ICU護士臨床思維能力評價體系的構建

Construction of clinical thinking ability evaluation system of ICU nurses

GUO Shichang，WU Qiaomei，WEI Lin，WANG Pu，ZHANG Lijuan，TAN WentingThe Second Clinical Medical School，Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong 510405 ChinaCorresponding Author WU Qiaomei，E-mail：wqm512@126.com

Abstract Objective：To establish an evaluation system for the clinical thinking ability of ICU nurses，providing a reference basis for the cultivation of clinical thinking ability of ICU nurses.Methods：Using literature research methods and literature quality assessment methods to construct an evaluation index pool for the clinical thinking ability of ICU nurses.Through research group discussions，content analysis，and expert meetings combined with the letter inquiry method，an evaluation system for the clinical thinking ability of ICU nurses was established.Results：The evaluation system for clinical thinking ability of ICU nurses includes 3 first level indicators and 30 second level indicators.The recovery rate of expert inquiry questionnaire was 100%，and the average expert authority coefficient was 0.83.The average importance score of the first and second level indicators in the evaluation of clinical thinking ability of ICU nurses was ≥4.5 points.Conclusion：The evaluation system for clinical thinking ability of ICU nurses constructed through research is reliable，scientific，and practical，providing a reference basis for the cultivation of clinical thinking ability of ICU nurses and the reform of specialized nurse teaching mode.

Keywords intensive care unit;nurses;clinical thinking;Delphi method;evaluation indicators;competency

摘要 目的：構建重癥監護室（ICU）護士臨床思維能力評價體系，為ICU護士臨床思維能力的培養提供可借鑒的依據。方法：應用文獻研究方法及文獻質量評定方法構建ICU護士臨床思維能力評價指標池，經研究小組討論、內容分析及專家會議結合函詢法構建ICU護士臨床思維能力評價體系。結果：ICU護士臨床思維能力評價體系包括3個一級指標和30個二級指標，專家函詢問卷回收率為100%，專家權威系數平均值為0.83。ICU護士臨床思維能力評價一級、二級指標的重要性評分均值均≥4.5分。結論：構建的ICU護士臨床思維能力評價體系具有可靠性、科學性及實用性，為ICU護士臨床思維能力的培養及改革專科護士教學模式提供可借鑒的依據。

關鍵詞 重癥監護病房；護士；臨床思維；德爾菲法；評價指標；勝任力

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.009

臨床思維能力是臨床護士必須具備的重要能力，良好的臨床思維能力可以提高臨床綜合能力［1-2］，臨床思維能力作為崗位勝任力的重要核心能力之一，護士臨床思維能力的提高有助于提高重癥監護室（ICU）護士崗位勝任力，改善病人預后和優化臨床護理質量。重癥護理的臨床思維是指運用理論、智力和經驗對重癥病人存在的或潛在的護理問題進行綜合分析、判斷及合理實施護理措施的思維過程［3］。目前對于ICU護士臨床思維能力的研究甚少，缺乏ICU護士臨床思維能力的相關評價標準。本研究旨在構建一套適合ICU護士臨床思維能力的評價體系。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

本研究小組由4名ICU護理專家、1名統計學專家、2名ICU在讀護理碩士組成；小組成員共同完成文獻查閱、編制初始問卷、遴選函詢專家、整理函詢資料及分析函詢結果等。

1.2 評價指標體系的構建

1.2.1 構建評價指標條目池

評價指標條目池的構建采用文獻研究的方法，查閱及檢索相關文獻。檢索數據庫包括中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫、萬方數據庫、PubMed、 EMbase、Web of Science等。根據約翰·霍普金斯證據分級和質量評價對文獻進行篩選和剔重，最終篩選出18篇文獻。采用小組討論和內容分析的方法，對選定的文獻進行復習，以角色理論［4］為理論模型，對ICU護士臨床思維的內容進行綜合匯總，構建出ICU護士臨床思維能力評價指標相關的條目池，并從指標的準確性、有效性和可行性等方面逐一進行討論，對條目池的內容提出增加或刪減的建議。最終選出3個一級指標、30個二級指標。

1.2.2 設計專家函詢問卷

研究小組自行設計專家函詢問卷，問卷內容包括：1）問卷說明。包括研究背景及意義、填寫說明、致謝等。2）專家一般資料。包括專家的學歷、工作年限、職務及職稱等。3）指標函詢表。各級指標的重要性根據 Likert 5級評分法進行賦值評分，非常重要計5分，比較重要計4分，一般重要計3分，不重要計2分，很不重要計1分。各級指標下設有修改意見欄目，便于專家提出意見。4）專家自評表。專家對函詢內容熟悉程度和判斷依據的自評。專家熟悉程度從“非常熟悉”“比較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“完全不熟悉”的Likert評量尺度，每種熟悉程度分別賦予1.00、0.75、0.50、0.25、0.00分。專家判斷依據主要從理論分析、實踐經驗、參考國內外文獻和直觀選擇4個維度以及大、中、小3個層次來劃分，并分別賦予分值為：理論分析0.3、0.2、0.1分，實踐經驗0.5、0.4、0.3分，參考國內外文獻0.1、0.1、0.05分，直觀選擇0.1、0.1、0.05分。

1.2.3 選擇函詢專家

本研究遴選來自18所醫院或醫學院校的20名專家進行函詢，專家的納入標準：1）本科及以上學歷；2）中級及以上職稱；3）從事重癥護理管理、重癥臨床護理或護理教育工作10年及以上；4）工作領域為重癥護理管理、重癥臨床護理、護理教育；5）對本研究有一定熱情并自愿參加。

1.2.4 實施專家函詢

于 2022年9月—10月通過問卷星小程序制作專家函詢問卷，對符合納入標準的專家發放函詢問卷。第1輪與第2輪咨詢專家相同。研究團隊成員收回問卷后根據專家的意見對問卷進行整理，修改部分指標內容，形成第2輪專家函詢問卷，對20名專家進行二次函詢。

1.2.5 指標篩選標準

研究小組根據第1輪專家咨詢的結果篩選出同時滿足計算得出的重要性評分平均值≥3.5分、變異系數（CV）≤0.25［5］的指標。并結合專家反饋的指標意見，經研究小組討論后對指標具體內容進行刪減、增加或補充。

1.3 統計學方法

專家咨詢結果由Excel和SPSS 25.0統計軟件處理數據。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，定性資料采用頻數和構成比（%）描述，計算專家的積極系數、權威系數、肯德爾協調系數和變異系數等。

2 結果

2.1 專家基本情況

根據文獻［6］報道指標評價咨詢專家以15～30名專家為宜。本研究選擇了廣東、貴州、福建、河北、北京、上海共15所三級甲等醫院以及3所醫學院校的20名護理專家，年齡32～53（40.45±5.07）歲，從事重癥護理領域工作年限為（18.35±6.14）年，專家基本情況見表1。

2.2 專家的熟悉程度與判斷依據

在20名接受咨詢的專家中，25%的專家很熟悉本研究的調查內容，50%的專家較熟悉，25%的專家一般熟悉。在理論分析、實踐經驗、參考國內外文獻和直觀選擇的基礎方面，20名專家對指標進行了判斷。結果見表2。

2.3 專家積極性及權威程度

共發出20份咨詢問卷，回收20份，回收率為100%。調查問卷的回收結果表明，專家的參與度和積極性較高。采用權威系數（Cr）=（Ca + Cs）/2來表示專家的權威程度。其中，Ca表示專家對指標的判斷依據，Cs表示專家對問題的熟悉程度［7］。本研究中專家咨詢結果顯示Ca為0.91，Cs為0.75，Cr為0.83。Cr≥0.70［8］認為專家對本次評價的內容和問題具有較高的權威性，評價結果可信。

2.4 專家意見協調程度

專家意見的協調程度用變異系數和肯德爾協調系數表示。第1輪和第2輪專家咨詢中肯德爾協調系數分別為0.11，0.12，2輪差異均有統計學意義（均Plt;0.05）。

2.5 專家咨詢結果

第1輪專家咨詢一級指標重要性評分平均值為4.70～4.85分，變異系數為 0.08～0.14，滿分率為80％～85％；二級指標重要性評分平均值為4.55～4.90分，變異系數為0.06～0.16，滿分率為60％～95％。依據條目篩選標準、專家意見結合小組討論的結果對3個一級指標未做出修改。對二級指標做出改動：新增指標3條、修訂指標5條。1）新增指標3條：有專家建議在系統思維下增加“能正確處理臨床意外情況的能力”；在循證思維下增加“開展危重癥病人相關研究的能力，推動循證實踐變革的開展”；在批判思維下增加“對目前已有的護理操作流程或方法進行批判性思維，不斷創新改進”。經再次檢索文獻和分析討論后小組通過該建議，新增3條指標。2）修訂指標5條：在系統思維下將“合理運用輔助檢查的能力”修正為“合理運用實驗室檢查、影像學檢查等輔助檢查的能力”；在循證思維下將“臨床護理工作遇到問題時，會主動檢索數據庫查詢相關文獻資料”修訂為“能對自己所護理的危重癥病人提出針對性臨床護理問題，并凝練成循證問題主動檢索數據庫查詢相關文獻資料的能力”；在批判思維下將“做出的診斷、護理操作具有條理”修訂為“做出的診斷、護理操作具有條理性，推理推論具有邏輯性”；其余兩條指標的修訂均為對措辭的修正。

第2輪專家咨詢一級指標重要性評分平均值為4.70～4.90分，變異系數為 0.06～0.12，滿分率為70％～90％；二級指標重要性評分平均值為4.50～4.95分，變異系數為0.05～0.22，滿分率為50％～95％。2輪專家咨詢后，最終形成ICU護士臨床思維能力評價體系，包括系統思維、循證思維、批判思維3個一級指標、30個二級指標。

2.6 指標權重結果

研究納入的ICU護士臨床思維能力評價一級、二級指標的重要性評分平均值均在4.5分及以上，變異系數均小于0.2。ICU護士臨床思維能力評價一級指標所占權重從大到小依次是系統思維、批判思維、循證思維。各級評價指標重要性評分、變異系數、權重及滿分率見3、表4。

3 討論

3.1 指標體系的條目分析

3.1.1 系統思維

系統思維能力在本研究專家咨詢中有90％的專家重要性評分為滿分，指標權重值為0.341，在3個一級指標中排名第一。表明專家們高度重視系統思維能力的重要性。二級指標主要體現了系統思維在ICU護理工作中的應用，指標重要性評分平均值為4.50～4.95分，得到專家的高度認可。系統思維有助于激發護士的學習興趣和探究欲望，使他們認識到護理工作并非簡單地執行醫囑，而是在工作中不斷尋求突破，不斷發現問題、解決問題，提高整體思維意識［9］。同時，系統思維是臨床護理質量的重要保障及評價護士素質的重要指標［10］，是體現理論和實踐相結合的過程，能從實踐的角度評價臨床思維能力水平［11］。而在ICU這樣特殊的工作環境中，培養ICU護士的系統思維能力、提高ICU護士收集信息的能力和從整體出發解決護理問題的能力，能幫助ICU護士對下一步護理計劃做出更準確的判斷。因此，系統思維不僅是ICU護理人員做出正確護理決策的重要基礎，也是ICU護士不可或缺的最基本的臨床思維能力。

3.1.2 批判思維

批判思維在護理工作中要求護理人員在復雜的臨床實踐中，在醫囑施行及日常護理工作中，對于突發醫療事件或已定式化的常規流程，行有目的、有意義的自我判斷和反思的過程，通過收集多方面資料進行綜合分析、準確判斷、獨立決策，切實解決病人的需求及護理問題，而不做人云亦云的被動執行者。批判思維已成為護理職業能力的重要組成部分［12］，被護理界認可為護理人員需要具備的重要能力［13］。本研究中，批判思維的權重低于系統思維，但權重分依然較高，其分值為0.331。在本研究的二級指標中，“保持批判的態度，臨床護理工作中遇到問題時敢于質疑”“面對護理工作中有爭議的問題，能積極尋找客觀證據”“能主動對護理工作中出現的問題進行自我反思”滿分率均≥90%，重要性評分均值≥4.90分。可見專家們更為重視ICU護士在批判思維中保持敢于質疑的態度和自省以及尋找客觀證據應對問題的能力。

3.1.3 循證思維

循證思維以解決實際問題為出發點，重視問題解決過程中的科學性和嚴謹性，旨在應用當前所能獲得的最佳研究證據有效地指導實踐活動［14］。循證思維是臨床思維的基石，連接臨床實踐與科學思維，是更深入的臨床思維［15］。循證思維的培養有利于提高ICU護士臨床思維，是促進其形成科學思維的重要途徑。在本研究的二級指標中重要性評分和滿分率最高的3個條目分別是“能對自己所護理的危重癥病人提出針對性臨床護理問題，并凝練成循證問題主動檢索數據庫及查詢相關文獻資料的能力”“從檢索出的文獻中篩選、提煉自己所需要的證據”“用檢索到的證據指導臨床護理活動”，其權重值依次為0.035，0.034，0.034。可見專家們更為重視循證思維中ICU護士如何將臨床問題轉化為循證問題并進行證據檢索以及如何用循證證據科學地指導臨床實踐活動。

3.2 不足與展望

本研究通過2輪德爾菲專家函詢法構建了ICU護士的臨床思維能力評價指標體系。建立科學、規范的ICU護士臨床思維能力評價體系有助于了解ICU護士臨床思維能力的真實水平，并據此有針對性地對ICU護士進行臨床培訓，提升ICU護士解決臨床問題的能力，培養ICU護士臨床思維能力，提高ICU護士的崗位勝任能力。因此，本研究構建ICU護士臨床思維能力評價體系具有重要意義。但臨床思維能力的評價在客觀上存在一定的難度，且德爾菲法依靠專家的工作經驗和個人專業知識判斷，存在一定的主觀影響因素和選擇偏倚。因此，本研究仍有不足之處。評價指標體系是否可行有待進一步開展實證研究檢驗其信度和效度，并進一步優化、完善ICU護士臨床思維能力評價指標體系。

參考文獻：

［1］CHAO S Y，LIU H Y，WU M C，et al.Identifying critical thinking indicators and critical thinker attributes in nursing practice［J］.Journal of Nursing Research，2013，21（3）：204-210.

［2］PITT V，POWIS D，LEVETT-JONES T，et al.The influence of critical thinking skills on performance and progression in a pre-registration nursing program［J］.Nurse Education Today，2015，35（1）：125-131.

［3］孫紅，郭海凌，孫建華.重癥專科護士的培養：規范與發展［J］.中華現代護理雜志，2018，24（28）：3349-3352.

［4］仲理峰，時勘.勝任特征研究的新進展［J］.南開管理評論，2003，6（2）：4-8.

［5］POWELL C.The Delphi technique：myths and realities［J］.Journal of Advanced Nursing，2003，41（4）：376-382.

［6］於海燕，陳旭東，何松，等.德爾菲專家咨詢法在構建臨床學科帶頭人評價指標體系中的應用［J］.中國醫療管理科學，2019，9（5）：28-32.

［7］BRAUN V，CLARKE V.Using thematic analysis in psychology［J］.Qualitative Research in Psychology，2006，3（2）：77-101.

［8］郭秀花.醫學現場調查技術與統計分析［M］.北京：人民衛生出版社，2009：286.

［9］張金華，劉紅燕，周巍，等.系統思維在基礎護理學教學中的應用［J］.中國高等醫學教育，2010（4）：68-69.

［10］潘淑娟，劉玲玉，吳婷.淺析責任制整體護理思維與優質護理服務內涵關系［J］.護理研究，2013，27（36）：4196-4197.

［11］宋俊巖.醫學生臨床思維能力評價指標體系的建立及實證研究［D］.青島：青島大學，2015.

［12］符麗燕，朱念瓊，康丹.1 113名護士批判性思維能力及特征調查［J］.護理研究，2008，22（4）：321-322.

［13］ZURIGUEL PREZ E，LLUCH CANUT M T，FALC PEGUEROLES A，et al.Critical thinking in nursing：scoping review of the literature［J］.International Journal of Nursing Practice，2015，21（6）：820-830.

［14］劉鳳鵬，林平，高學琴.ICU護士批判性思維能力與自主學習能力的相關研究［J］.護理學雜志，2009，24（3）：10-12.

［15］胡雁，周英鳳，邢唯杰，等.護理學專業學生循證思維的培養［J］.中華護理教育，2021，18（10）：869-874.

（收稿日期：2023-07-13;修回日期：2023-11-28）

（本文編輯孫玉梅）

基金項目 廣東省本科高校教學質量與教學改革工程建設項目，編號：粵教高函〔2021〕29號140

作者簡介 郭詩暢，碩士研究生在讀

*通訊作者 吳巧媚，E-mail：wqm512@126.com

引用信息 郭詩暢，吳巧媚，魏琳，等.ICU護士臨床思維能力評價體系的構建［J］.循證護理，2024，10（4）：627-631.