髖關節囊阻滯與髂筋膜阻滯在老年髖關節置換術中的應用

[摘要]"目的"評估超聲引導下髖關節囊阻滯與髂筋膜阻滯在老年髖關節置換術中的鎮痛效果及對術后康復的影響。方法"選取2023年5月至12月在溫州醫科大學附屬第二醫院接受全髖關節置換術患者44例，按隨機數字表法分為髂筋膜阻滯組（F組）和髖關節囊阻滯組（H組），每組22例。所有患者均采用腰麻聯合神經阻滯麻醉。主要指標包括術后8h、24h、48h下肢肌力恢復情況及各觀察點靜止和運動視覺模擬量表（visual"analogue"scale，VAS）評分。次要指標為鎮痛泵舒芬太尼消耗量、按壓次數、病房額外帕瑞昔布鈉使用率、住院時間及不良反應發生情況。結果"H組患者術后8h、24h下肢肌力恢復優于F組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。H組患者阻滯后30min及術后4h的靜息和運動VAS評分均低于F組（Plt;0.05），而在其他時間點兩組的靜息和運動VAS評分差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者在阻滯后各時間點的靜息和運動VAS評分均低于阻滯前（Plt;0.05）。H組患者術后4h鎮痛泵舒芬太尼消耗量及按壓次數均低于F組（Plt;0.05），之后各時間點兩組的鎮痛泵數據及帕瑞昔布鈉使用率比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者術后48h內惡心發生率及住院時間比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論"髂筋膜阻滯和髖關節囊阻滯均可安全有效應用于老年髖關節置換術，但髖關節囊阻滯鎮痛作用起效更快、術后早期鎮痛效果更佳，對下肢運動影響更小。

[關鍵詞]"髖關節置換術；腰麻；鎮痛；羅哌卡因；髖關節囊阻滯；髂筋膜阻滯

[中圖分類號]"R614""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.36.004

Application"of"hip"capsule"block"and"fascia"iliaca"block"in"elderly"patients"with"hip"replacement

NAN"Yang，"ZHANG"Xuehua，"WANG"Lingchun，"ZHU"Chunchun，"ZHANG"Xutong，"LI"Jun

Department"of"Anesthesiology"and"Perioperative"Medicine，"the"Second"Affiliated"Hospital"and"Yuying"Children’s"Hospital"of"Wenzhou"Medical"University，"Key"Laboratory"of"Pediatric"Anesthesiology"of"Ministry"of"Education，"Zhejiang"Key"Laboratory"of"Anesthesiology，"Wenzhou"325027，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"evaluate"the"analgesic"effects"of"ultrasound-guided"hip"capsule"block"and"fascia"iliaca"block"in"elderly"patients"undergoing"hip"replacement"surgery"and"their"impacts"on"postoperative"rehabilitation."Methods"A"total"of"44"patients"who"underwent"total"hip"replacement"in"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Wenzhou"Medical"University"from"May"to"December"in"2023"were"selected"and"divided"into"fascia"iliaca"block"group"（group"F）"and"hip"capsule"block"group"（group"H）"according"to"the"random"number"table，"with"22"cases"in"each"group."All"patients"were"anesthetized"by"lumbar"anesthesia"combined"with"nerve"block."The"primary"indicators"included"the"recovery"of"lower"limb"muscle"strength"at"8h，"24h，"48h"after"operation"and"the"rest"and"movement"visual"analogue"scale"（VAS）"scores"at"each"observation"point."The"secondary"indicators"were"sufentanil"consumption"of"analgesic"pump，"the"number"of"compressions，"the"use"rates"of"additional"parecoxib"sodium"in"ward，"the"length"of"hospital"stay"and"the"occurrence"of"adverse"reactions."Results"The"recovery"of"lower"limb"muscle"strength"in"group"H"was"better"than"that"in"group"F"at"8h"and"24h"after"operation，"and"the"difference"was"statistically"significant"（Plt;0.05）."The"rest"and"movement"VAS"scores"at"30min"after"block"and"4h"after"operation"in"group"H"were"significantly"lower"than"those"in"group"F"（Plt;0.05），"while"there"were"no"significant"differences"in"the"rest"and"movement"VAS"scores"between"two"groups"at"other"time"points"（Pgt;0.05）."The"rest"and"movement"VAS"scores"at"each"time"point"after"blockade"were"lower"than"those"before"blockade"in"two"groups"（Plt;0.05）."The"sufentanil"consumption"in"analgesic"pump"and"the"number"of"compressions"in"group"H"was"lower"than"that"in"group"F"at"4h"after"operation"（Plt;0.05），"and"there"were"no"significant"differences"in"analgesic"pump"data"and"the"use"rates"of"parecoxib"sodium"between"two"groups"at"subsequent"time"points"（Pgt;0.05）."There"were"no"statistically"significant"difference"in"the"incidence"of"nausea"within"48h"after"operation"and"hospital"stay"between"two"groups"（Pgt;0.05）."Conclusion"Both"fascia"iliaca"block"and"hip"capsule"block"can"be"safely"and"effectively"used"in"elderly"patients"with"hip"replacement，"but"the"analgesic"effect"of"hip"capsule"block"is"faster，"the"early"postoperative"analgesic"effect"is"better，"and"the"impact"on"lower"limb"movement"is"less.

[Key"words]"Hip"replacement;"Lumbar"anesthesia;"Analgesia;"Ropivacaine;"Hip"capsule"block;"Fascia"iliaca"block

中國現已步入老齡化社會，髖部骨折病例日益增多，相關指南建議骨折后應在36h內手術[1-2]。手術創傷在術后給患者帶來劇烈的疼痛，因此有效的鎮痛方案對術后康復至關重要[3]。髂筋膜阻滯為常用的鎮痛技術，但其無法有效阻滯閉孔神經[4]。髖關節前囊主要受閉孔神經、股神經的感覺纖維支配，其走行于髂前下棘和髂恥隆起之間[5]。針對該解剖特點，Girón-Arango[6]于2018年首次提出髖關節囊阻滯技術，該技術的優點是只阻滯閉孔神經和股神經的感覺纖維，且對下肢運動功能影響輕微[7-8]。本研究旨在評估超聲引導下髖關節囊阻滯與髂筋膜阻滯在老年髖關節置換術中的鎮痛效果及對術后康復的影響。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2023年5月至12月在溫州醫科大學附屬第二醫院接受全髖關節置換術的44例患者為研究對象，按隨機數字表法分為髂筋膜阻滯組（F組）和髖關節囊阻滯組（H組），每組22例。納入標準：①年齡60～80歲；②體質量指數（body"mass"index，BMI）18～28kg/m2；③美國麻醉醫師協會（American"Society"of"Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；④手術時間預計lt;120min；⑤出血預計lt;300ml。排除標準：①對區域麻醉存在禁忌者；②對各類麻醉藥物過敏者；③出凝血時間異常或血小板計數異常者；④術前存在認知功能障礙者。神經阻滯后未達到預期麻醉效果的患者將中止本研究。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。患者對本研究均知情同意并簽署知情同意書。本研究經溫州醫科大學附屬第二醫院倫理委員會審批通過[倫理審批號：倫審（2022-K-243-02）]。

1.2""麻醉方法

所有患者術前禁食禁飲，且不提供任何術前用藥。本研究為兩組患者分別設計腰麻聯合髂筋膜阻滯和腰麻聯合髖關節囊阻滯兩種方案。在誘導室內患者先開放外周靜脈，并常規監測生命體征。H組患者在超聲引導下把針尖定位在腰大肌肌腱與恥骨支之間的肌筋膜間隙，回抽無血注入0.375%羅哌卡因（批準文號：國藥準字H20140764，生產單位：AstraZeneca"AB，規格：10ml：75mg）20ml，隨后行股外側皮神經阻滯，并注入同濃度羅哌卡因10ml；F組患者在超聲下識別縫匠肌、腹內斜肌、闊筋膜、髂筋膜等結構，針尖穿至髂筋膜下方，回抽無血注入0.375%羅哌卡因溶液30ml。所有操作均由同一名麻醉醫師執行，30min后用酒精棉球對患者下肢皮區行溫覺測試，若溫覺無明顯減退，視為阻滯失敗則該患者退出本研究。腰麻由另一名對分組情況不知情的麻醉醫師實施，采用L3～4間隙穿刺，確保患肢處于下方，并注入3ml"0.5%羅哌卡因重比重液，以控制麻醉平面在T10水平。

手術期間視患者情況給予麻黃堿、阿托品及去氧腎上腺素等藥物，確保血壓維持在±20%范圍內。手術結束前30min靜脈注射帕瑞昔布鈉（批準文號：國藥準字J20210015，生產單位：輝瑞制藥有限公司，規格：40mg）40mg鎮痛，昂丹司瓊（批準文號：國藥準字H10960146，生產單位：福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司，規格：4ml：8mg）8mg預防嘔吐。術后采用靜脈電子鎮痛泵進行自控鎮痛，藥物為舒芬太尼（批準文號：國藥準字H20054256，生產單位：宜昌人福藥業有限公司，規格：1ml：50μg）100μg及昂丹司瓊8mg，用生理鹽水稀釋至總量100ml；參數設置為背景輸注量1ml/h，單次給藥量5ml，鎖定時間間隔20min。

患者術后在麻醉后恢復室期間采用視覺模擬量表（visual"analogue"scale，VAS）行疼痛評分，VAS評分≤3分且達到出室標準后可返回病房；VAS評分gt;3分者給予舒芬太尼5μg補救，若5min后VAS評分仍gt;3分，再次給予舒芬太尼5μg直至VAS評分

≤3分。當患者在病房內運動時VAS評分gt;4分，可額外給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射補救。

1.3""觀察指標

主要指標包括患者術后8h、24h、48h下肢肌力恢復情況及阻滯后各觀察點的靜止和運動VAS評分。次要指標為鎮痛泵消耗量、按壓次數和病房額外帕瑞昔布鈉使用率、住院時間和不良反應如惡心嘔吐、頭暈耳鳴等。在評估股四頭肌功能恢復時，需觀察其屈髖伸膝能力的變化。本研究采用徒手肌力法進行評估分級：0級為無收縮；1級為輕微收縮但無關節活動；2級為關節可水平運動；3級為能抵抗重力；4級為能對抗重力和一定阻力；5級為肌力完全恢復，能對抗重力及任何阻力。

1.4""樣本量計算及統計學方法

本研究為隨機對照研究，根據前期預試驗髂筋膜阻滯與髖關節囊阻滯后，兩者術后8h肌力達到3級的比率分別為20%與60%，根據雙側1型檢驗誤差0.05，檢驗效能80%，加上10%脫落可能性，得到每組樣本量為22例。

采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行處理分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（"）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Mann-Whitney"U檢驗，兩組間術前術后不同時間點的數據比較采用廣義估計方差分析。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""兩組患者手術側下肢肌力恢復情況的比較

本研究所有患者在接受神經阻滯后，均表現出大腿前側皮溫覺明顯減退，無患者退出研究。術后8h，F組和H組患者下肢肌力達3級的比例分別為32%（7/22）和68%（15/22），差異有統計學意義（χ2=5.82，P=0.016）；至術后24h，H組患者下肢肌力均恢復至4級，F組仍有27%（6/22）患者未達此水平，差異有統計學意義（χ2=4.82，P=0.028）。至術后48h，兩組患者肌力均恢復至4級或以上。

2.2""兩組患者不同時間點VAS評分的比較

兩組患者靜息和運動VAS評分采用廣義估計方差分析，H組患者在阻滯后30min及術后4h的靜息和運動VAS評分均低于F組（Plt;0.05）；其他時間點兩組間差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組患者在阻滯后各時間點的靜息和運動VAS評分均低于阻滯前（Plt;0.05），見表2和表3。

2.3""兩組患者不同時間點鎮痛藥物使用情況的比較

兩組患者鎮痛泵舒芬太尼消耗量采用廣義估計方差分析，結果顯示術后4h時H組患者的舒芬太尼消耗量低于F組（Plt;0.05），但之后各時間點兩組的消耗量差異無統計學意義（Pgt;0.05）；各組內的舒芬太尼消耗量隨時間延長呈上升趨勢，且不同時間點的消耗量差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表4。H組患者4h內鎮痛泵的按壓次數低于F組（Plt;0.05），但之后各時間點兩組的按壓次數差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。兩組患者術后各時間點的帕瑞昔布鈉使用率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表6。

2.4""兩組患者其他指標的比較

F組患者術后48h內惡心發生率55%（12/22），H組發生率50%（11/22），兩組間比較差異無統計學意義（χ2=0.091，P=0.763）。F組患者住院時間為（9.7±1.0）d，H組為（9.9±1.0）d，兩組間比較差異無統計學意義（t=0.726，P=0.940）。

3""討論

當前老年髖關節置換術麻醉方法首選腰麻，術后多采用髂筋膜阻滯鎮痛[9-10]。然而針對一些鎮痛不足的情況，從解剖學上考慮主要是由髖關節前囊受股神經和閉孔神經支配所致[11]。髂筋膜阻滯后局麻藥不能很好地擴散至閉孔神經，從而影響鎮痛效果。本研究結果顯示髂筋膜阻滯和髖關節囊阻滯均可緩解術后疼痛，特別是在阻滯后30min及術后4h，髖關節囊阻滯展現出起效更快、早期鎮痛效果更優的特點，這與Hua等[12]研究結果相似。

髖關節側方分布著股外側皮神經，而后方則由坐骨神經分支所支配[13-14]。本研究中兩種阻滯方法均無法有效阻滯后方神經，故術后需配置靜脈鎮痛泵和非甾體藥物補救。值得注意的是，H組患者在術后4h鎮痛泵消耗量及按壓次數相較于F組減少，而兩組在其他時間點的鎮痛泵數據和非甾體藥物使用情況差異無統計學意義。這些結果再次驗證兩種阻滯方法鎮痛效果相近，同時也提示髖關節囊阻滯在早期鎮痛上可能更具優勢。

Pascarella等[15]研究顯示髖關節囊阻滯可提升髖關節術后活動度，促進早期行走，有益于術后康復。本研究發現術后8h當腰麻效應消退時，F組患者的肌力下降比例高于H組，術后24hH組患者的肌力恢復狀況優于F組，這可能與髂筋膜阻滯更容易發生股神經阻滯有關[16]。兩組患者術后48h下肢肌力均恢復至正常，且未出現神經損傷、頭暈耳鳴等表現，兩組患者住院時間差異無統計學意義，提示兩種方法均具有良好的安全性。另外兩組患者術后惡心發生率相近，這可能與兩組患者均使用含有舒芬太尼的鎮痛泵及術后臥床等因素有關。

針對髖關節而言，無論采用髂筋膜阻滯還是髖關節囊阻滯均只能達到一種不完全阻滯的效果。因此，筆者認為未來的研究重點應深化髖關節后方神經阻滯技術，以實現更全面的術后鎮痛方案。

綜上所述，髂筋膜阻滯和髖關節囊阻滯均可安全有效地應用于老年髖關節置換術，但髖關節囊阻滯鎮痛作用起效更快、術后早期鎮痛效果更佳，對下肢運動影響更小。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–08）

（修回日期：2024–12–11）