàn)關于閥門植入后的并發(fā)癥和術后淺前房；視網(wǎng)膜脫離計劃內重返中，主要診斷出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、并發(fā)癥白內障、玻璃體積血、黃斑裂孔、黃斑水腫等，上述情況都應考慮是否需調整到非計劃重返目錄中。

2.2.4 肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病患者重返住院疾病構成 表5顯示，肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病患者重返住院疾病構成中，主要由脊柱關節(jié)病和自身免疫系統(tǒng)疾病構成，其中自身免疫相關疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、幼年型關節(jié)炎、壞死性血管炎、干燥綜合征）合計占比達69.85％，且近年來重返住院人次數(shù)有所增加，這是由于自身免疫系統(tǒng)疾病同樣有病程長、治療周期長等特點，且疾病本身易復發(fā)、易累及其他部位損害，再次住院時主要診斷幾乎都為相同或相關疾病，這也直接導致其非計劃內重返比例較高，不宜直接通過相同或相關診斷定義為非計劃重返。這提示在監(jiān)測該類疾病時，結合重返時間進行分析，關注短期內重返以及前次出院療效是否達到出院標準，是降低該類疾病重返率的關鍵。

3 討論與建議

3.1 上海市級醫(yī)院患者重返住院疾病構成與影響因素分析

本研究結果顯示，上海市36家市級醫(yī)院205個重點病種2019年-2021年患者重返住院疾病構成中，腫瘤患者共計40 006人次，占26.27％，其中惡性腫瘤重返占83.39％。在惡性腫瘤中，非計劃再住院比例較高的有多發(fā)性骨髓瘤和惡性漿細胞腫瘤（91.66％）、惡性淋巴瘤（86.93％），非計劃再住院比例較低的有甲狀腺惡性腫瘤（13.85％）、直腸惡性腫瘤（30.79％）、結腸惡性腫瘤（31.14％），影響因素與主要診斷選擇準確率、腫瘤惡性程度、腫瘤部位、疾病治療周期等有關。構成比占第二位的是泌尿生殖系統(tǒng)疾病，共計25 261人次，占16.59％，其中各類型腎臟病重返占53.17％。在各類型腎臟病中，非計劃再住院比例較高的有未特指腎炎綜合征（88.60％）、復發(fā)性和持續(xù)性血尿（88.35％）、腎病綜合征（80.18％）、慢性腎病（78.05％）。除各類型腎臟病外，其他泌尿生殖系統(tǒng)疾病住院患者非計劃再住院比例則較低，如梗阻性和反流性尿路病僅為19.94％。究其原因，與治療方式有關。構成比占第三位的是眼和附器疾病，共計17 619人次，占11.57％，其中因同種疾病再住院比例較高的有老年性白內障（86.50％）、其他白內障（82.17％），而因同種疾病再住院比例相對較低的為玻璃體疾患（30.04％）、視網(wǎng)膜脫離（52.71％），影響因素與雙側分別住院手術有關。構成比占第四位的是肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病，共計10 981人次，占7.21％，非計劃再住院比例普遍較高，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡為100.00％，幼年型關節(jié)炎為96.42％，強直性脊柱炎為95.12％，類風濕性關節(jié)炎為90.75％，影響因素與自身免疫系統(tǒng)疾病本身性質有關。綜上，不同疾病重返住院率差異較大，重返原因也不盡相同。影響患者重返的因素主要與腫瘤惡性程度、疾病嚴重程度、疾病治療周期長短、是否需要分期手術等相關。對重返患者進行細分發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有重返測量方式有待完善，主要原因是計劃與非計劃重返口徑還存在需要調整和商榷的情況；主要診斷選擇的準確度有待提高；病案首頁中患側左右數(shù)據(jù)字段有待補充等。對重返時間進行分析發(fā)現(xiàn)，當天重返可能存在拆分住院或急危重情況；短期的1d～7 d內重返則可能是術后一般并發(fā)癥或前次住院未達療效導致；15 d～31 d內重返較多為計劃內再住院正好落在統(tǒng)計時間節(jié)點內。

3.2 改進建議

3.2.1 加強指標監(jiān)測 對于重返住院管理需借助信息化手段，建立監(jiān)測指標體系，加快推進醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，便于統(tǒng)計重返數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療服務監(jiān)管工作效率。可以利用統(tǒng)計分析系統(tǒng)實現(xiàn)對數(shù)據(jù)的導入、整理、清洗、篩選，再結合信息化手段實現(xiàn)監(jiān)測指標的數(shù)據(jù)查詢、預警、數(shù)據(jù)推送和信息跟蹤等，提升管理效率。條件有限的醫(yī)院可利用SQL語句查詢非計劃再入院患者，既減少人工檢索失誤，又避免手工登記繁瑣，進而提高工作效率和數(shù)據(jù)質量。另外，還可利用歷史數(shù)據(jù)測算醫(yī)院再住院率平均水平，結合不同病種和不同重返時間制定參考值。

3.2.2 完善統(tǒng)計口徑 就目前而言，現(xiàn)有統(tǒng)計方法測得重返數(shù)據(jù)尚不能精準反映醫(yī)療質量問題，不論是計劃內還是非計劃再住院，提高重返率指標有效性的關鍵在于分析重返原因的合理性，在此基礎上需要對不同病種分別設置“不合理重返診斷目錄”“不合理重返手術／操作診斷目錄”等，以此來校正監(jiān)測數(shù)據(jù)的精準度，因勢利導，逐步完善，以提高重返率指標監(jiān)測的有效性。

3.2.3 提升數(shù)據(jù)質量 由于重返病例數(shù)據(jù)均在病案首頁采集，因此，病案首頁質量對監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性至關重要。各級醫(yī)療機構和管理部門應根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）（2016版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]24號）要求，定期進行編碼培訓和重返病例討論，確保主要診斷選取原則統(tǒng)一，從而提高重返數(shù)據(jù)監(jiān)測的準確性。同時，應將患者身份證號作為識別重返的關鍵字段，設置為必填項，做好查漏補缺，以確保患者信息完整和準確。

3.2.4 落實干預措施 在公共政策層面，通過激勵機制促使醫(yī)院減少再住院，包括將再住院率納入績效考核，對再住院率較高的醫(yī)院落實經(jīng)濟懲罰，對公開再住院率的醫(yī)院進行非經(jīng)濟激勵等。在醫(yī)院層面，既要加強患者管理，包括患者健康教育，用藥依從性指導，預約復診完善以及隨訪與出院指導等；又要加強內部管理，如對已發(fā)現(xiàn)高頻重返病例組織討論，明確重返原因、入院指征和合理間隔時間；對明確為拆解住院、醫(yī)療質量等導致的重返，建立相關懲罰制度，引導臨床規(guī)范診療行為；對醫(yī)院流程導致的重返，優(yōu)化流程，盡量避免因等待檢查結果導致的出院后再住院；對于需要進行雙側器官手術的情況，在系統(tǒng)中添加統(tǒng)一標識，便于統(tǒng)計時排除等。

4 本研究局限

本研究在數(shù)據(jù)收集與分析過程中存在兩方面局限，可能導致監(jiān)測數(shù)據(jù)與實際產(chǎn)生偏離。一是在設計方案之初，提取病案診療數(shù)據(jù)時僅以主要診斷作為判斷重返的依據(jù)。但展開分析后發(fā)現(xiàn)，主要診斷選擇受臨床醫(yī)生和編碼員的主觀判斷影響較大，準確率不高，一些關鍵的重返因素會在其他診斷和手術／操作中體現(xiàn)。因此，基于現(xiàn)有標準化程度，在設計研究方案和收集統(tǒng)計數(shù)據(jù)時應加入手術／操作和其他診斷信息。二是受制于數(shù)據(jù)質量，存在一些無法追蹤或不應計入的再住院情況，可能導致數(shù)據(jù)與實際情況有偏差。如：關鍵數(shù)據(jù)的不完整或不準確（身份證號缺失、就診卡號缺失與變更等）會導致目標病例丟失，使重返率低于實際值；由于病案首頁沒有統(tǒng)一設置患側左右字段，疾病分類沒有對患側左右進行分類，使涉及患側分別手術的再住院高于實際值等。這兩部分關鍵信息應盡可能在數(shù)據(jù)采集前完善。