慢性阻塞性肺疾病病人吸入治療管理的最佳證據總結

楊燕 凌楠 姚莉 劉艷

Summaryofbestevidenceforthemanagementofinhalationtherapyinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease

YANGYan，LINGNan，YAOLi，LIUYanTheFirstPeople′sHospitalofChangzhou，Jiangsu213000ChinaCorrespondingAuthorLINGNan，Email：lingnanhuhu@163.com

AbstractObjective：Tosummarizethebestevidenceoninhalationtherapymanagementofpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease（COPD）andprovideascientificbasisforclinicalmedicalstaffandCOPDpatientswhounderwenthomebasedinhalationtherapy.Methods：Relevantliterature，includingguidelines，expertconsensusorexpertopinion，evidencesummary，andsystematicreviewoninhalationtherapyofCOPDpatients，wereretrievedfromdatabases.Researcherswhoweretrainedinevidencebasedcoursesconductedaqualityevaluationoftheincludedliterature.Theevidencewasextractedandintegratedbasedontheirprofessionalknowledgetoformthebestevidencesummary.Results：Atotalof18articles，including10guidelines，7expertconsensusarticles，and1evidencesummary，werefinallyincluded.Atotalof33piecesofbestevidenceweresummarizedfrom8aspects：theselectionofinhalantdevices，theselectionofinhalantdrugs，postinhalanttherapymanagement，theselectionofatomizedinhalationmethods，aerosolizationinhaleddrugguidance，managementduringaerosolinhalation，theimpactbetweennoninvasiveventilationandatomization，andmanagementafteraerosolinhalation.Conclusions：TheformedbestevidenceforinhalationtherapymanagementinCOPDpatientsprovidesanevidencebasedbasisforthecorrectclinicalimplementationofaerosolinhalationproceduresandthecorrectuseofinhalationtherapyforpatientsandtheircaregivers.

Keywordschronicobstructivepulmonarydisease;inhalationtherapy;aerosolinhalation;bestevidence;evidencebasednursing

摘要目的：總結慢性阻塞性肺疾病病人吸入治療管理最佳證據，為臨床醫護人員及居家慢性阻塞性肺疾病病人吸入治療提供科學依據。方法：檢索與慢性阻塞性肺疾病吸入治療相關的指南、專家共識或專家意見、證據總結、系統評價，然后由經過循證課程培訓的研究人員對納入的文獻進行質量評價，根據專業知識判斷提取和整合證據，形成最佳證據總結。結果：最終納入指南10篇，專家共識7篇，證據總結1篇，共18篇文獻，從吸入劑裝置的選擇、吸入劑藥物選擇、吸入劑治療后管理、霧化吸入方式的選擇、霧化吸入藥物指導、霧化吸入過程中管理、無創通氣與霧化之間的影響、霧化吸入后管理8個方面形成了33條最佳證據。結論：慢性阻塞性肺疾病病人吸入治療管理的最佳證據為臨床正確實施霧化吸入操作的醫護人員和病人及其照護者提供了循證依據。

關鍵詞慢性阻塞性肺疾病;吸入治療;霧化吸入;最佳證據;循證護理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.005

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一種存在持續氣流受限和相應呼吸系統癥狀的常見慢性氣道疾病［1］。COPD病程分為穩定期和急性加重期，吸入治療是COPD病人最常用的藥物治療方法［2］。疾病不同時期吸入治療方法存在差異。穩定期病人大多數采用手持式吸入劑治療，如壓力定量吸入器（pMDI）、干粉吸入器（DPI）、軟霧吸入器（SMI）。急性發作期病人大多數需要住院吸入治療，采用霧化器霧化吸入，目前臨床常見的3種霧化器分別為噴射霧化器（氣動霧化器）、超聲霧化器、振動篩網霧化器［3］。門診及居家COPD病人吸入裝置及吸入藥物的選擇存在很多誤區，影響病人的依從性及藥物治療效果［45］。急性期住院COPD病人霧化吸入治療規范操作主要由醫護人員完成，但部分醫護人員對規范的霧化操作及注意事項未能完全掌握［6］。無創呼吸機輔助通氣是COPD病人最常見的氧療方法［1］，無創通氣條件下霧化吸入治療，存在很多因素影響霧化治療效果［7］。目前，關于無創通氣同時霧化吸入治療方面的相關指南及循證證據較為分散，尚無證據總結指導臨床實踐。國內現有的關于吸入治療的證據總結缺乏研究人群的針對性，僅針對COPD病人不同時期吸入治療的相關證據總結。本研究運用循證方法總結國內外關于COPD病人吸入治療管理的相關文獻，形成最佳證據，為臨床不同時期的COPD病人開展規范的吸入治療提供科學依據。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊，注冊號為ES20220988。

1資料與方法

1.1問題的確立

首先采用PIPOST工具確定本研究的循證問題［8］。1）研究對象（population，P）：COPD病人；2）干預措施（intervention，I）：吸入治療；3）應用證據的專業人員（professional，P）：給COPD病人實施吸入治療的醫護人員、藥師、基層健康管理人員；4）證據應用后的觀察結局（outcome，O）：肺功能、日常活動能力、運動能力、癥狀緩解程度、急性發作次數等；5）證據適用地點（setting，S）：醫院、社區、家庭；6）證據種類（typeofevidence，T）：包括指南、專家共識或意見、系統評價、證據總結。

1.2檢索途徑及策略

1.2.1檢索數據庫及指南網站

根據“6S”金字塔模型［9］檢索，包括UpToDate、BMJBestPractice、JoannaBriggsInstitute（JBI）數據庫以及蘇格蘭學院間指南網（SIGN）、英國國家臨床醫學研究所指南庫（NICE）、美國國立指南庫（NGC）、美國醫學會、中國指南網、theCochraneLibrary、醫脈通、中華醫學會、臨床指南網站，檢索英文數據庫如PubMed、EMbase、WebofScience和中文數據庫如中國知網、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、萬方數據庫等；檢索COPD全球倡議網站。檢索時限為建庫至2023年6月15日。

1.2.2檢索策略

中文數據庫的檢索式為：（慢性阻塞性肺疾病ORCOPDOR阻塞性氣道疾病）AND（霧化OR霧化吸入OR氣溶膠吸入OR吸入療法）。英文數據庫的檢索式為：（chronicobstructivepulmonarydiseaseORCOPDORobstructiveairwaydisease）AND（inhalationORatomizationORaerosol）。以“慢性阻塞性肺疾病”或“霧化”為關鍵詞檢索中國指南網站；以“chronicobstructivepulmonarydisease”OR“inhalation”為關鍵詞檢索英文指南網。

1.3文獻納入及排除標準

納入標準：1）COPD吸入治療的病人；2）臨床決策、指南、專家共識、系統評價、證據總結類證據。排除標準：1）無法獲取全文；2）非中文或英文文獻。

1.4文獻質量評價標準

采用臨床指南研究與評價系統（AGREEⅡ）［10］對納入的指南進行評價。AGREEⅡ包括23個條目，單個條目計1～7分，“最同意”計7分，“最不同意”計1分，共涉及6個領域。每個領域得分（%）=（實際分數-最低可能分數）/（最高可能分數-最低可能分數）×100%。所有領域得分均≥60%為A級推薦；存在<60%的領域但其他得分≥30%的領域數≥3個為B級推薦；得分<30%的領域數≥3個為C級推薦［11］。采用JBI循證中心專家共識類文獻的質量評價工具［10］對專家共識進行評價，每個條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進行判定，共6個條目。

1.5文獻質量評價

由2名受過循證醫學培訓的研究人員對納入的文獻進行質量評價，當出現意見分歧時，由醫院科研循證組進行判定，當證據之間出現不一致或者沖突時，將根據高級別質量證據及來自最近發表的權威文獻來抉擇［12］，并結合我國COPD病人具體情況綜合考慮。

1.6證據質量匯總及生成

由2名受過循證醫學培訓的研究生對最終納入的文獻進行證據提取，并根據JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）對證據進行等級評價［13］，Level1為最高級別，Level5為最低級別。

2結果

2.1納入文獻的一般特征

本研究共獲得文獻1956篇，剔除重復文獻534篇，瀏覽題目及摘要后剔除與本研究要求不符的文獻456篇，通讀全文后最終納入與本研究主題相符的文獻共18篇，其中指南10篇［1，3，1421］，專家共識7篇［2228］，證據總結1篇［29］，見表1。

2.2文獻質量評價結果

本研究納入指南10篇［1，3，1421］，指南質量評價結果見表2。納入專家共識7篇［2228］，其中除隗強等［23］文獻質量評價條目第5條為“不清楚”，其他條目均為“是”，其余專家共識每個條目均為“是”，7篇專家共識質量均高，準予納入。納入證據總結1篇［29］，其原始文獻質量已評價，準予納入。

2.3最佳證據總結

通過對COPD吸入治療管理的證據進行匯總，從吸入劑裝置的選擇、吸入劑藥物選擇、吸入劑治療后管理、霧化吸入方式的選擇、霧化吸入藥物指導、霧化吸入過程中管理、無創通氣與霧化之間的影響、霧化吸入后管理8個方面形成了33條最佳證據，見表3。

3討論

3.1證據形成過程科學、嚴謹

本研究全面檢索了國內外數據庫及指南網站，并對納入的指南、共識等類型文獻分別進行了質量評價，研究人員均有循證經驗，研究過程科學、嚴謹，匯總了COPD病人吸入治療的33條最佳證據，為各階段COPD病人吸入治療均提供了指導。

3.2證據總結內容詳細，可為穩定期與急性期COPD病人提供規范化指導

3.2.1加強穩定期COPD病人的培訓，正確選擇吸入裝置和吸入藥物

正確使用吸入裝置是保證治療效果的基本前提，根據病人疾病情況、個人能力及經濟情況選擇吸入劑是保證病人居家治療依從性的基礎，加強對老年COPD病人吸入劑使用技術培訓是保證病人依從性的保障，吸入器技術培訓應該形成一條覆蓋醫院、社區、家庭照護者和病人的網絡，運用形式多樣的培訓手段，促使老年病人正確掌握有效的吸入技術。目前，市場上吸入器種類繁多，對于年老體弱的COPD病人，學會使用一種品牌的吸入裝置需耗費很長的時間和精力，故證據指出，對于COPD病人應盡量減少使用過程中吸入器的種類，如果病人癥狀控制良好，盡量減少更改吸入器的種類，使病人更容易正確使用某種吸入劑［17］。同時，醫護人員及照護者應定期評估病人的吸入劑使用效果，必要時加強培訓［3，1415，21］。吸入藥物的選擇應根據病人病情輕重遵醫囑循序漸進地選擇，如一種藥物能夠維持病人病情穩定，不要盲目更換［17］。研究表明，吸入劑三聯治療效果優于二聯或單藥治療，對于病情嚴重（CAT>20分）可根據醫囑優先選擇［14］，但需要注意的是三聯藥物中存在糖皮質激素，為避免口腔真菌感染，應在吸入治療后漱口［24，27］。吸入劑藥物治療后應定期復查肺功能，評估病人癥狀和生活活動功能，評價吸入治療效果［17］。

3.2.2加強急性期COPD病人的精細化管理，達到最佳治療效果

3.2.2.1霧化器、霧化驅動氣體的選擇

1）霧化器種類：常見的霧化器有超聲霧化器、振動篩網霧化器、噴射霧化器［24］。不同類型的霧化器工作原理和霧滴產生機制均不相同，因此，給藥效果也不相同，振動篩網霧化器較噴射霧化器能增加肺沉積和促進全身吸收且殘留量少，被認為是霧化效率最高的霧化器，但價格昂貴，受經濟因素影響，臨床普及程度不高［30］。超聲霧化器因霧化過程中會對藥液加熱，故對遇熱不穩定的混懸液（如糖皮質激素類布地奈德）不宜使用［3，22，24］。噴射霧化器又稱氣動霧化器，利用高速氣流驅動將藥液分散成霧滴，是目前COPD病人最常用的霧化器，但其霧化效率受很多因素影響，證據顯示適當的霧化流量（6～8L/min）［3，15，22，24，29］、驅動氣體和病人正確吸入方式（呼吸慢而深）［24，27］等均能促使霧化效率提升。2）霧化驅動氣體的選擇：COPD病人多伴有二氧化碳潴留，低氧狀態刺激病人頸動脈體和主動脈體化學感受器，促進呼吸中樞運動，使呼吸加深加快，有利于體內二氧化碳排出，故COPD病人應給予低流量氧療［31］。霧化時若選擇氧氣驅動霧化，會使病人霧化過程中氧濃度驟升，抑制呼吸中樞，使二氧化碳潴留進一步加重，危及病人健康。Bardsley等［32］選擇AECOPD病人為研究對象，分別給予空氣和氧氣驅動霧化，監測霧化過程中經皮二氧化碳分壓（PtCO2）的動態變化，結果顯示氧氣驅動霧化時病人PtCO2較空氣驅動時明顯上升，得出結論是AECOPD病人應當運用空氣驅動霧化，如果必須使用氧氣驅動時，需要監測病人動態二氧化碳分壓（PaCO2），以確保病人霧化過程中的安全。有證據［1，15，19，29］也指出，為避免COPD病人二氧化碳潴留進一步加重，應選擇空氣驅動霧化。霧化過程中需密切觀察病人不良反應［18，24，29］。

3.2.2.2霧化藥物的選擇

COPD病人霧化吸入藥物常見的是激素類（吸入型糖皮質激素）、短效β受體激動劑（沙丁胺醇）、短效抗膽堿能制劑（異丙托溴銨）、祛痰劑（N乙酰半胱氨酸）［27］。霧化時不同種類藥物存在配伍禁忌，一起加入霧化器內會影響藥物穩定性，降低治療效果。有證據顯示，乙酰半胱氨酸與沙丁胺醇配伍穩定性證據不充分［22，24］，復方異丙托溴銨不能與其他藥物混合霧化［27］，操作時應慎重，注意藥物的添加順序。專家共識指出，靜脈制劑不宜用于霧化吸入，因為靜脈制劑霧化時，噴射出的微粒大小無法達到霧化微粒直徑要求，易致藥物微粒沉積于肺內，無法排出，且靜脈制劑中存在防腐劑，吸入氣道后易引發哮喘發作，也易引起肺部感染［27］。故臨床藥物霧化時應嚴格按說明書使用，避免超說明書用藥。

3.2.2.3無創通氣霧化吸入治療

無創通氣霧化吸入時影響氣溶膠輸送的影響因素很多，如霧化器種類、霧化器在無創回路中的位置、呼吸機參數等［33］。證據顯示，振動篩網霧化器較噴射霧化器能夠增加肺內及氣道內藥物沉積，性能更高，霧化效率更高，受呼吸機設置影響較小，如果條件允許，無創通氣同時霧化治療時盡量選擇振動篩網霧化器［28］。霧化器在呼吸機回路中的位置對氣溶膠在肺內效應部位沉積具有非常大的影響，Sutherasan等［34］體外研究顯示，將霧化器置于面罩和呼氣閥之間，沙丁胺醇釋放量最高。RzepkaWrona等［35］研究提議，霧化器位于面罩和呼氣閥之間具有最佳的治療效果。均與本研究證據［3，18，25，28］一致。無創呼吸機參數設置也會影響霧化效率，有證據顯示，霧化效率隨IPAP增加而增加，隨EPAP增加而降低［23，28］，但此方面研究多是體外研究，證據等級較低，還需根據實際情況進一步探索體內變化情況。當吸氣容量恒定時，病人吸氣時間延長，潮氣量增加，呈深而慢地呼吸，此時更有利于氣溶膠在肺內沉積［27］，但吸氣流速增加導致的潮氣量增加并不能增加氣溶膠肺內沉積，因為流速增加產生的湍流會使藥液微粒撞擊機器管路，藥液多沉積于管壁和口腔，降低治療效果［27］。

4小結

本研究總結了COPD吸入治療管理的最佳證據，為醫護人員及病人在COPD不同階段的吸入治療提供了循證依據。醫護人員應根據病人疾病情況、個人特征等評估證據應用的促進及阻礙因素，有針對性地選擇使用證據，為病人提供科學、有效、安全的吸入管理方式，審慎、合理地將證據運用于臨床。

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