跟腱斷裂縫合術后病人實施分階段康復護理效果的Meta分析

Effect of phased rehabilitation nursing in patients with Achilles tendon rupture and suture surgery：a Meta-analysis

LI Ying，YANG Qiaoqiao，DANG Chenpo，ZHU Ting，HOU FeiyiSchool of Nursing，Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Gansu 730000 ChinaCorresponding Author" YANG Qiaoqiao，E-mail：258995846@qq.com

Abstract" Objective：To systematically evaluate the effect of phased rehabilitation nursing in patients after Achilles tendon rupture and suture.Methods：Studies on the application of conventional nursing and phased rehabilitation nursing combined with conventional nursing in patients after Achilles tendon rupture and suturing were reviewed from PubMed，the Cochrane library，EMbase，Web of Science，CNKI，VIP，WanFang Database，CBM.The retrieval deadline was from the establishment of each data database until March 28，2023.The documents were included according to inclusion and exclusion criteria，and the required information was extracted from them.The included literature was assessed for risk of bias according to the risk of Bias assessment tool of the Cochrane Manual of Systematic Review.Review Manager 5.4 was used for statistical analysis.Results：A total of 11 articles were included.The results of Meta-analysis showed that compared with conventional nursing，phased rehabilitation nursing could significantly improve postoperative pain（MD=－2.11，95%CI －2.56-－1.66，P＜0.000 01），shorten hospital stay（MD=－4.46，95%CI －4.90-－4.01，P＜0.000 01），reduce the incidence of postoperative complications（RR=0.29，95%CI 0.18-0.45，P＜0.000 01），incision infection（RR=0.29，95%CI 0.14-0.60，P=0.001），fever（RR=0.35，95%CI 0.15-0.81，P=0.01），and Achilles tendon adhesion（RR=0.26，95%CI 0.10-0.69，P=0.007），and improve curative effect（RR=1.16，95%CI 1.02-1.33，P=0.03）.However，there were no significant difference in the incidence of postoperative Achilles tendon re-rupture between the two groups（RR=0.33，95%CI 0.05-2.08，P=0.24）.Conclusion：The existing evidence shows that phased rehabilitation nursing can effectively improve the rehabilitation of patients after Achilles tendon rupture and suture.It is suggested to actively apply phased rehabilitation nursing in clinic to effectively promote the rehabilitation of patients.

Keywords" phased rehabilitation nursing;Achilles tendon rupture;pain;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要" 目的：系統評價分階段康復護理在跟腱斷裂縫合術后病人中的應用效果。方法：計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）、萬方數據庫（WanFang Database）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM），納入有關常規護理對比分階段康復護理結合常規護理在跟腱斷裂縫合術后病人中的應用研究。檢索時限為建庫至2023年3月28日。按照納入、排除標準篩選文獻，從中提取所需信息，根據Cochrane系統評估手冊的偏倚風險評估工具對納入文獻進行偏倚風險評估。采用Review Manager 5.4軟件進行統計分析。結果：最終納入11篇文獻。Meta分析結果表明，與常規護理相比，分階段康復護理能明顯改善病人術后疼痛［MD=－2.11，95%CI（－2.56，－1.66），P＜0.000 01］、縮短住院時間［MD=－4.46，95%CI（－4.90，－4.01），P＜0.000 01］、降低術后并發癥發生率［RR=0.29，95%CI（0.18，0.45），P＜0.000 01］、切口感染發生率［RR=0.29，95%CI（0.14，0.60），P=0.001］、術后發熱發生率［RR=0.35，95%CI（0.15，0.81），P=0.01］、跟腱粘連發生率［RR=0.26，95%CI（0.10，0.69），P=0.007］、提高療效［RR=1.16，95%CI（1.02，1.33），P=0.03］。但兩組術后跟腱再斷裂發生率比較，差異無統計學意義［RR=0.33，95%CI（0.05，2.08），P=0.24］。結論：現有證據表明，分階段康復護理可有效改善跟腱斷裂縫合術后病人的康復情況。建議臨床積極應用分階段康復護理，有效促進病人康復。

關鍵詞" 分階段康復護理；跟腱斷裂；疼痛；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.06.001

基金項目" 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院院基金項目，編號：2021yxky076；甘肅省衛生健康行業科研計劃項目，編號：GSWSKY2021-045

作者簡介" 李瑩，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者" 楊巧巧，E-mail：258995846@qq.com

引用信息" 李瑩，楊巧巧，黨晨珀，等.跟腱斷裂縫合術后病人實施分階段康復護理效果的Meta分析［J］.循證護理，2024，10（6）：951-957.

跟腱是人體力量最大但最容易斷裂的肌腱［1］，跟腱斷裂點常位于跟腱附著點上方2～6 cm處，大約75%的跟腱損傷發生在體育活動中［2］，發病率高達69/10萬［3-4］。目前，病理機制尚不清楚［5］。跟腱斷裂治療方式包括保守治療和手術治療［6］。保守治療傷口并發癥較少，但再斷裂率較高［7］。手術治療術后滿意度高，恢復速度快，但術后出現瘢痕、傷口感染、延遲愈合、跟腱粘連、踝關節活動受限等并發癥的發生率較高［8］，所以，采取有效護理措施防止跟腱斷裂縫合術后的并發癥至關重要。跟腱斷裂縫合術后的常規護理包括術前準備和檢查、健康教育、術中配合和飲食指導、病情觀察、并發癥的預防等，但忽略了跟腱斷裂術后病人不同階段的情況，不能給予相應階段切實可行的護理措施。分階段康復護理分為4個階段，在常規護理的基礎上在每個階段根據康復特點給予對應的康復護理，4個階段相互影響，循序漸進進行功能鍛煉，幫助病人更好地康復［9］。近幾年，多項研究進行了分階段康復護理促進跟腱斷裂縫合術后病人康復的觀察，但是納入樣本量較少，結局缺乏可信度。本研究采用Meta分析，系統評估分階段康復護理對跟腱斷裂縫合術后病人的康復效果，為臨床護理工作提供依據。

1" 資料與方法

1.1" 文獻檢索

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）、萬方數據庫（WanFang Database）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM），搜集所有比較常規護理與分階段康復護理對跟腱斷裂病人康復效果的隨機對照試驗或類試驗研究。檢索時限為建庫至2023年3月28日。對Scopus和EMbase的會議記錄進行了灰色文獻檢索，并手工檢索了所有納入研究的參考文獻。中文檢索式為：（“分階段康復護理”OR“階段性康復護理”OR“階梯式康復護理”OR“康復護理”OR“康復護理干預”OR“康復專科護理”）AND（“跟腱斷裂”）。英文檢索式為：（\"rehabilitation nursings\"OR\"nursings，rehabilitation\"OR\"nursing，rehabilitation\"） AND （\"Achilles tendon\"OR\"calcaneal tendon\"OR\"calcaneal tendons\"OR\"calcaneal，tendon\"OR\"tendon，calcaneal\"OR\"tendon，Achilles\" OR\"tendons，calcaneal\"）。以PubMed數據庫為例，檢索策略如下。

#1" rehabilitation nursing OR nursing，rehabilitation OR nursings，rehabilitation OR rehabilitation nursings

#2" Achilles tendon OR tendon，achilles OR calcaneal tendon OR calcaneal tendons OR tendon，calcaneal OR tendons，calcaneal OR tendo calcaneus

#3" #1 AND #2

1.2" 文獻納入和排除標準

1.2.1" 納入標準

1）研究類型：隨機對照試驗或者類試驗研究。2）研究對象：跟腱斷裂施行縫合術的病人。3）干預措施：試驗組給予常規護理結合分階段康復護理（分4階段進行康復護理），對照組給予常規護理（如術前準備和檢查、健康教育、病情觀察和飲食指導等）。4）結局指標：兩組護理后的疼痛評分、住院時間、并發癥發生情況（切口感染、發熱、跟腱粘連和跟腱再斷裂）和療效。

1.2.2" 排除標準

1）重復發表的文獻；2）無法獲取全文或文獻內容不全；3）非中文和英文文獻；4）研究類型為綜述、會議記錄、個案報道、個體感悟；5）未公開發表的文獻。

1.3" 文獻篩選和資料提取

將檢索的數據集導出到EndNote 20.1，文獻篩選和數據提取的每個步驟均由2名研究者獨立執行，若有分歧則與第3名調查員討論解決，最后確定需要納入的文獻。制作資料提取表格，從納入文獻中提取需要的資料，資料內容包括第一作者、發表年份、樣本量、年齡、性別、干預措施、結局指標。

1.4" 文獻質量評價

按照Cochrane干預措施系統評估手冊的偏倚風險評估工具［10］對納入的研究進行偏倚風險評估。評估內容為隨機序列的產生、分配隱藏、結果評估者盲法、受試對象和研究人員盲法、結果數據完整性、選擇性報告結果、其他偏倚。條目按照“低風險”“不清楚”“高風險”進行評價。納入研究完全滿足這些要求時，等級為A級；部分滿足，等級為B級；完全不滿足，等級為C級，不予納入。

1.5" 統計學方法

采用Review Manager 5.4進行數據分析。定性資料以比值比（odd ratio，OR）及其95%置信區間（CI）表示。定量資料以加權均方差（weighted mean difference，WMD）及其95%CI表示。對納入研究進行異質性檢驗，當P≥0.1且I2≤50%則認為研究間異質性可接受，用固定效應模型分析；當P＜0.1且I2＞50%則認為研究間異質性較大，對異質性來源進行分析，若異質性可以消除，則消除后采用固定效應模型進行分析，若異質性不能被消除，則使用隨機效應模型進行分析或進行亞組分析。以P＜0.5為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 文獻檢索結果

檢索數據庫共獲得203篇文獻（CNKI 28篇、WanFang Database 52篇、VIP 41篇、CBM 26篇、PubMed 10篇、the Cochrane Library 4篇、EMbase 36篇、Web of Science 6篇），使用EndNote去除70篇重復文獻；閱讀題目及摘要后，剔除78篇不相關文獻；納入55篇文獻，下載全文精讀后剔除44篇文獻，最終納入11篇文獻［9，11-20］，涉及730例病人。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2" 納入研究的基本特征

被納入的11篇研究中，各研究兩組基線資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。納入研究的基本特征見表1。

2.3" 納入研究的方法學質量評價

納入的11篇研究中，均沒有提及分配隱藏和實施盲法的情況，只有2篇［13，15］文獻提及隨機分配方法，所有文獻均無數據缺失。文獻質量等級為B級，納入研究的方法學質量評價結果見表2。

2.4" Meta分析結果

2.4.1" 疼痛

9篇［9，12，14-20］文獻報道了跟腱斷裂縫合后疼痛情況。異質性檢驗結果顯示，各研究間存在較大異質性（I2=94%，P＜0.000 01），應用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組疼痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義［MD=－2.11，95%CI（－2.56，－1.66），P＜0.000 01］。見圖2。剔除徐榮［16］、何佳等［12］、柳紅［18］和王巧［19］的研究后，各研究間異質性可接受（I2=49%，P=0.10），采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，試驗組疼痛評分低于對照組［MD=－2.12，95%CI（－2.26，－1.98），P＜0.000 01］。原因是徐榮［16］的研究納入對象年齡偏大、何佳等［12］和柳紅［18］使用數字評分法（NRS）、王巧［19］按入院順序分組可能是異質性的來源。

2.4.2" 住院時間

3篇［14，17，19］文獻報道了住院時間。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性可接受（P=0.98，I2=0%），故采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，試驗組住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義［MD=－4.46，95%CI（－4.90，－4.01），P＜0.000 01］。

2.4.3" 并發癥發生率

7篇［9，11-12，15-16，18-19］文獻報道了并發癥發生率。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性可接受（P=0.57，I2=0%），故采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義［RR=0.29，95%CI（0.18，0.45），P＜0.000 01］，見圖3。

2.4.4" 切口感染發生率

7篇［9，11-12，15-17，19］文獻報道了跟腱斷裂縫合后切口感染指標。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性可接受（P=0.98，I2=0%），故采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，試驗組切口感染發生率低于對照組，差異有統計學意義［RR=0.29，95%CI（0.14，0.60），P=0.001］，見圖4。

2.4.5" 術后發熱發生率

5篇［9，11-12，17，19］文獻報道了術后發熱發生率。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性可接受（P=0.99，I2=0%），故采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，試驗組術后發熱發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義［RR=0.35，95%CI（0.15，0.81），P=0.01］。

2.4.6" 術后跟腱粘連發生率

6篇［9，11-12，17-19］文獻報道了術后跟腱粘連發生率。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性可接受（P=0.95，I2=0%），故采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，試驗組跟腱粘連發生率低于對照組，差異有統計學意義［RR=0.26，95%CI（0.10，0.69），P=0.007］，見圖5。

2.4.7" 術后跟腱再斷裂發生率

3篇［9，11，17］文獻報道了術后跟腱再斷裂發生率。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性可接受（P=1.00，I2=0%），故采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，兩組術后跟腱再斷裂發生率比較，差異無統計學意義［RR=0.33，95%CI（0.05，2.08），P=0.24］。

2.4.8" 療效

2篇［13-14］文獻報道了療效。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性可接受（P=0.97，I2=0%），故采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，試驗組療效高于對照組，差異有統計學意義［RR=1.16，95%CI（1.02，1.33），P=0.03］。

2.5" 敏感性分析

更換效應模型后，跟腱斷裂縫合術后病人的疼痛評分［MD=－1.75，95%CI（－1.85，－1.65），P＜0.000 01］、住院時間［MD=－4.46，95%CI（－4.90，－4.01），P＜0.000 01］、并發癥發生率［RR=0.33，95%CI（0.22，0.52），P＜0.000 01］、切口感染發生率［RR=0.31，95%CI（0.15，0.65），P=0.002］、術后發熱發生率［RR=0.36，95%CI（0.15，0.82），P=0.02］、術后跟腱粘連發生率［RR=0.29，95%CI（0.11，0.78），P=0.01］、術后跟腱再斷裂發生率［RR=0.33，95%CI（0.05，2.08），P=0.24］、療效［RR=1.16，95%CI（1.02，1.33），P=0.02］的隨機效應模型和固定效應模型分析結果接近，可以認為結果穩定可靠。

2.6" 發表偏倚

對納入的9項研究［9，12，14-20］術后疼痛評分進行發表偏倚檢驗，繪制漏斗圖。漏斗圖顯示分布對稱，存在發表偏倚的可能性較小。見圖6。

3" 討論

肌腱損傷是最常見的肌肉骨骼病變之一，全球每年有400萬新病例，且跟腱斷裂是保健援助費用的沉重負擔［21］。跟腱斷裂的發生率正在上升，可能與運動練習的增加有關［22］。跟腱斷裂在青中年中最常見，也影響到間歇性參加體育活動的普通群眾［23］。跟腱斷裂愈合能力有限，手術治療遠遠不能使跟腱恢復到最原始狀態，短期內仍然有不良事件發生的可能［24］。因此，在跟腱斷裂縫合術后病人的護理中，預防并發癥的發生和促進病人康復極為重要。

與常規護理相比，分階段康復護理的優勢在于根據病人的康復進展和具體康復需求，制定個性化康復護理計劃，注重整體護理，強調不同專業團隊之間的協作，共同制定康復護理方案；能及時應對病人可能出現的并發癥，通過早期預防和積極治療，降低疼痛程度和并發癥發生率，提高康復效果。在病人出院后仍提供遠程監護和康復指導，確保病人康復效果的延續和鞏固。綜上所述，分階段康復護理相較于常規護理更有個性化、綜合性、協作性和持續性，能為病人提供更好的康復效果和生活質量。

3.1" 納入研究的方法學質量

本研究共納入11篇文獻，均沒有提及分配隱藏和盲法的施行情況；7篇［9，12，14，16-18，20］文獻未知隨機分組方法，只有2篇［13，15］文獻提及隨機分組；文獻質量等級均為B級，表明所納入文獻質量不高。由于干預性質的原因，部分研究會存在混雜偏倚。

3.2" 分階段康復護理可以改善跟腱斷裂術后病人的疼痛情況

本研究結果顯示，分階段康復護理可以改善跟腱斷裂術后疼痛情況。分析原因可能為：1）合理進行踝關節運動，使用正確運動方法，防止跟腱周圍組織的繼發損傷。2）術后使用冰袋冷敷，抑制神經傳遞，緩解疼痛。跟腱斷裂術后疼痛發生率高，而分階段康復護理可以明顯緩解疼痛。因此，建議對臨床跟腱斷裂術后病人實施分階段康復護理，可以早期施行相關干預措施，降低病人痛苦，提高護理滿意度［25］。

3.3" 分階段康復護理可縮短跟腱斷裂縫合術后病人的住院時間

本研究結果顯示，分階段康復護理明顯縮短跟腱斷裂縫合術后病人的住院時間。分析原因可能是：1）各階段根據病人患肢情況采取相應的康復措施，促進患肢血液循環，有利于患肢力量恢復。2）幫助病人克服恐動心理，早期積極地參與到康復訓練中，有效縮短住院時間。因此，分階段康復護理可以激發病人主動性，與常規護理相比，對節約醫療成本、促進病人康復有重要意義［26］。

3.4" 分階段康復護理可降低跟腱斷裂縫合術后病人并發癥發生率

本研究結果顯示，分階段康復護理可明顯改善跟腱斷裂縫合術后病人切口感染、發熱、跟腱粘連等并發癥發生情況。分析原因為：第1階段針對病人患肢的腳趾和股四頭肌等進行伸縮活動，促進局部血液循環和患肢吸收炎性物質，有效降低切口感染和發熱的發生率。并且每日幫助病人進行直腿抬高訓練。第2階段進行模擬“蹬自行車”訓練，有利于股四頭肌力量恢復。第3階段側重于小腿肌肉訓練和踝關節屈伸訓練，模擬蹬墻動作，進行“滾筒”練習，練習后在陪護人員陪同下下地行走，可以有效降低跟腱粘連發生率。第4階段進行小腿肌力和踝關節鍛煉，進行適當體育活動，以有效恢復病人患肢功能。

綜上所述，對跟腱斷裂縫合術后病人實施分階段康復護理對改善病人術后切口感染、發熱、跟腱粘連有重大意義。

3.5" 分階段康復護理對跟腱斷裂縫合術后病人跟腱再斷裂發生率的影響有待進一步研究

本研究結果顯示，分階段康復護理對跟腱斷裂縫合術后病人跟腱再斷裂的發生無明顯影響。分析原因可能是納入文獻評價指標中評價時間的選擇、跟腱斷裂情況等差異較大。研究發現，術后跟腱斷裂與病人年齡、糖尿病、高脂血癥、跟腱炎、局部激素治療等有關，說明術后跟腱斷裂受多因素影響［27］。因此，臨床護理人員應充分評估相關危險因素，積極采取有效措施，加強術后監測，最大限度降低術后跟腱斷裂發生率。

3.6" 分階段康復護理可提高跟腱斷裂縫合術病人的療效

本研究結果顯示，分階段康復護理可提高跟腱斷裂縫合術病人的療效。病人對跟腱斷裂手術治療和術后并發癥知識了解甚少，自我效能低，不利于病人生理和心理的積極反應。抑制自身機體免疫反應，使病情惡化，不利于術后康復［28］。但是分階段康復護理針對病人術后不同階段特點進行針對性分析，給予病人個性化、全面化的護理干預，有效降低術后并發癥，改善病人對臨床護理人員的信任度和滿意度，提高病人依從性，進而提高治療效果［29］。但本研究僅有2篇納入文獻提及治療效果，今后需進一步深入研究，以驗證結果的可信度。

3.7" 本研究的局限性

盡管本研究檢索了外文數據庫，但納入的11篇文獻均為中文文獻，存在語言偏倚。且納入文獻質量等級均為B級，不能高質量、完全地說明分階段康復護理對跟腱斷裂術后病人的積極影響。針對本研究的局限性，對未來研究提出以下建議：1）嚴格遵循Cochrane的質量評價，提高納入研究的質量；2）研究指標應具備主觀和客觀指標，相輔相成，提高研究結果的可信性；3）未來分階段康復護理可以結合新型信息平臺的干預，觀察效果。

4" 小結

本研究結果顯示，由專業小組提供的分階段康復護理對跟腱斷裂縫合術病人的疼痛情況、住院時間、術后并發癥、療效方面有較好的效果，但對跟腱再斷裂的影響有待進一步研究。通過4個護理階段的相輔相成、循序漸進，可有效促進病人的肢體康復，同時增加病人的疾病認知和自我效能，更好地改善病人的生活質量，促進康復。

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（收稿日期：2023-09-13；修回日期：2024-02-28）

（本文編輯賈小越）