家庭醫生和網格員協同服務應用于社區慢性病防治的效果觀察

蔡雄

摘要：目的 探討家庭醫生和網格員協同服務應用在社區慢性病防治過程中的效果。方法 選取2022年1月12月我社區衛生服務中心篩選出的70例慢性病患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各35例。對照組接受常規社區干預，觀察組接受家庭醫生服務干預。比較兩組服務依從性、應用效果、生活質量以及服務滿意度。結果 觀察組服務總依從率顯著高于對照組（P＜0.05）；干預后，觀察組健康知識知曉情況、合理用藥行為、飲食控制情況和日常運動情況評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；干預后，觀察組情感功能、心理狀態、身體功能和社會功能評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組服務總滿意率顯著高于對照組（P＜0.05）。結論 家庭醫生和網格員協同服務的應用有助于提升社區慢性病防治效果，有利于提高患者依從性、滿意度，改善其生活質量。

關鍵詞：慢性病；社區；家庭醫生；應用效果

隨著人口老齡化和生活方式的變化，慢性病已成為全球范圍內的主要健康問題。在社區層面，慢性病防治工作對于提高居民健康水平具有重要意義。社區慢性病防治是指在社區層面采取綜合性、全民參與的措施，從而預防、控制慢性病的發生、發展[1]。作為一種新型的醫療服務模式，家庭醫生服務在慢性病防治中發揮著越來越重要的作用，有利于改善常規社區干預的弊端。此外，網格員在社區慢性病防治的過程中也不可缺少[2～3]。本研究旨在探討家庭醫生和網格員協同服務應用在社區慢性病防治過程中的效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月12月我社區衛生服務中心篩選出的70例慢性病患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各35例。對照組男17例，女18例；年齡55～78歲，平均年齡（61.22±1.02）歲。觀察組男18例，女17例；年齡55～77歲，平均年齡（61.21±1.03）歲。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組接受常規社區干預

如健康宣教、定期隨訪等。

1.2.2 觀察組接受家庭醫生服務干預

包括個性化健康管理方案制定、定期隨訪、健康指導等，重點是聯合社區網格員實施對應的干預工作。主要內容如下。

（1）建立健康檔案：為每位患者建立健康檔案，記錄其病史、用藥情況、生活習慣等信息，以便于進行個性化的慢性病防治。建立健康檔案后，需要對患者的健康數據進行有效的管理、存儲，可使用電子病歷系統或專門的健康檔案管理軟件記錄、管理患者的健康數據，同時要確保數據的安全性和隱私保護，并方便醫護人員的查閱和使用。

（2）制定健康計劃：根據患者的具體情況，制定個性化的健康計劃，包括飲食、運動、用藥等方面的指導，以幫助患者改善生活方式，預防和控制慢性病。健康計劃還應包括健康教育和自我管理支持措施，家庭醫生和社區網格員可以向患者提供健康教育，幫助其了解疾病知識、掌握自我管理技巧和改變不健康的生活方式。

（3）定期隨訪：家庭醫生定期對患者進行隨訪，了解其健康狀況、執行健康計劃的情況等，及時發現問題并進行干預。根據患者的疾病情況和治療需要，確定合適的隨訪頻率。對于穩定的慢性病患者，每3～6個月進行1次隨訪；對于病情較復雜或需要密切監測的患者，可以增加隨訪頻率。家庭醫生和社區網格員應與患者約定好隨訪時間和地點，確保其能夠按時到達，可以通過電話、短信或在線預約系統提醒患者，并確保其了解隨訪的重要性。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組服務依從性：其中，不依從，0～60分；部分依從，61～89分；完全依從，90～100分。總依從=部分依從+完全依從。（2）比較兩組應用效果：評價指標包括健康知識知曉情況、合理用藥行為、飲食控制情況和日常運動情況，單項最高分25分，滿分100分，得分越高應用效果越好。（3）比較兩組生活質量：包括情感功能、心理狀態、身體功能和社會功能，得分越高患者生活助質量越高。（4）比較兩組服務滿意度：自制社區慢性病患者干預滿意度調查表，不滿意，0～60分；一般滿意，61～89分；非常滿意，90～100分。總滿意=一般滿意+非常滿意。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS26.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗，計數資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 兩組服務依從性比較

觀察組服務總依從率為97.14%，顯著高于對照組的74.29%（P＜0.05）。

2.2 兩組應用效果比較

干預后，觀察組健康知識知曉情況、合理用藥行為、飲食控制情況和日常運動情況評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組生活質量比較

干預后，觀察組情感功能、心理狀態、身體功能和社會功能評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組服務滿意度比較

觀察組服務總滿意率為94.29%，顯著高于對照組的71.43%，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3討論

家庭醫生服務和社區網格員是社區慢性病防治的重要措施之一。家庭醫生服務是一種基于家庭的醫療模式，醫生將服務延伸到患者的家庭，從而為其提供全面的醫療和健康管理。在社區慢性病防治中，家庭醫生可以為患者提供定期的健康檢查和慢性病管理，包括糖尿病、高血壓、心臟病等。同時，家庭醫生可以監測患者的病情和治療效果，調整治療計劃和用藥方案，并為其提供健康教育和指導，從而幫助患者管理慢性病風險因素，如飲食、運動等。此外，家庭醫生可以協調醫療資源，如轉診到專科醫生、康復機構等[4]。

社區網格員是社區服務的重要組成部分，是社區居民和醫療機構之間的橋梁，負責社區內慢性病防治工作的組織和協調。社區網格員的職責包括定期走訪社區居民，了解他們的健康狀況和需求；宣傳健康知識，提供慢性病預防和管理的指導；協助家庭醫生開展健康檢查和慢性病管理工作；收集和整理社區慢性病數據，為相關部門提供分析、決策等。

家庭醫生與社區網格員的聯動，在慢性病防治中發揮著重要的作用。第一，提供全面的慢性病管理。家庭醫生可以通過定期對患者進行健康檢查和病情監測，及時發現和管理慢性病。社區網格員作為社區的連接者，可以協助家庭醫生進行患者的隨訪和健康教育工作，確保其按時接受治療和管理。第二，加強患者的健康教育和自我管理能力。社區網格員可以與家庭醫生一起為患者提供健康教育和指導，包括飲食、運動、藥物管理等。定期走訪患者，與其進行面對面的交流，解答疑問，幫助患者了解和掌握慢性病的知識和管理技巧，促進其自我管理能力的提升[5]。

家庭醫生與社區網格員的聯動可以強化慢性病防治的各個環節，包括早期發現、定期隨訪、健康教育、治療依從性和轉診協調等。二者共同努力，能夠為患者提供更全面、連續和個性化的醫療服務，幫助其有效管理慢性病，提高生活質量，并減輕醫療資源的壓力。

本研究結果提示，觀察組服務總依從率顯著高于對照組（P＜0.05）；干預后，觀察組健康知識知曉情況、合理用藥行為、飲食控制情況和日常運動情況評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；干預后，觀察組情感功能、心理狀態、身體功能和社會功能評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組服務總滿意率顯著高于對照組（P＜0.05）。表明家庭醫生服務應用效果顯著。通過家庭醫生服務和社區網格員的合作，可以實現早期發現、早期干預和早期治療，提高慢性病患者的生活質量和健康狀況[6]。

綜上所述，家庭醫生和網格員協同服務的應用有助于提升社區慢性病防治效果，有利于提高患者依從性、滿意度，改善其生活質量。

參考文獻：

[1]朱媛.家庭醫生簽約服務對社區老年患者慢性病防治效果[J].繼續醫學教育，2021，35（4）：164-166.

[2]宋玲.實施家庭醫生簽約式服務模式對社區慢性病防治的影響[J].母嬰世界，2021（13）：286.

[3]王渝川，江濤.家庭醫生簽約式服務模式對社區老年患者慢性病防治效果體會[J].養生保健指南，2019（19）：333.

[4]秦竹.實施家庭醫生簽約式服務模式對社區慢性病防治的影響[J].健康必讀，2023（5）：220-221，231.

[5]陳潔雯.家庭醫生簽約式服務模式對社區老年患者慢性病防治效果分析[J].黑龍江中醫藥，2018，47（5）：91-92.

[6]陳亞國.家庭醫生簽約式服務模式在社區老年患者慢性病防治中的效果探討[J].當代醫學，2020，26（15）：73-75.