手術(shù)醫(yī)師信息庫在落實圍手術(shù)期核心制度中的應(yīng)用

摘要 實現(xiàn)圍手術(shù)期信息化、數(shù)字化管理，是落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度和規(guī)范醫(yī)療行為的重要保障。通過完善手術(shù)分級授權(quán)評估體系，建立健全包含手術(shù)醫(yī)師基本信息、手術(shù)級別、手術(shù)量、醫(yī)療負性指標等內(nèi)容的信息化手術(shù)醫(yī)師庫，并整合到醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)中，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，減少圍手術(shù)期醫(yī)療安全不良事件發(fā)生。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)醫(yī)師庫上線后，全院手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率下降0.27個百分點，非計劃再次手術(shù)發(fā)生率下降0.02個百分點，圍手術(shù)期醫(yī)療文書書寫及時率上升8.19個百分點，Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率降至30%以下。結(jié)果表明，基于信息系統(tǒng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理體系，是落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的重要手段。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療質(zhì)量；圍手術(shù)期；核心制度；手術(shù)醫(yī)師庫；信息化

中圖分類號：R197.324 文獻標識碼：B

圍手術(shù)期安全管理是保障手術(shù)質(zhì)量和圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵，為確保圍手術(shù)期質(zhì)量與安全，醫(yī)院對手術(shù)醫(yī)師開展了手術(shù)資質(zhì)管理，主要根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、工作年限和專業(yè)能力等進行評估，并依此對手術(shù)醫(yī)師開展手術(shù)項目及手術(shù)范圍限定。這一管理模式存在以下問題：手術(shù)分級以職稱和年資為主要參考標準，不能全面體現(xiàn)手術(shù)醫(yī)師能力；全國無統(tǒng)一的手術(shù)分級目錄，各醫(yī)院開展手術(shù)術(shù)式種類差別較大，2012年原衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]94號），但隨著手術(shù)技術(shù)發(fā)展，已不能滿足臨床需要。2019年，國家衛(wèi)生健康委公布四級手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)目錄，但目錄不完整；醫(yī)保手術(shù)編碼與國家臨床版手術(shù)編碼不一致，影響了臨床醫(yī)生術(shù)式規(guī)范填寫；醫(yī)院層面手術(shù)分級管理信息化相對滯后。2022年12月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2022]18號），要求醫(yī)療機構(gòu)以保障手術(shù)質(zhì)量安全為目的，根據(jù)手術(shù)風險程度、難易程度、資源消耗程度和倫理風險，對本機構(gòu)開展手術(shù)進行分級，并對不同級別手術(shù)采取相應(yīng)管理策略。為解決原有手術(shù)醫(yī)師管理存在問題，及時響應(yīng)國家要求，四川大學(xué)華西醫(yī)院通過建立手術(shù)醫(yī)師庫，對圍手術(shù)期進行系統(tǒng)化、精準化、信息化監(jiān)管，有效落實了圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，進一步保障了圍手術(shù)期質(zhì)量與安全。

1 手術(shù)醫(yī)師庫建設(shè)

1.1 建設(shè)目標

（1）全流程閉環(huán)管理，從手術(shù)醫(yī)師庫中生成全部手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標（涵蓋80%以上），通過閉環(huán)建設(shè)梳理發(fā)現(xiàn)醫(yī)院不合理流程與環(huán)節(jié)，實施管控，持續(xù)提升。

（2）醫(yī)療質(zhì)量知識庫分析功能，對患者質(zhì)量安全、院內(nèi)感染等情況進行預(yù)警，提供臨床決策支持。

（3）手術(shù)治療記錄納入全院統(tǒng)一手術(shù)醫(yī)師檔案體系，手術(shù)風險判斷與提示，麻醉危急體征判斷與提示，對醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量進行持續(xù)改進。

（4）參照國家相關(guān)管理辦法，有效落實手術(shù)分級管理等制度，結(jié)合醫(yī)院手術(shù)分級目錄，手術(shù)醫(yī)師按照術(shù)式授權(quán)，并實時維護，在手術(shù)排程時進行相應(yīng)管控。

1.2 工作機制

（1）權(quán)限控制。根據(jù)不同用戶角色，設(shè)定相應(yīng)權(quán)限，與醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）中的手術(shù)醫(yī)師用戶相匹配，關(guān)聯(lián)配置手術(shù)醫(yī)師等級及對應(yīng)術(shù)式關(guān)系。

（2）系統(tǒng)管控必錄項。在系統(tǒng)中對必錄項進行控制，確保錄入信息完整，并有效提示。

（3）容錯能力。系統(tǒng)具有一定容錯和抗干擾能力，在發(fā)生故障時能保證系統(tǒng)正常運行。

1.3 運行流程

（1）手術(shù)排程申請。選擇醫(yī)師，調(diào)用手術(shù)醫(yī)師庫配置數(shù)據(jù)，匹配手術(shù)術(shù)式、手術(shù)級別及切口類型。

（2）手術(shù)醫(yī)師庫管理。按科室或醫(yī)師姓名、工號查詢該醫(yī)師手術(shù)分級及對應(yīng)術(shù)式，可單條新增或啟用／停用手術(shù)術(shù)式。

（3）手術(shù)分級庫數(shù)據(jù)上傳。批量選擇本地標準化格式的Excel類型文件，上傳不同手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)分級庫數(shù)據(jù)。如某醫(yī)師數(shù)據(jù)已導(dǎo)入，則提示已有配置，保證數(shù)據(jù)不重復(fù)。

（4）手術(shù)醫(yī)師和術(shù)式基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護。如某醫(yī)師或術(shù)式?jīng)]有配置，則無法導(dǎo)人手術(shù)醫(yī)師庫，以保證數(shù)據(jù)來源的準確性。

（5）查看／填寫手術(shù)醫(yī)師負性指標。包括手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃再次手術(shù)發(fā)生率、因手術(shù)原因?qū)е碌耐对V與糾紛例次等。

（6）通過HIS與上級平臺（如醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)、公立醫(yī)院績效考核系統(tǒng)等）進行交互，實現(xiàn)術(shù)語和字典的統(tǒng)一，基于平臺提供臨床決策支持。

2 手術(shù)醫(yī)師庫在圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理中的應(yīng)用

2.1 圍手術(shù)期全程管理

（l）手術(shù)預(yù)約申請。將手術(shù)排程系統(tǒng)中的術(shù)式與手術(shù)醫(yī)師庫中的術(shù)式相關(guān)聯(lián)，醫(yī)師不能排程已授權(quán)外的術(shù)式。術(shù)前主要關(guān)注手術(shù)指征及術(shù)式選擇、知情告知、風險評估、手術(shù)部位標識等，按照手術(shù)分級管理制度申請并審批手術(shù)。

（2）術(shù)前討論。落實術(shù)前討論對加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理、確保醫(yī)療安全具有重要意義。隨著亞專業(yè)發(fā)展，手術(shù)醫(yī)師庫納入了手術(shù)醫(yī)師擅長領(lǐng)域、術(shù)式以及完成手術(shù)量、負性指標情況，為術(shù)前討論提供了信息，能夠更好地落實術(shù)前討論制度。

（3）術(shù)中管控。對醫(yī)護人員醫(yī)療行為進行術(shù)中管控，有助于防范和降低術(shù)中風險。將手術(shù)安全核查、麻醉分級管理、術(shù)式變更告知等納入手術(shù)醫(yī)師庫，為醫(yī)院管理部門及時干預(yù)提供數(shù)據(jù)支撐。

（4）術(shù)后反饋。通過電子病歷系統(tǒng)實時監(jiān)控麻醉術(shù)后訪視、并發(fā)癥預(yù)防及處理、VTE防控等，對術(shù)后并發(fā)癥、非計劃再次手術(shù)等定期進行統(tǒng)計，并在手術(shù)醫(yī)師庫中體現(xiàn)，可實現(xiàn)重點反饋、精準管理。

2.2 手術(shù)風險預(yù)警

在術(shù)前討論中將“預(yù)估手術(shù)時長”“預(yù)估出血量”作為預(yù)警指標，在手麻系統(tǒng)設(shè)立自動預(yù)警機制，預(yù)警結(jié)果回傳至手術(shù)醫(yī)師庫。每位手術(shù)醫(yī)師對應(yīng)術(shù)式都有歷史預(yù)警信息，在手術(shù)醫(yī)師庫中可以橫向?qū)Ρ韧环N術(shù)式不同手術(shù)醫(yī)師主刀時的出血量和手術(shù)時長，從而為醫(yī)院管理部門決策提供數(shù)據(jù)支持。

2.3 抗菌藥物使用

（1）建立抗菌藥物管控知識庫。將手術(shù)醫(yī)囑名稱、手術(shù)醫(yī)師庫術(shù)式名稱、手術(shù)級別、手術(shù)切口類型以及術(shù)前推薦用藥等進行一一對應(yīng)，構(gòu)建抗菌藥物管控知識庫，在手術(shù)醫(yī)師庫錄入手術(shù)名稱，系統(tǒng)可自動推薦預(yù)防用抗菌藥物品種。

（2）監(jiān)測抗菌藥物臨床應(yīng)用指標。通過圍手術(shù)期抗菌藥物管控系統(tǒng)實時監(jiān)測Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物數(shù)據(jù)，并反饋至手術(shù)醫(yī)師庫，納入手術(shù)醫(yī)師個人考核，以改善Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率指標。

2.4 手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理

利用手術(shù)醫(yī)師庫，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)能力、臨床實踐、手術(shù)質(zhì)量和培訓(xùn)情況以及授予或取消相應(yīng)手術(shù)級別和具體手術(shù)項目權(quán)限，建立手術(shù)醫(yī)師授權(quán)指標體系。圍手術(shù)期質(zhì)量監(jiān)控指標重點關(guān)注手術(shù)時長、出血量、輸血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后轉(zhuǎn)歸、平均住院時間、術(shù)后住院時間、住院總費用等。指標設(shè)置應(yīng)滿足以下條件：采集數(shù)據(jù)便捷、準確，計算公式科學(xué)、合理，便于評價者理解和操作。同時，運用手術(shù)醫(yī)師庫中的指標進行質(zhì)量和效率評價，實施動態(tài)管理。

2.5 手術(shù)分級管理

應(yīng)用手術(shù)及操作編碼建立手術(shù)名稱字典庫，通過信息化手段將手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與手術(shù)級別相匹配。醫(yī)院管理部門嚴格審核手術(shù)申請權(quán)限，將手術(shù)醫(yī)師庫中的術(shù)式導(dǎo)入HIS手術(shù)排程系統(tǒng)和手術(shù)麻醉系統(tǒng)，手術(shù)醫(yī)師通過HIS申請手術(shù)時，如存在越級申請，系統(tǒng)會自動彈出對話框予以警示，并屏蔽手術(shù)申請，實現(xiàn)手術(shù)分級管理的源頭控制。同時，參照國家手術(shù)分級目錄標準，結(jié)合醫(yī)院實際，對手術(shù)醫(yī)師庫進行實時更新。四級手術(shù)參照《國家三級公立醫(yī)院績效考核四級手術(shù)目錄》，在手術(shù)醫(yī)師庫中標識為“國考四級手術(shù)”，并將目錄細分標識“日間手術(shù)”“微創(chuàng)手術(shù)”“介入手術(shù)”，實現(xiàn)圍手術(shù)期精準化管理。

2.6 病歷質(zhì)量管理

在推進智慧醫(yī)院管理評級和電子病歷評級建設(shè)中，需要病歷質(zhì)控平臺提供完整的質(zhì)控功能，而圍手術(shù)期是醫(yī)療（安全）不良事件發(fā)生的高危節(jié)點，加強圍手術(shù)期病歷質(zhì)量監(jiān)管，有利于促進圍手術(shù)期患者安全。通過病歷質(zhì)控平臺對手術(shù)病歷的時限性、完整性及內(nèi)涵質(zhì)量進行檢查，并將檢查結(jié)果反饋至手術(shù)醫(yī)師庫，通過手術(shù)醫(yī)師庫定期公示，被認定為“嚴重缺陷病歷”的手術(shù)醫(yī)師將受到處罰，后續(xù)手術(shù)權(quán)限申請也會受到影響。

3 應(yīng)用效果

自2021年手術(shù)醫(yī)師庫上線以來，該院對圍手術(shù)期質(zhì)量安全進行了科學(xué)管理。通過手術(shù)醫(yī)師庫導(dǎo)出科室及醫(yī)生相關(guān)指標數(shù)據(jù)，與2020年手術(shù)醫(yī)師庫上線前進行比較，以期通過同期橫向?qū)Ρ攘私馐中g(shù)醫(yī)師庫的應(yīng)用成效。

3.1 改善了圍手術(shù)期負性指標

每月從手術(shù)醫(yī)師庫提取手術(shù)患者并發(fā)癥和非計劃再次手術(shù)數(shù)據(jù)，根據(jù)每月手術(shù)量計算手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率和非計劃再次手術(shù)發(fā)生率，依此對手術(shù)醫(yī)師進行考核，并納入手術(shù)授權(quán)動態(tài)管理。手術(shù)醫(yī)師庫上線后，手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率從2020年的1.29%下降至2021年的1.02%，非計劃再次手術(shù)發(fā)生率從2020年的0.19%下降至2021年的0.17%，擇期手術(shù)主刀醫(yī)師越級手術(shù)率從2020年的0.18%下降至2021年的0.06%，圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率從2020年的0.26%下降至2021年的0.21%，同時根據(jù)手術(shù)醫(yī)師庫提供數(shù)據(jù)對233名醫(yī)師進行了手術(shù)級別及術(shù)式調(diào)整。

3.2 改善了圍手術(shù)期質(zhì)量監(jiān)控指標

結(jié)合圍手術(shù)期重點監(jiān)控指標對手術(shù)醫(yī)師進行定期考評，每月一次，月底由職能部門統(tǒng)計各科室考評分數(shù)，匯總問題和建議進行全院公示，并將結(jié)果導(dǎo)入手術(shù)醫(yī)師庫，質(zhì)量考評結(jié)果直接與手術(shù)醫(yī)師績效掛鉤，落實獎懲。手術(shù)醫(yī)師庫上線后，圍手術(shù)期重點監(jiān)控指標均得以改善：Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率從2020年的45%下降到2021年的30%以下，預(yù)防用藥品種、用藥時機和療程更加合理；出院患者平均住院日從2020年的7.28d縮短至2021年的7.19d；術(shù)后患者平均住院日從2020年的5.69d縮短至2021年的5.24d；平均住院總費用從2020年的24894.06元下降至2021年的23818.22元；術(shù)后患者非計劃重返住院率從2020年的3.56%下降至2021年的3.21%。

3.3 提高了圍手術(shù)期病歷質(zhì)量

手術(shù)醫(yī)師庫上線前，圍手術(shù)期醫(yī)療文書書寫及時率為84.37%，手術(shù)計劃核準書、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書等均存在書寫不規(guī)范情況。手術(shù)醫(yī)師庫上線一年后，圍手術(shù)期醫(yī)療文書書寫及時率提升至92.56%，同時手術(shù)計劃核準書審核率從2020年的90.37%提高至2021年的93.28%，醫(yī)療文書合格率從2020年的89.44%提高至2021年的92.16%。

4 討論

信息管理系統(tǒng)可以實現(xiàn)手術(shù)名稱、手術(shù)分級、手術(shù)授權(quán)、手術(shù)切口類型以及手術(shù)醫(yī)師考核等一體化管理，是落實圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理制度的必然要求。目前，醫(yī)院搭建了眾多信息化平臺，如手術(shù)分級授權(quán)系統(tǒng)、手術(shù)排程系統(tǒng)、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理系統(tǒng)等，這在一定程度上提高了圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理水平。但各系統(tǒng)相對孤立，存在不能充分整合與利用信息資源，缺乏全流程數(shù)據(jù)記錄，管理與信息化建設(shè)配合不協(xié)調(diào)，信息標準化建設(shè)不完善等問題。為滿足醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需求，通過整合現(xiàn)有手術(shù)管理系統(tǒng)，建立并完善手術(shù)醫(yī)師庫，對落實圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度具有重要意義。實踐證明，手術(shù)醫(yī)師庫能夠加強圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理，提高圍手術(shù)期醫(yī)療文書質(zhì)量，減少圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率，為手術(shù)醫(yī)師工作業(yè)績考核、手術(shù)資源分配、手術(shù)薄弱環(huán)節(jié)管理以及科研方向確定提供了參考。

應(yīng)用手術(shù)醫(yī)師庫時需注意以下三點：第一，無論是臨床醫(yī)師還是醫(yī)務(wù)管理者，都應(yīng)熟悉手術(shù)醫(yī)師庫。同時有必要加強臨床醫(yī)師與醫(yī)務(wù)管理者之間的溝通，以共同促進。第二，任何一個數(shù)據(jù)庫都不是十全十美的，需要通過恰當?shù)耐緩綄栴}定期匯總反饋，并及時更新。因此，手術(shù)醫(yī)師庫在使用中需進一步優(yōu)化，如：擴大應(yīng)用范圍，從提高手術(shù)效率、改善患者就醫(yī)體驗出發(fā)，杜絕無故的手術(shù)停臺、換臺；建立手術(shù)時長預(yù)測模型，當發(fā)起手術(shù)排程時，可以預(yù)測手術(shù)時長，實現(xiàn)智能排程，從而均衡手術(shù)室運行時長與利用率等。第三，規(guī)范醫(yī)師手術(shù)申請流程是目前醫(yī)院圍手術(shù)期管理的重點工作。臨床醫(yī)師的工作重心是治療，沒有過多的時間和精力去了解手術(shù)分級與ICD編碼字典庫，當臨床醫(yī)師提出手術(shù)申請時，所填寫手術(shù)名稱多為醫(yī)師慣用手術(shù)名稱，容易出現(xiàn)提交手術(shù)名稱與手術(shù)記錄內(nèi)容不一致現(xiàn)象。這不僅影響醫(yī)保核查，而且不利于手術(shù)名稱編碼，進而間接影響手術(shù)相關(guān)指標統(tǒng)計的準確性。因此，后續(xù)須將臨床醫(yī)師慣用手術(shù)名稱整合成標準手術(shù)字典庫，納入手術(shù)醫(yī)師庫，當臨床醫(yī)師提出手術(shù)申請時，只能從系統(tǒng)固定的字典庫中進行選擇，以規(guī)范手術(shù)名稱，提高數(shù)據(jù)上報準確性。

未來的醫(yī)院信息化平臺建設(shè)，需要建立完善的圍手術(shù)期專項質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，形成個人-科室-醫(yī)院三級質(zhì)量監(jiān)控模式，進行實時、全流程監(jiān)管，并定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理的因素，供管理部門進行業(yè)務(wù)處理、數(shù)據(jù)核對、流程管理等精細化、標準化管理。而手術(shù)醫(yī)師庫的功能也應(yīng)擴展至術(shù)式增添要素項（如手術(shù)入路、術(shù)式、細化部位）、術(shù)式與物價收費及醫(yī)保標準、個人誠信等。通過信息化平臺落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，是醫(yī)院踐行高質(zhì)量發(fā)展的必由之路。

基金項目：成都市科技項目（編號：2020-YF05-00244-SN）

收稿日期：2022-09-09

修回日期：2023-01-03

責任編輯：吳小紅