基于限制性立方樣條圖分析焦慮與青年急性心肌梗死的關(guān)系

劉澤巖，王哲，周姝，張浩，楊艷芳

摘要目的：探討焦慮與青年急性心肌梗死（AMI）的關(guān)系。方法：選取2021年1月—2023年2月就診于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院的青年AMI病人40例作為病例組，選取同期于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院住院的青年非心源性胸痛病人，冠狀動脈造影或冠狀動脈血管成像（CCTA）證實冠狀動脈結(jié)構(gòu)基本正常者40例作為對照組。入院后，使用焦慮自評量表（SAS）評估兩組病人焦慮程度。收集兩組病人AMI傳統(tǒng)危險因素指標，通過差異性檢驗及Logistic多因素回歸分析明確青年AMI的影響因素。通過限制性立方樣條圖（RCS）明確焦慮與青年AMI的“劑量-反應”關(guān)系。通過Spearman檢驗明確焦慮程度與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、C反應蛋白（CRP）之間的相關(guān)性。結(jié)果：病例組病人均存在不同程度焦慮，SAS評分顯著高于對照組（P＜0.05）。經(jīng)Logistic回歸校正后，SAS評分仍表現(xiàn)出獨立影響（OR＝1.282，P＜0.001），RCS結(jié)果提示SAS評分與青年AMI存在“劑量-反應”關(guān)系。Spearman檢驗提示SAS評分與LDL-C、CRP存在正向線性關(guān)系。結(jié)論：焦慮是青年AMI病人的危險因素，兩者存在“劑量-反應”關(guān)系。

關(guān)鍵詞急性心肌梗死；焦慮；青年；限制性立方樣條圖；危險因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.024

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，《中國心血管健康與疾病報告2020》數(shù)據(jù)顯示，近10年來，青年AMI病人發(fā)病率提高了37.4%（世界衛(wèi)生組織2017年定義青年的標準是18～45歲），并且青年AMI病人住院治療的總體比例從1995—1999年的27%上升到2010—2014年的32%［1］。傳統(tǒng)AMI危險因素，如高齡、高血壓、糖尿病、高血脂等并不完全適用于青年AMI病人，不能在發(fā)病原因及致病機制上作出全面解釋。基于傳統(tǒng)危險因素的心血管疾病預測模型（如Framingham評分）對青年群體預測準確度相對降低［2］。有學者認為，可能存在針對這一AMI亞群的“特色”危險因素［3］。

焦慮狀態(tài)是指人處于焦慮情緒之中的一種生活、工作狀態(tài)。表現(xiàn)為無明顯原因的反復煩躁、易激惹、易緊張，伴隨睡眠障礙以及自主神經(jīng)紊亂癥狀。青年群體作為社會進步、家庭發(fā)展的主要承載者，是焦慮狀態(tài)的高發(fā)人群。隨著胡大一教授“心理-心臟”雙心醫(yī)學理念逐漸普及，不良精神心理狀態(tài)對心血管疾病的影響受到關(guān)注［4］。研究表明，長期處于焦慮狀態(tài)會增加冠心病的患病風險（約1.3倍）［5］。同時，焦慮狀態(tài)與急性冠狀動脈缺血性疾病也存在一定相關(guān)性［6］。焦慮狀態(tài)與青年AMI有著相似的流行病學特征。理論上，焦慮狀態(tài)能通過行為機制、神經(jīng)內(nèi)分泌途徑、炎癥機制及內(nèi)皮損傷機制等促進冠狀動脈疾病的發(fā)生發(fā)展［7-10］。目前，關(guān)于焦慮與青年AMI的研究相對較少，兩者可能非簡單線性關(guān)系，本研究擬通過病例對照，基于限制性立方樣條法探討兩者非線性的“劑量-反應”關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年1月—2023年2月就診于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院的青年AMI病人40例作為病例組，選取同期于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院住院的青年非心源性胸痛病人，冠狀動脈造影或冠狀動脈血管成像（CCTA）證實冠狀動脈結(jié)構(gòu)基本正常者40例作為對照組。本研究均取得病人及家屬的簽字同意，研究方案由安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過（編號：YX-2022-01）。

1.2納入與排除標準

納入標準：診斷符合心肌梗死全球定義（第四版）且發(fā)病時間在2周內(nèi)的AMI病人［11］；年齡18～45歲。排除標準：合并嚴重的肝腎功能異常；合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腫瘤類疾病；有明確精神疾病病史；合并急慢性炎癥性疾病；有AMI病史、冠心病病史或支架植入史；病史資料不全、量表調(diào)查配合度差及病情因素無法完成量表評估的病人。

1.3臨床資料的收集

分別收集兩組病人入院時的臨病資料，收集項目以《中國心血管健康與疾病報告2020》版中AMI的危險因素為參考［1］，結(jié)合臨床實踐及本研究目的進行收集。1）一般臨床及病史資料：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、冠心病家族史、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、慢性腎臟病（CKD）史及是否規(guī)律服藥（包括治療高血壓、糖尿病相關(guān)藥物）；2）血液檢驗資料：C反應蛋白（CRP）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、糖基化血紅蛋白（HbA1c）、尿酸（UA）及肌酐（Cr）；3）焦慮狀態(tài)評估：焦慮評分。

相關(guān)定義。1）BMI：體重（kg）/身高2（m2）。2）冠心病家族史：直系親屬，父母、祖父母或兄弟姐妹確診冠心病。3）吸煙史：連續(xù)或累積吸煙（≥1支/日）6個月或以上。4）飲酒史：男性每天攝入≥20 g乙醇、女性每天攝入≥10 g乙醇。5）高血壓：收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。6）糖尿病：有典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L；無典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L，檢測2次仍達以上值者，確診為糖尿病；無典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L和糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L者，確診為糖尿病。

1.4焦慮狀態(tài)評估方法

評估工具：1）焦慮自評量表（SAS），共20個項目，4級評分法，按正常（＜50分）、輕度焦慮（50～59分）、中度焦慮（60～69分）、重度焦慮（≥70分）分為4級［12-13］。2）評估時間：病人入院完成冠狀動脈檢查及介入手術(shù)治療后的3 d內(nèi)，評估時病人病情及心理狀態(tài)穩(wěn)定，能真實、有效地完成量表各項評估內(nèi)容。3）評估范圍：病人入院前3個月。4）評估人員：由2名主治醫(yī)師共同完成評估，嚴格把控評估質(zhì)量，分別錄入數(shù)據(jù)庫，避免記錄錯誤。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)或四分位間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann-Whitney U檢驗。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗。將存在差異的變量納入多因素Logistic回歸分析（逐步向前法），通過比值比（OR）確定獨立影響因素，計算95%置信區(qū)間（95%CI）。采用R語言（3.6.1）“rms”程序包繪制限制性立方樣條圖（RCS）進行非線性關(guān)系檢驗。采用Spearman檢驗進行相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較

病例組90%的病人存在焦慮情緒，20%為重度焦慮，30%為輕度焦慮。對照組10%的病人存在焦慮情緒，均為輕度焦慮。病例組與對照組比較，性別、飲酒史、高血壓病史、CRP、HbA1c、TC、LDL-C及SAS評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2多因素分析結(jié)果

將差異性檢驗中有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸進一步分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高血壓病史（OR＝16.459，P＜0.05）、LDL-C（OR＝4.261，P＜0.05）、SAS評分（OR＝1.282，P＜0.001）為青年AMI的獨立危險因素。詳見表2。

2.3SAS評分與青年AMI的關(guān)聯(lián)性分析

根據(jù)多因素Logistic回歸結(jié)果，進一步探討焦慮與青年AMI的劑量-反應關(guān)系，使用RCS進行分析，節(jié)點數(shù)（Knot）取3個，以高血壓病史、LDL-C為協(xié)變量，結(jié)果顯示SAS評分與青年AMI之間存在非線性劑量-反應關(guān)系（χ2＝3.904，P＝0.048），青年群體SAS評分在55～65分時，發(fā)生AMI的風險明顯增加，SAS評分＞65分時該風險維持在相對穩(wěn)定水平。詳見圖1。

2.4SAS評分與LDL-C、CRP的相關(guān)性

本研究所有納入病人的SAS評分與入院時LDL-C、CRP均呈正相關(guān)（r＝0.42，P＜0.001；r＝0.40，P＜0.001）。詳見圖2、圖3。

3討論

近年來，AMI年輕化趨勢較為明顯，青年AMI病人數(shù)量及介入手術(shù)治療量逐年增加［1］。青年AMI病人因為獨特的社會屬性，承擔著較多工作、生活壓力，容易導致焦慮等不良心理狀態(tài)。隨著心理-心臟疾病模型的研究深入，傳統(tǒng)危險因素多側(cè)重于生物機制，不完全適用于青年AMI病人。對于這一特殊亞群，需要綜合考慮生物-社會及生理-心理多個方面因素。本研究中差異性檢驗提示，病例組SAS評分明顯高于對照組。進一步進行Logistic多因素分析，進行混雜因素校正，結(jié)果提示焦慮是青年AMI的獨立危險因素。同時，RCS提示SAS評分與青年AMI存在“劑量-反應”關(guān)系。SAS評分在55～65分時，青年AMI風險明顯增加，SAS評分＞65分時，該風險維持在相對穩(wěn)定水平。

焦慮可能是心肌梗死的新型危險因素之一［14］。蒲連美等［15］研究發(fā)現(xiàn)，較非冠狀動脈疾病者，AMI病人存在焦慮情緒明顯增多，進一步經(jīng)Logistic回歸分析提示，焦慮與AMI存在一定程度的相關(guān)性。艾慶巍等［16］以國內(nèi)常模為參照，以SAS量表為焦慮評估工具，發(fā)現(xiàn)AMI病人SAS評分明顯增高。Mal等［17］研究指出，焦慮可能是AMI發(fā)病的危險因素，心理治療應納入AMI整體治療方案中。一項納入了57 953名志愿者，隨訪11.4年的研究發(fā)現(xiàn)，焦慮狀態(tài)與AMI發(fā)病率存在中度關(guān)聯(lián)性［18］。Aw等［19］的一項包括5個公共數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)性回顧分析提示，AMI病人同時合并焦慮較對照組明顯增多。但是，既往研究并未將青年群體單獨列出。并且，默認焦慮與AMI為簡單線性關(guān)系。作為家庭和社會前進的主要動力，在心血管疾病年輕化的趨勢下，青年AMI值得更多的關(guān)注。另外，既往研究多關(guān)注青年AMI病人術(shù)后的焦慮心理，尤其是支架植入后，以通過緩解焦慮情緒改善此部分病人臨床預后［20-21］。根據(jù)“防大于治”的AMI救治策略，針對危險因素早期干預以減少發(fā)病，可能比發(fā)病后再改善預后更具臨床效益。本研究對入組的青年研究對象均在入院后進行“回溯型”SAS量表調(diào)查，對發(fā)病前近3個月的焦慮程度進行量化評價。從時間軸上具備一定前瞻性研究效果，能更好詮釋焦慮因素在實際臨床中對青年AMI發(fā)病的影響。

由于青年AMI群體特殊性，需要從社會及生物兩方面因素分析致病機制。社會因素方面，主要體現(xiàn)在流行病學特征上，因為當前社會競爭壓力的增大，作為社會發(fā)展主要的承載者，青年群體更容易出現(xiàn)壓力過大導致的焦慮等不良心理情緒。生物因素方面，焦慮情緒可能通過如下途徑增加AMI發(fā)病風險，1）行為機制，焦慮情緒容易促使不良生活方式，如吸煙、高糖高脂飲食及缺乏運動，進而通過傳統(tǒng)危險因素（BMI、高脂血癥及糖尿病等）促進AMI的發(fā)生［22］。本研究也證實，SAS評分與LDL-C存在正向相關(guān)性。2）炎癥機制，焦慮狀態(tài)可以使血液中炎性因子水平升高，如CRP、白介素-6（IL-6）等，導致血管內(nèi)皮炎癥損傷，進而促進粥樣斑塊形成和易損性［23-25］。本研究顯示，SAS評分與血清CRP水平存在正相關(guān)關(guān)系。3）神經(jīng)-內(nèi)分泌機制，焦慮情緒造成下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，促進腎上腺皮質(zhì)激素緩慢、持續(xù)釋放，引發(fā)冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙及壓力反射調(diào)節(jié)敏感度下降，長期皮質(zhì)激素過多導致人體糖、脂代謝紊亂及性激素分泌減少，引起與年齡不符的高血壓、高血脂及糖尿病等問題［26］。并且，因為青年群體對不良生活習慣缺乏自控力，機體對炎性因子及皮質(zhì)醇存在高反應性、高敏感性，故上述病理效應在該群體中可能有不同程度的增加。本研究納入病人的SAS評分與入院時LDL-C、CRP呈正相關(guān)，說明焦慮程度越重的青年，其血脂及炎癥水平也越高，數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果符合上述理論機制。

綜上所述，本研究一定程度上證實，焦慮是青年AMI的危險因素之一。并且，初步明確焦慮對青年AMI產(chǎn)生影響的病理機制及兩者“劑量-反應”關(guān)系。但是，本研究仍存在以下不足，1）為非隨機對照，非前瞻性設(shè)計，證據(jù)等級較低；2）RCS結(jié)果置信區(qū)間較寬，考慮與樣本量偏少有關(guān)。所以，本研究結(jié)果僅為初步結(jié)論，有待后續(xù)進一步驗證。

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（收稿日期：2023-06-08）

（本文編輯鄒麗）