導管閑置期腫瘤病人輸液港功能障礙的危險因素

賈秀芬 劉玉平 龍淑紅 王興

Study on risk factors of catheter dysfunction of idle totally implantable access port in patients with cancer

JIA Xiufen， LIU Yuping， LONG Shuhong， WANG Xing

Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Jiangsu 221000 China

Corresponding Author ?LIU Yuping， E?mail： 1647221333@qq.com

Keywords??totally implantable access port；?catheter dysfunction；?catheter idle；?risk factors；investigation and study

摘要??目的：了解導管閑置期腫瘤病人完全植入式輸液港功能障礙的風險因素，為相關護理干預提供理論依據。方法：選取2020年11月—2022年11月就診于我院靜脈治療護理門診攜帶輸液港的導管閑置期腫瘤病人為研究對象，分析導管功能障礙的危險因素。結果：共納入660例導管閑置期腫瘤病人，行輸液港維護觀察3 756例次。660例病人中104例（15.76%）在帶管過程中出現功能障礙；發生輸液港功能障礙562例次（14.96%）。多因素分析結果顯示，體質指數、導管尖端位置、血栓史是輸液港功能障礙的獨立風險因素（均P<0.01）。結論：導管閑置期腫瘤病人輸液港功能狀態與體質指數、導管尖端位置、血栓史密切相關，在維護過程中需對有功能障礙危險因素的病人加強關注和宣教。

關鍵詞??完全植入式輸液港；導管功能障礙；導管閑置；危險因素；調查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.022

完全植入式輸液港（totally implantable access port）簡稱輸液港，主要用于需中心靜脈輸液治療的病人，相對其他種類的中心靜脈輸液裝置，因具有攜帶方便、并發癥少和維護周期長等特點^[1]，近年來逐漸在臨床被接受和推廣。美國靜脈輸液治療協會（Intravenous Nurses Society，INS）指南中明確規定，在使用各類靜脈輸液裝置前需評估導管功能，以保證輸液安全^[2]，功能障礙是輸液港最常見的遠期并發癥之一，研究報道其發生率為2.8%～15.2%^[3?7]。了解導管閑置期輸液港功能障礙的影響因素能夠為病人實施針對性宣教提供依據，然而輸液港需每4周沖封管1次^[2]，針對導管功能影響因素的研究需結合病人因素、導管因素和當次維護等因素，針對輸液港功能障礙影響因素的研究存在評價指標不一致、影響因素分析不全面等問題^[3?5]，且鑒于輸液港留置時間可長達3～5年，導管閑置會增加相關并發癥的發生概率，給病人帶來風險^[8]。目前尚未檢索到針對輸液港閑置期風險因素的研究。本研究旨在使用功能分級評估表調查閑置期輸液港功能障礙發生情況，分析其影響因素，為功能障礙的預防提供相關依據。

1 ?對象與方法

1.1 研究對象

以非概率抽樣中的便利抽樣法選取2020年11月—2022年11月就診于我院靜脈治療護理門診攜帶輸液港導管閑置期的腫瘤病人為研究對象，根據文獻報道門診病人輸液港導管功能障礙發生率為13.3%^[6]，α=0.05，容許誤差為0.06，考慮到20%的無效樣本，得出總樣本量為655。納入標準：1）經病理組織學檢查診斷符合腫瘤診斷標準；2）在我院行輸液港植入；3）已通過輸液港完成化療；4）本次維護前3個月未經輸液港接受過輸液治療；5）自愿參加本研究且簽署知情同意書。排除標準：1）存在嚴重精神障礙；2）輸液港座感染無法評估導管功能；3）存在嚴重心、肺、腎功能不全。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 病人資料調查表

調查表為通過系統文獻檢索后，經過分析歸納，并在對6名靜脈治療專科護士（國家級專科護士1人、省級專科護士4人、市級專科護士1人）進行咨詢的基礎上制定而成，確定影響因素。1）一般因素：包括病人性別、年齡等人口學資料；2）疾病相關因素：包括診斷、體質指數（body mass index，BMI）、病程、高血壓史、血栓史等；3）輸液港相關因素：包括維護間隔、置管部位、留置時長、尖端位置等。調查表的內容效度為0.946。

1.2.1.2 輸液港功能分級評估表

參照李金花等^[9]開發的輸液港功能分級評估表，將導管功能分為4級：1級為回抽（至少1 mL血）及推注（至少3 mL液體）均無阻力；2級為回抽及推注至少有1項困難，提示輸液港功能下降；3級是回抽及推注中有1項不能進行，提示導管功能進一步下降；4級是指回抽和推注均不能，提示導管功能喪失。1級提示功能正常，2～4級提示功能障礙。

1.2.2 資料收集方法

獲得病人知情同意后通過電子信息管理系統和現場2種方式收集資料。采用輸液港功能分級評估表評估病人導管功能。資料由經過培訓的門診護士收集，對納入病人持續觀察，如前次已進行過資料收集，且前次導管功能障礙未予妥善處理，則下次不納入資料收集。

1.2.3 輸液港維護、功能評估和障礙處理方法

由從事門診導管維護的專職靜脈治療護理門診護士進行輸液港維護、功能評估和障礙處理。維護和評估同步，步驟依次如下：維護前全面評估；消毒后選擇10 mL空注射器連接無損傷針，無損傷針斜面與輸液港港座出口方向相反；回抽1 mL以上血液、棄去；選擇10 mL管徑的預充式沖管注射器脈沖式沖洗導管，即“推?停?推”；使用100 U/mL稀釋肝素液3 mL正壓封管；做好健康宣教。對輸液港功能2～4級者，根據情況給予下述處理：生理鹽水沖洗；指導病人咳嗽；指導病人改變體位、活動肢體；調整無損傷針位置；重新插針；拍攝輸液港定位X片；遵醫囑進行尿激酶封管；造影；介入科會診等^[6]。

1.2.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，定性資料采用頻數、百分比（%）描述，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示。組間比較采用χ²檢驗進行單因素分析，對單因素分析中差異有統計學意義的變量進行Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 導管閑置期腫瘤病人一般資料

共納入660例導管閑置期腫瘤病人，行輸液港維護觀察3 756例次。年齡3～94（49.75±12.29）歲；男160例，女500例；小學及以下321例，中學243例，專科及以上96例；帶港時間為6～72個月；乳腺系統腫瘤264例，血液系統腫瘤193例，消化系統腫瘤154例，其他系統腫瘤49例。

2.2 導管閑置期腫瘤病人輸液港功能障礙的發生和處理

660例病人中104例（15.76%）在帶管過程中有功能障礙史；3 756例次輸液港維護中共562例次（14.96%）出現了功能障礙，其中輸液港功能2級、3級和4級分別為502例次（89.32%）、49例次（8.72%）和11例次（1.96%）。562例次功能障礙中有554例（98.58%）處理成功；1例經處理后導管功能仍為4級、遵醫囑取出港體；其余7例導管功能均為3級（均為推注流暢但回抽無血液），其中6例X線胸片顯示導管在位且完整，1例顯示導管折反，經介入等科室會診后取出輸液港。

2.3 導管閑置期腫瘤病人輸液港功能障礙發生的影響因素

2.3.1 影響導管閑置期腫瘤病人輸液港功能障礙發生的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、體質指數、自理能力、置管醫生、導管尖端位置和血栓史是病人出現導管功能障礙史的危險因素（均P<0.01），詳見表1。

2.3.2 導管功能障礙影響因素的多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的變量（年齡、體質指數、自理能力、置管醫生、導管尖端和血栓史）進行Logistic回歸，結果顯示，體質指數、導管尖端位置和血栓史是導管功能障礙的獨立風險因素，詳見表2、見表3。

3 ?討論

3.1 導管閑置期腫瘤病人輸液港功能障礙發生情況

INS指南指出，治療間歇期應定期維護以評估導管功能，導管功能的評估方法包括沖洗管路和回抽血液^[2]。由于腫瘤病人肢體活動相對減少以及輸液港長期留置等特性增加了導管堵塞的發生率^[7]，本研究共評估了660例病人，有104例（15.76%）病人在帶港過程中出現了功能障礙；行維護觀察3 756次，共562例次（14.96%）在單次維護中出現了功能障礙。王麗英等^[6]分析了1 047例病人的輸液港功能，結果顯示，導管功能障礙的發生率約為13.3%，與本研究結果相近。562例次輸液港功能障礙中，回抽及推注至少有1項困難502例次（89.32%）、回抽及推注中有1項不能進行49例次（8.72%），回抽和推注均不能11例次（1.96%）。以上提示輸液港導管功能障礙發生率相對較高，其中占比最多的是回抽及推注至少有一項困難，進一步發展可能會導致導管完全堵塞，在實際臨床維護過程中，如不是專業人員，此類功能障礙可能會被忽略，因此需專業人員進行合理評估，并進行針對性護理干預。眾多研究對導管堵塞的定義是回抽血液和推注0.9%生理鹽水均不能^[4]，而對回抽或推注困難等導管功能下降的評估比較欠缺。王麗英等^[6，9]研究在借鑒國外量表的基礎進一步完善了導管功能評估的流程，為合理評估輸液港導管功能提供參考依據。目前對中心靜脈導管（CVC）和經外周植入中心靜脈導管（PICC）閑置定義為超24 h未用于輸注藥物或拔除^[8]，但尚未檢索到對輸液港閑置的定義和風險研究。

3.2 導管閑置期腫瘤病人輸液港功能障礙的預防和處理

通過文獻回顧總結了輸液港功能障礙后的處理措施主要包括：生理鹽水沖洗、咳嗽、改變體位、活動肢體、調整無損傷針位置、重新插針、拍攝輸液港定位X片、遵醫囑尿激酶封管、造影和介入科會診等^[6，9?10]。國外針對減少導管堵塞預防措施研究眾多，有研究編制肩部活動操引導病人從置港前1 d開始鍛煉，每天2次，每次15 min，鍛煉時長3個月，能夠顯著降低導管堵塞的發生率^[11]；通過開發基于移動醫療的血管通路居家護理平臺，提高病人自我管理能力，對降低導管相關血流感染、導管堵塞等相關并發癥的發生也有顯著效果^[12]。因輸液港維護操作的專業性，輸液港的評估、維護、使用和并發癥的處理都需要接受嚴格的培訓、具備相應知識和技能的專業人員方可操作^[13]。隨著護理亞專科的發展，靜脈治療護理專科護士培養在提高靜脈導管維護能力、科研創新能力和輸液工具的合理選擇能力等方面意義重大^[14]，同時也滿足了促進靜脈治療護理亞專科不斷縱深發展的需求。

3.3 導管閑置期腫瘤病人輸液港功能障礙風險因素分析

輸液導管堵塞的危險因素較為復雜，包括個體和疾病因素，如體質指數、腫瘤類型、血栓史、糖尿病、D?二聚體、置管部位，藥物使用、導管種類和病人習慣等^[7，15?16]。目前，針對中心靜脈類導管功能障礙影響因素的研究眾多，但針對輸液港功能障礙風險因素分析的研究尚欠缺，且多為回顧性分析，存在評價指標不一致、影響因素分析不全面等問題^[7]。本研究多因素分析結果顯示，體質指數、導管尖端位置、血栓史是輸液港功能障礙的獨立風險因素（均P<0.01）。有研究分析了腫瘤病人耐高壓注射型經外周靜脈置入中心靜脈導管堵管風險，結果顯示，體質指數≥24 kg/m²時堵管發生率顯著提高^[17?18]，與本研究結果一致。體質指數偏高會干擾血脂及血糖代謝，進而增強凝血系統的活性、降低纖維蛋白溶解活性，導致血栓發生率升高^[19]。因此，建議評估病人體質指數，將肥胖管理納入腫瘤病人管理中。研究指出，導管末端位置應置于上腔靜脈下1/3、上腔靜脈與右心房連接處可減少導管功能障礙的發生率^[1?2，20]。本研究結果顯示，導管尖端位置在氣管隆突下2.0個椎體以下是導管功能障礙的保護性因素。因此，建議引入腔內心電圖、腔內3CG定位和經胸心臟超聲等床旁輔助導管尖端定位技術，以彌補X線片定位不能在術中直接觀察到導管在上腔靜脈內位置的不足，提高尖端定位理想率。此外，研究顯示有血栓史病人一般纖溶蛋白酶系統活性較低，血液高凝，血小板易聚集形成血栓，會增加導管功能障礙的發生率^[21]，與本研究結果一致。汪惜鳳等^[22]基于11篇文獻，涉及2 268例病人的Meta分析結果顯示，維護時間>28 d與≤28 d相比，導管堵塞發生率差異無統計學意義[RR=0.84，95%CI（0.54，1.31），P=0.44]，因納入的證據級別相對較高，因此本研究未對維護間隔進行進一步分析。

4 ?小結

綜上所述，體質指數、導管尖端位置、血栓史等均是導管閑置期腫瘤病人輸液港功能障礙的風險因素。因此，可針對上述指標識別高危人群，提前針對性給予干預，在合理輸液港功能評估的基礎上，靜脈治療專科護士的介入能夠解決大部分的功能障礙。但本研究為橫斷面調查，對導管維護間隔、留置時長、有無咳嗽、飲水習慣等數據欠缺深入分析，且未針對輸液港導管閑置和風險進行研究，需后續在臨床進行前瞻性、縱向研究，以深入探索影響導管功能障礙的風險因素并構建預測模型，以進行預防和識別早期功能障礙的發生。

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（收稿日期：2023-04-04；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯?曹妍）