CMI導向下的醫院病案精細化管理研究

摘 要：CMI為病例組合指數，是病案首頁中的DRGs核心指標之一，作為一種病案組合系統，其數據信息反映了醫療水平評價、醫院精細化管理水平，也是醫院績效考核的重要手段。醫院病案中心根據病案工作及CMI應用特點，堅持以CMI為基礎，運用ICD編碼，提升DRGs病案分組的科學性、準確性，實現醫院病案精細化管理，助力醫院高質量發展。本文以電子病案精細化管理研究為主要內容，基于病案首頁DRGs中ICD自動編碼為視角，提出以CMI為抓手，分析了電子病案精細化及其意義，以具體病案為例，討論了CMI應用于病案精細化管理中的顯著優勢，為提升公立醫院電子病案檔案精細化管理，協同病案工作精細化工作提供理論參考。

關鍵詞：CMI；病案；精細化管理

引言

《“十四五”全國檔案事業發展規劃》明確提出，將“檔案信息化建設融入數字中國建設”，實現“檔案管理數字化、智能化水平得到提升”，“檔案工作基本實現數字轉型”。病案作為醫院檔案的重要組成部分，也需要不斷加快數字化轉型，按照“增量電子化”“存量數字化”原則，持續推進病案信息化、數字化工作。病案，一般指病歷。電子病案是用計算機、健康卡等電子設備保存、管理、傳輸和重現的數字化的醫療記錄，是醫療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療、指導干預、數字化醫療服務的工作記錄。隨著計算機管理網絡化、信息存儲介質（光盤、IC卡等）等運用，電子病案具有主動性、完整和正確性、知識關聯性、及時獲取性等顯著特征，逐漸取代了紙張病案，在支持臨床試驗和循證研究、醫療支付的病人健康相關信息、持續改進醫療服務質量等方面發揮著重要作用。

1 相關概念

1.1 CMI

病例組合指數（Case Mix Index，CMI）是指DRG指標體系中的一個核心指標，基于DRG分組及權重計算獲得[1]。CMI指數越高，反映醫療服務的難度系數就越高，也是評價醫療機構醫療技術難度及收治疑難重癥能力的重要指標。

1.2 DRGs

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），是醫療機構根據患者的年齡、性別、臨床診斷、手術、并發癥、轉歸等要素將患者分為若干個（疾病）診斷相關組分類，據此作為醫院補償的重要依據，達到醫療資源利用標準化規范化，已經成為電子病案精細化管理、醫療結果評價、醫療付費（DRGs-PPS）的重要手段，作為全新的應用信息技術實現的病案組合系統，充分體現了“以病人為中心”的管理模式，符合當前醫療改革的現實需要。DRGs系統中一般有25-26個疾病診斷類目。因此，DRGs系統又稱為主要診斷類別“MDC”（Major Diagnose Category），其分組流程見圖1。DRGs已經在美國、韓國、日本、德國等發達國家得到了廣泛應用。2011年以來，國內浙江、北京、上海、廣東等省市陸續引入這一管理模式，對發揮病案在縮短患者住院時間、降低患者醫療付費、提升醫療服務質量和水平等方面發揮著重要作用。DRG組數越多，體現醫療機構收治患者病種數越多，所提供的醫療服務范圍就越廣。

1.3 ICD

國際疾病分類（international Classification of diseases ，ICD），是醫療機構根據疾病的病理、病因、臨床表現等特征，按照規則將疾病分門別類，并用編碼的方式來表示的系統。目前，全世界通用的是第11次修訂本《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（簡稱ICD-11）。ICD分類編碼操作流程：先是確定主導詞，類似于檔案檢索時使用到的主導詞；然后查找編碼，即主導詞確定后在字母索引中查找編碼；再核對編碼，將查找到的編碼在類目表中進行核對，以核對是否準確。對于腫瘤編碼操作，因用到兩個編碼，需要在核對后需要進行再次操作。

2 ICD、DRGs及電子病案關系分析

DRGs是通過對常規出院患者摘錄數據基礎上利用ICD編碼所建立的疾病診斷相關分組，即，以患者平均住院日作為分組軸心，再結合患者年齡、并發癥、疾病診斷、病情、治療方式等因素進行分析，做好病案管理。可見，DRGs是以ICD編碼為依據進行分組，病案首頁成為DRGs分組系統的數據來源。病案首頁中患者康復出院時的疾病診斷與手術所對應的ICD編碼成為DRGs分組最基礎的依據，也直接影響到患者病案分入DRGs的具體組別，DRGs分組是否科學準確直接受到ICD編碼的準確性因素影響。

2.1 ICD編碼決定DRGs分組效果

DRGs分組數據主要來自患者病案首頁的信息，ICD編碼、診斷、手術等因素會直接影響到DRGs分組，而其他的諸如年齡、診斷只是影響DRGs入組之后是否將其歸入伴并發癥、伴隨病的分組之中。由于DRGs分組結果直接對應的是預付費用。因此，入組結果的差異，也會影響到預付費模式的不同。可見，ICD編碼中病案首頁信息的準確、完整，尤其是其中的手術編碼、出院診斷準確、完整于否會直接影響和決定著DRGs分組。

2.2 DRGs對ICD編碼準確性要求

在沒有正式進行DRGs分組之前，醫院病案編碼工作者主要依據臨床醫生填寫的病案首頁診斷或手術進行相應的編碼，即病案編碼人員完全依據“醫生填什么編什么”，沒有直接進行病歷查詢，也就無法作出對醫生出具的診斷書是否完整、準確的科學判斷。ICD編碼應用于DRGs分組后，也對ICD編碼提出了更高要求：ICD編碼工作者要熟悉臨床知識，掌握整份病案；準確理解醫生出具的手術編碼和操作等；手術及操作流程是否準確以及是否存在漏診或診斷書寫不準確等能力和水平。

2.3 ICD自動編碼影響DRGs及電子病案質量

近年來，各級醫療機構都在大力推進電子病歷系統，病案管理系統作為電子病歷系統的重要組成部分，病案質量直接影響著電子病案的內容和質量。由此可見，ICD編碼與DRGs分組之間是相互影響、緊密聯系的關系[2]。一方面，ICD編碼對DRGs分組影響大，是DRGs分組的最基礎、最關鍵的依據。因此，要求ICD編碼必須做到完整、準確，以保障DRGs分組的科學、準確[3]。另一方面，DRGs分組對ICD編碼要求高，需要ICD編碼員熟悉國際疾病分類和手術分類，取得相關編碼資格證。此外，高質量推進ICD自動編碼，能夠使DRGs更為精準，提升病案整體質量。作為電子病案的重要組成部分，優質高效的病案，做好病案的數字化質量管理，也有利于提升電子病案管理整體質量。

3? ICD應用于DRGs的工作模式

以急性心肌梗死為例，探討ICD編碼模式應用于DRGs分組中的優勢和特點。以急性心肌病案首頁編寫為例。在傳統病案編碼模式條件下，編碼員根據醫師在病案首頁填寫的診斷及手術內容為依據，直接賦予其相應的ICD編碼，即121.900，病案首頁為經皮冠狀動脈球囊成形術，即手術編碼為00.6600，DRGs依據手術以及主要診斷，將其分組入FM31/33/35，并按照“A”實行預付費。而將ICD編碼應用于DRGs分組后，ICD編碼員則不能僅僅依靠醫生的病案首頁填寫信息，還應需要認真查閱相關病案，進一步作出診斷的細化判斷，為急性前壁心肌梗死，ICD編碼為121.001，病案首頁手術為藥物洗脫冠狀動脈支架置入術，手術ICD編碼為36.0700，DRGs分組為FM11/13/15，根據主要診斷及手術，作出應按照“B”模式進行預付費。

可見，ICD編碼應用于DRGs分組，一方面，對于ICD編碼員來說，病案首頁編碼時不能根據傳統的編碼模式和要求進行編碼，否則極易造成一些重要的診斷遺漏，導致DRGs分組不準確，最終會直接影響醫院的付費方式和經濟效益。ICD編碼工作者在編碼前應認真負責，準確理解醫師出具的病案內容，認真閱讀病案內容，查驗是否存在診斷遺漏，并提醒醫師作出相應的診斷補充，以保證疾病診斷及手術等關鍵因素的ICD編碼準確、完整，提升DRGs分組的準確性。另一方面，對于醫師來說，要求在書寫手術、疾病診斷時確保規范、完整、準確；要做好病案出院疾病診斷、手術順序等病案首頁準確填寫；此外，醫師填寫病案首頁中的出院疾病診斷應保證客觀、真實、準確地體現到病歷記錄之中。

4 基于融合條目詞嵌入和注意力模塊的ICD自動編碼

ICD編碼對于DRGs系統疾病診斷類目的編制發揮著極其重要的決定性作用。應用DRGs進行疾病分組，對ICD編碼的要求提出了新的更高要求，傳統的依賴醫生填寫病案首頁進行編碼的模式已經無法適應新形勢下“以病人為中心”、個性化、精細化診療的現實需要。這就要求ICD編碼員要熟悉相關臨床知識，理解醫生診斷及手術和操作內容，細化疾病、手術編碼，準確判定醫生的診斷及手術操作，及時發現是否存在漏診或書寫錯誤等等。因此，可基于融合條目詞嵌入和注意力模塊的深度學習模型[4]，利用電子病案中非結構化文本數據信息，提升ICD自動編輯的質量和水平。

4.1 融合條目詞嵌入

隨著辦公自動化OA系統的應用，醫療系統的病案管理實現了信息化。電子病案模式下的病案條目文本的描述類型、主題詞等直接反映病人的病癥、治療方案等。即便是同一詞語，在不同條目文本中的含義及重要性也有差異。如“咳嗽、胸悶、咳痰”常常反映患者心肺疾病，而“無咳嗽、胸悶、咳痰”則顯示患者沒有明顯心肺疾病。可見，同一詞語在不同文本中的語境不同，存在顯著含義差異。因此，將條目的詞嵌入自動ICD編碼模塊，豐富電子病案中的詞語分布式表示。

4.2 關鍵詞注意力模塊

不同ICD編碼中有著不同的關鍵詞，關鍵詞在ICD編碼分類中發揮著重要作用。因此，構建基于關鍵詞注意力模塊的ICD自動編碼功能，利用關鍵詞注意力所形成的詞級別類別表示，豐富詞語表示，并與分類模型結合，提升ICD編碼分類性能。關鍵詞注意力模塊由關鍵詞提取（基于TF-IDF算法提取）和關鍵詞注意力兩部分組成。

4.3 全連接神經網絡分類器

通過融合條目嵌入、關鍵詞注意力模塊的搭建，獲得相關電子文本，經全連接神經網絡與softmax函數，獲得ICD編碼類別預測值，再通過最小化交叉熵損失函數，逐層更新網絡參數，最終獲得電子文本分類器，實現ICD編碼自動化（見表1）。

5.1 做好“翻譯員”

ICD應用于DRGs分組，要求編碼員首先扮演好“翻譯員”的角色，準確理解醫師在病案首頁中的診斷、手術的書寫，做到準確、完整、快速地進行ICD編碼。為此，要求ICD編碼員掌握國際疾病分類方面的相關知識，尤其是疾病分類的范圍、依據、原則等。此外，還要掌握臨床學的相關理論知識，準確理解臨床診斷及手術的專業術語以及疾病的術式、部位及結構等，不斷提升病案閱讀及編碼質量的能力和水平。

5.2 承擔“質控員”

病案首頁填寫質量直接決定著DRGs能否準確分組。因此，ICD編碼員要做好病案首頁的質量把控，閱讀和分析每一份病案，查驗、分析其書寫是否科學規范，并向醫師或其他人員提出完善、補正的意見建議。在實踐中，不同編碼員負責不同學科的病案首頁質量把控，引入學科責任制，專司某一類學科的病案首頁質控，做到專人負責，增強病案首頁質量。

5.3 扮演“協調員”

病案首頁的質量把控需要在臨床實踐中反復磨煉，尤其DRGs的修訂和完善，相關的分組標準和范圍也在不斷變化中，需要ICD編碼員在質控時與臨床醫師進行反復的溝通和交流，尤其是涉及主要手術、診斷的選擇方面，ICD編碼員應扮演好醫院病案信息科與醫院臨床科室間的“協調員”角色。既要向臨床醫師學習，掌握書寫習慣，也要編碼員向醫師傳達國際疾病分類領域的專業知識和要求，爭取臨床醫師的理解，為DRGs的準確分組奠定基礎。

結語

隨著醫療衛生體制改革的深入，要牢固樹立“以病人為中心”理念，切實解決“看病難”“看病貴”。DRGs推廣和應用對緩解看病貴、為患者個性化服務提供了有力的技術支持。醫院病案管理者尤其是ICD編碼員，要熟練掌握疾病分類及編碼規則，準確理解ICD-11中關于疾病的臨床術語和疾病名稱，提升ICD編碼能力和水平，扮演好“翻譯員”“質控員”和“協調員”的角色，保證病案數據信息的準確性，不斷夯實電子病案內容質量，為患者提供精細化診療服務，推動醫療衛生體制改革目標的實現具有十分重要意義。

參考文獻

[1]陸雙華，賈增麗，邵曉雁.以CMI為導向病案管理精細化的探索與思考[J].江蘇衛生事業管理，2023（8）：1064-1066，1085.

[2]張曦.ICD編碼對醫院實施DRGs的作用[J].華夏醫學，2018，31（5）：152-155.

[3]秦安京.疾病分類編碼準確是診斷相關分組（DRGs）的保障[J].中國病案，2007，8（7）：10-11.

[4]張虹科，付振新，嚴睿.基于融合條目詞嵌入和注意力機制的自動ICD編碼[J].北京大學學報：自然科學版，2020（1）：1-8.

[5]鄧添薪.DRGs環境下如何扮演好ICD編碼員角色[J].中國科技信息，2017（2）：54-55.

作者簡介：胡發娟（1976—），女，大學學歷，臨沂市婦幼保健院副研究館員。主要從事檔案管理研究。