肺炎克雷伯菌性肝膿腫繼發內源性眼內炎6例臨床特征及轉歸分析

李瑛　李清華　劉桂波　尹曉妮　何宏　陳秋盧　段凝　魏向陽　杜兆東

［摘要］目的探討肺炎克雷伯菌性肝膿腫（KPLA）繼發內源性眼內炎（endogenous endophthalmitis，EE）患者的眼部臨床特征及診療方案。方法選取2019年1月—2020年12月就診于我院的KPLA繼發EE患者6例（7眼），分析患者的臨床表現、檢查結果、治療方案及預后。結果6例患者均為男性，5例伴有發熱，所有患者均有視力下降，初診時視力無光感者4例（5眼），手動視力者1例（1眼），光感者1例（1眼）。所有患者均具有視力下降、結膜充血水腫、眼球脹痛、前房炎癥反應等典型眼內炎臨床表現，術后眼內液微生物培養均為肺炎克雷伯菌陽性。末次就診時喪失視力者4例（4眼），視力檢查不配合者1例（1眼），失訪者1例（2眼）。結論KPLA繼發EE對眼球結構和視功能破壞性強，KPLA患者出現發熱等全身癥狀或視力下降、眼紅、眼痛等眼部不適時，應建議患者立即去眼科門診就診并定期隨診，以警惕眼內炎的發生。

［關鍵詞］眼內炎；肺炎克雷伯菌；肝膿腫；診斷；預后

［中圖分類號］R771.2;R575.4［文獻標志碼］A

Clinical features and prognosis of endogenous endophthalmitis secondary to klebsiella pneumoniae liver abscess： An analysis of six cases? LI Ying， LI Qinghua， LIU Guibo， YIN Xiaoni， HE Hong， CHEN Qiulu， DUAN Ning， WEI Xiangyang， DU Zhaodong （Department of Ophthalmology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the ocular clinical features and diagnostic and therapeutic protocol of patients with endogenous endophthalmitis （EE） secondary to Klebsiella pneumoniae liver abscess （KPLA）. MethodsSix patients （seven eyes） with EE secondary to KPLA who attended our hospital from January 2019 to December 2020 were enrolled and analyzed in terms of clinical manifestation， examination findings， treatment regimen， and prognosis. ResultsAll six patients were male， among whom five had pyrexia. All patients had impaired vision， and at initial diagnosis， there were four patients （five eyes） with no light perception， one patient （one eye） with manual vision， and one case （one eye） with light perception. All patients had the typical clinical manifestations of endophthalmitis such as impaired vision， conjunctival congestion and edema， ocular swelling and pain， and inflammatory response in the anterior chamber， and postoperative microbial culture of intraocular fluid showed positive Klebsiella pneumoniae. At the last visit， four patients （four eyes） had loss of vision， one patient （one eye） did not cooperate in vision check， and one patient （two eyes） was lost to follow-up. ConclusionEE secondary to KPLA is highly destructive to eyeball structure and visual function， and patients with KPLA who develop systemic symptoms （such as fever） or ocular discomfort （such as loss of vision， eye redness， and eye pain） should attend the outpatient service of ophthalmology department and receive regular follow-up examination to be alert to the development of endophthalmitis.

［KEY WORDS］Endophthalmitis; Klebsiella pneumonia; Liver abscess; Diagnosis; Prognosis

內源性眼內炎（endogenous endophthalmitis，EE）是指細菌或真菌經血液循環或淋巴循環進入眼內，累及脈絡膜以及視網膜等眼內組織的致盲性炎癥[1]。肺炎克雷伯菌（KP）是一種常見的革蘭陰性桿菌，常定植于人體皮膚、鼻咽、腸道等處[2]，可透過內皮和腸道屏障經門靜脈或膽道感染引起細菌性肝膿腫；若侵入眼內可導致EE，其所表現出的臨床癥狀不典型且起病急、發展迅速，短時間內可造成眼內多種組織的破壞[3]。本研究回顧性分析了由KPLA繼發EE患者的臨床特征、診治方案及預后。現將結果報告如下。

1資料與方法

將2019年1月—2020年12月就診于我院的肺炎克雷伯菌性肝膿腫（KPLA）繼發EE的患者納入研究。患者納入標準：①臨床診斷為肝膿腫且肝穿刺細菌培養或血液培養KP陽性；②至少1眼眼內液細菌培養KP陽性；③具有感染性化膿性眼內炎癥的體征；④入院后經驗性應用抗生素局部及全身治療；⑤單獨或聯合進行患眼玻璃體腔注藥術、玻璃體切除術或眼內容物剜除術治療者。排除標準：既往患眼有外傷、內眼手術、角膜潰瘍及青光眼病史的患者。

收集患者的性別、年齡、首診科室、發熱及持續時間、全身疾病等一般資料；記錄患者眼部表現，包括眼前節結構及眼底等專科情況；獲取患者的實驗室檢查、病原學檢查、病理學檢查及眼眶CT、眼部B超等影像學檢查結果。

2結果

2.1臨床表現

納入研究的6例KPLA繼發EE患者均為男性，平均年齡（56.8±9.8）歲；其中首診的科室為眼科3例，非眼科3例；就診前5～10 d內持續發熱者5例，且5例患者患有糖尿病；無發熱癥狀者1例，為胃惡性腫瘤化療術后患者；另外，6例患者中，合并高血壓者2例，低鉀血癥者2例，腎膿腫者1例，同時合并感染性休克、胸腔積液以及低蛋白血癥者2例，合并糖尿病性酮癥酸中毒、克雷伯桿菌敗血癥、腿膿腫以及肺膿腫伴肺炎者1例；6例患者診斷為KPLA后約2～6 d后均出現不同程度的視力下降、眼紅、眼痛等眼部癥狀，經眼科檢查確診為EE。

6例KPLA繼發EE的患者中，5例累及單眼，1例累及雙眼。所有患者在就診前均出現眼部不適，主要為不同程度的視力下降，其中4例伴有患眼脹痛。6例患者中眼部不適時間持續15 d以上者4例，其就診時視力無光感，另外2例患者為近3 d內眼部不適，就診時視力分別為手動或者光感視力。6例患者中，2例患者出現眼瞼皮膚充血腫脹，眼球突出、轉動困難。所有患者均有不同程度的結膜充血水腫；角膜水腫者3例，透明者2例，灰白色渾濁者1例；除角膜灰白色混濁患者眼內結構窺不清外，其余5例患者均可見不同程度的前房炎癥反應，包括炎癥細胞的浸潤（裂隙燈下觀察到房水細胞）和房水蛋白濃度的升高（裂隙燈下觀察到房水閃輝），并伴有明顯的前房積膿或纖維滲出物，滲出膜遮蓋瞳孔，5例患者的視網膜受累情況因玻璃體混濁導致無法通過間接眼底鏡檢查。

2.2輔助檢查

實驗室檢查顯示，所有患者的炎性指標（如白細胞計數、C反應蛋白等）均有不同程度的升高。6例患者均行外周靜脈血、房水/玻璃體細菌培養，其中血培養KP陽性者5例，陰性者1例，所有患者房水/玻璃體培養KP均為陽性；藥敏試驗提示6例患者均對頭孢他啶、頭孢曲松等三代頭孢類抗生素及亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素敏感，對環丙沙星等喹諾酮類抗生素敏感者5例，耐藥者1例。

2例眼球突出、轉動困難合并眼瞼充血腫脹的患者眼眶CT檢查顯示，眼球壁增厚，眶區斑片狀軟組織密度影，邊界模糊，提示合并眶周感染（均為左眼），結合相關癥狀和體征，提示全眼球炎（圖1）。6例患者的眼部B超檢查顯示，玻璃體腔均可見到不同程度的密集點線狀、絮狀混濁表現，后運動實驗（＋），提示眼內炎；合并視網膜增殖脫離者1例（圖2A），合并脈絡膜脫離者1例（圖2B）。

3例行眼內容物剜除術的患者術中刮除眼內組織，可見膿性膠凍樣的玻璃體組織，病理學檢查HE染色結果顯示角膜上皮不均勻增生增厚，基質層膠原纖維腫脹，其間炎癥細胞浸潤，虹膜基質層血管擴張充血，見大量炎細胞浸潤（圖3A）；玻璃體內大量炎細胞浸潤及壞死組織（圖3B）；眼內結構紊亂，脈絡膜及視網膜組織內見大量炎細胞浸潤（圖3C）。

2.3治療及預后

本研究納入的6例（7眼）KPLA繼發EE患者中，1例（1眼）因角膜混濁嚴重且合并全眼球炎直接行眼內容物剜除術；2例（2眼）單獨行玻璃體腔注藥術，術中注入萬古霉素及頭孢他啶，術后均因眼內炎癥持續加重最終行眼內容物剜除術；2例（3眼）行玻璃體切除聯合玻璃體腔注藥治療，術中注入萬古霉素及頭孢他啶，其中1例（2眼）術后因全身情況較差未能復診，另1例末次復診時意識不清，視力檢查不配合，眼瞼、球結膜充血，角膜窺不清，可見黃白色組織附著；1例（1眼）患者因不能耐受手術而采取保守治療，末次復診時患眼視力無光感，前房炎癥反應仍明顯，瞳孔區可見機化膜，眼部B超檢查示患眼玻璃體混濁，視網膜增殖脫離。

3討論

EE是一種嚴重的眼部感染，作為眼科急癥之一，可以導致患眼視力的永久性喪失[4]。KPLA是EE的一個易感因素[5]，KP通過莢膜致病，自身具有抵抗巨噬細胞吞噬的作用，因而容易發生轉移性感染[6]；另外，KP引起的炎癥反應可以破壞血-視網膜屏障，使細菌更易通過受損的屏障，從而導致眼內炎癥[7]。

EE的臨床表現缺乏特異性，通常急性起病，最常見的全身癥狀為發熱，眼部癥狀常表現為視力下降、眼紅以及疼痛等不適，眼內表現通常是彌漫性炎癥[8]。需要注意的是，患者臨床表現及眼內炎癥的類型，對確認病原微生物具有一定指導意義[9]。當懷疑高毒力KP感染患者時，應密切關注患者的體溫變化，當有新的轉移性感染灶出現時，往往伴隨發熱癥狀。本研究納入的KPLA繼發EE患者在就診前5～10 d均出現不同程度的發熱。此時應積極尋找新感染灶并進行及時有效處理。

EE的早期診斷和及時有效治療對挽救視力至關重要[10-11]。研究表明，一旦KP侵入眼內，便會導致視網膜光感受器細胞在12 h內發生不可逆損傷[12]。但由于EE患者常伴有嚴重的全身系統疾病，眼部癥狀相對于全身表現較輕，往往容易被忽視而延誤診治。在收集的6例EE患者中，有3例患者因糖尿病、感染性休克、低蛋白血癥等全身性疾病分別首診于非眼科科室，早先出現的視力下降、眼紅、眼痛等眼部癥狀易被忽視，致使到眼科就診時眼內炎癥已十分嚴重，盡管進行了眼內注射敏感抗生素或聯合玻璃體切除治療最終也無法挽回視力，甚至需剜除眼內容物以控制炎癥擴散。

細菌培養及藥物敏感性試驗為EE的診斷和治療提供了金標準，但普通細菌培養時間較長，且當細菌計數較低或患者接受抗生素治療后，培養陽性率將下降[13]，可能會導致誤診或延診。在未確定病原菌前，為防止眼內炎癥進一步加重，應經驗性應用抗生素積極治療。以往研究表明，頭孢菌素、碳青霉烯類和氟喹諾酮類等抗生素對治療KP有效，而萬古霉素對革蘭陰性菌無抗菌活性[14]，這也與本研究患者的藥敏試驗結果基本一致。因此，在EE患者的病原學結果未出之前，可選用以頭孢他啶為代表的三代頭孢菌素和以亞胺培南為代表的碳青霉烯類抗生素進行經驗性治療，后依照藥敏試驗結果及時調整為合適的抗生素。除KP以外，表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等也是常見的EE致病菌[15]。幾乎所有的EE患者都會出現不同程度的眼痛、視力下降癥狀，并伴有發熱等全身表現，僅從臨床表現很難確認致病菌的種類。但KP同時引起肺炎和EE的概率較其他菌種更高，肝膿腫繼發的EE病情進展更為迅速[16]。在臨床工作中，醫生雖然可以根據患者的病史與體征作出一定的推斷并經驗性選用抗生素，但也應及時進行眼內液培養及藥敏試驗，盡早更換敏感性抗生素。

總之，對于KP所致的侵襲性感染性疾病，病情進展快，且在疾病早期易發生轉移性擴散，預后相對較差。造成上述現象的原因主要包括以下幾方面：①宿主本身存在導致免疫功能下降的疾病，如本次觀察到的6例感染性眼內炎的病人存在糖尿病、嚴重的感染、化療術后等不良全身情況，其中合并糖尿病者居多。②所有患者就診時均出現視力下降，即眼部癥狀出現至眼科確診時間長，導致就診時眼部感染難以控制。③不同時期、不同區域的致病菌譜以及病原體對抗生素的敏感性有明顯的差異[17]，并且抗生素使用方式不規范，導致耐藥菌株的出現。目前有報道指出，已經出現耐碳青霉烯類、產ESBL高毒力肺克菌株等耐藥患者的報道[18]，同時由于血-視網膜屏障的存在，抗菌藥物無法在眼內達到有效抑菌濃度[19]。

綜上所述，EE是一種嚴重的眼部感染性疾病，雖發病率低，但進展迅速，預后差。正確的早期診斷對于EE患者的治療和預后至關重要，我們建議外科醫生在診斷和治療肝膿腫患者時應注意患者眼部的癥狀，特別是對于肝膿腫合并全身原發性或繼發性免疫受損疾病患者，如糖尿病、化療術后等，當出現發熱等全身癥狀或視力下降、眼紅、眼痛等眼部不適時，應建議患者立即去眼科門診就診并定期隨診，以警惕眼內炎的發生。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學附屬醫院醫學倫理委員會的審核批準（文件號QYFYWZLL27776）。所有試驗過程均遵照《赫爾辛基宣言》的條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

作者聲明：李清華、劉桂波、尹曉妮、何宏、陳秋盧、段凝、魏向陽參與了研究設計；李清華、李瑛、杜兆東參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 范睿心 厲建強）