陰道分娩產婦會陰裂傷的相關因素分析及對策

【摘 要】目的：探討并分析陰道分娩產婦會陰裂傷的相關危險因素及對策。方法：選取2021年10月1日～2023年10月1日確診的160例陰道分娩產婦作為研究對象，根據分娩后是否發生會陰裂傷分為裂傷組75例和無裂傷組85例；比較兩組陰道分娩會陰評分，采用多因素Logistic回歸分析陰道分娩產婦會陰裂傷影響因素。結果：裂傷組產次、產程、產前會陰水腫情況等因素與無裂傷組比較差異有統計學意義（Plt;0.05，Plt;0.01）；裂傷組的會陰彈性、會陰體長度、產婦自控能力、胎兒體質量、胎兒窘迫、骨盆條件等會陰評估指標均優于無裂傷組（Plt;0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，產次gt;2次、產前會陰水腫、會陰彈性差、產婦自控能力差、胎兒體質量≥4000 g是影響陰道分娩會陰裂傷的獨立危險因素（Plt;0.05）。結論：產次gt;2次、產前會陰水腫、會陰彈性差、產婦自控能力差、胎兒體質量≥4000 g是影響陰道分娩會陰裂傷的獨立危險因素，臨床可預先按摩和溫敷會陰部、提高產婦心理承受能力，做好分娩準備工作。

【關鍵詞】陰道分娩；會陰裂傷；危險因素；預防干預

中圖分類號：R473.71" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.010" 文章編號：1006-7256（2024）21-0038-04

軟產道損傷通常發生在分娩過程中，是由于軟產道彎曲且狹窄，胎兒陰道娩出過程中胎頭對軟產道產生強烈摩擦力和壓迫，若此時軟產道延展性不足，易造成損傷［1］。會陰裂傷是臨床軟產道損傷的其中一種，初產婦、會陰側切者、產鉗助產者、未經側切產鉗者、胎兒體質量偏大者、第二產程延長者等均是會陰裂傷發生的高風險人群［2］。會陰裂傷不僅會使產婦出現產后大便失禁，且一定程度上會改變產婦盆底結構，進而影響盆底功能恢復，對產后康復產生負面影響［3-4］。近年來，有研究探討陰道分娩與會陰裂傷之間的關系，提出產前會陰水腫和新生兒體重≥3 kg等是導致會陰裂傷的影響因素［5-6］?；诖?，本研究旨在分析陰道分娩產婦會陰裂傷的發生情況以及危險因素并做預防干預?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年10月1日～2023年10月1日確診的160例陰道分娩產婦。納入標準：①產前超聲示單活胎；②經陰道分娩，未接受剖宮產術；③產婦及家屬在了解方案后，同意并簽署同意書。排除標準：①心肺功能異常；②產前檢查提示骨盆測量異常；③合并卵巢癌或甲狀腺癌等惡性腫瘤；④不能正確描述自我感受或不可較好地配合助產士。裂傷組納入標準：符合2019年《會陰切開及會陰裂傷修復技術與縫合材料選擇指南》［7］：會陰部消失，陰道和直腸的末端相通。無裂傷組納入標準：會陰切口頂端及兩側無明顯損傷，無波動感腫物。根據分娩后是否發生會陰裂傷，將產婦分為裂傷組75例和無裂傷組85例。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 根據我院信息系統收集本研究兩組產婦的一般資料，包括年齡、產次、胎方位、產程、縮宮素使用情況、產前會陰水腫情況、助產士工作年限等資料。陰道分娩會陰評分：采用河南省產科醫療質量控制中心下發的陰道分娩會陰評估表對兩組進行會陰評分，陰道分娩會陰評估表包括會陰彈性、會陰體長度、產婦自控能力、嚴重會陰撕裂史、合并癥、胎兒體質量、胎兒窘迫。會陰彈性、會陰體長度采用0～3級評分法，其余每個維度均采用1～3級評分法，總分為6～24分，分數越高表示功能越好?？偡郑?6分，建議進行側切；總分16～19分，考慮不進行側切；總分20～24分，不進行側切，并可適度保護接生。①會陰彈性。陰道黏膜、處女膜無損傷，呈深色為3分；黏膜輕微損傷，呈紫白色或疤痕lt;1 cm為2分；皮膚呈紫白色或疤痕gt;1 cm為1分；合并產前會陰內裂或陰道血腫為0分。②會陰體長度4～6 cm為3分，長度lt;4 cm或gt;6 cm為2分，lt;3 cm或gt;7 cm為1分，胎頭撥露前后長度無明顯變化，缺乏延展性為0分。③產婦自控能力。能完全配合為3分，基本配合為2分，不能配合為1分。④嚴重會陰撕裂史。無家族會陰撕裂史為3分，有家族會陰撕裂史為2分，有會陰或肛周手術史為1分。⑤合并癥。無合并癥為3分，妊娠期高血壓為2分，心功能Ⅰ～Ⅱ級、免疫系統疾病或會陰嚴重靜脈曲張為1分。⑥胎兒體質量。胎兒雙頂徑lt;95 cm，體質量2500～3500 g為3分；胎兒雙頂徑95～100 cm，體質量3500～3990 g為2分；胎兒雙頂徑gt;100 cm，體質量gt;4000 g或經產婦有肩難產史為1分。⑦胎兒窘迫。Ⅰ類胎兒監護為3分，Ⅱ類胎兒監護為2分，Ⅲ類胎兒監護為1分。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析研究數據。滿足正態分布的計量資料采用x±s表示，行兩樣本獨立t檢驗；計數資料用例數和百分百表示，行χ2檢驗。以Logistic多因素回歸分析獨立影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

2.2 兩組會陰評估情況比較 見表2。

2.3 陰道分娩會陰裂傷危險因素分析 以陰道分娩會陰裂傷為因變量，對產次、產程、產前會陰水腫情況等陰道分娩會陰裂傷相關影響因素進行變量賦值。會陰裂傷=1，無會陰裂傷=2，產次：gt;2次=1，≤2次=2；產程：急產=1，無特殊產程=2；產前會陰水腫情況：是=1，否=2。建立多因素Logistic回歸分析方程，進行回歸分析。研究結果顯示，產次gt;2次、產前會陰水腫、會陰彈性差、產婦自控能力差、胎兒體質量≥4000 g均為影響陰道分娩會陰裂傷的獨立危險因素（Plt;0.05），具體見表3。

3 討論

隨著醫療技術的進步及產婦對醫療服務質量的要求提升，分娩理念也在向回歸自然方面轉變。有研究指出，臨床分娩過程中，可通過綜合護理干預緩解產婦疼痛，減少產婦產后尿潴留，縮短產后排尿時間、下床活動時間、住院時間，促進產后康復［8］。分娩時無論是會陰自然裂傷還是會陰側切，對盆底肌纖維及神經均有一定程度的損傷，造成會陰張力下降，會陰部神經傳導時間延長，影響盆底收縮能力［9］。因此，分析會陰裂傷危險因素，做好預防干預措施具有重要意義。

本研究中，裂傷組產次、產程、產前會陰水腫情況與無裂傷組比較差異有統計學意義（Plt;0.05），而年齡、胎方位、縮宮素使用情況和助產士工作年限等因素比較差異無統計學意義（P＞0.05）。分析原因：首先，經產婦在初次分娩過程中，其會陰已擴張至胎兒通過的程度，在一定程度上已降低陰道口的彈性；初產婦進入第二產程時，由于屏氣呼吸用力，可促使胎兒胎頭下降到達盆底，同時對盆底產生作用力，在盆底肌纖維延長的同時降低陰道壁和盆底肌的厚度；而會陰體過長或過肥厚，會陰體及陰道黏膜水腫，彈性較差，盆底組織發育薄弱，會陰過度伸展，均可能造成會陰裂傷［10］。因此，產次差異與會陰裂傷存在相關性。其次，急產產婦主要是因為陰道的擴張時間較短、產婦缺乏心理準備等因素增加會陰裂傷的風險。急產產婦中包括初產婦，其心理適應能力與經產婦相比較差，易造成機體肌肉緊張，而會陰及陰道首次擴張、會陰體較厚，從而增加會陰部裂傷的發生率。對此類產婦，需通過指導家屬陪同和心理干預等進行干預，緩解產婦的心理壓力。最后，產后會陰水腫指經陰道分娩的產婦產后出現會陰部充血水腫，是產婦分娩后常見的并發癥之一，主要是由于機體靜脈受壓迫后外陰部局部的靜脈充血所致，雖不會對胎兒造成發育不良影響，但產前出現會陰水腫會降低會陰部肌肉組織彈性，在分娩期間會陰無法擴張至胎兒雙頂徑及肩寬通過，從而引發會陰裂傷［11］。趙愛榮等［12］研究顯示，初產婦會陰過緊、彈性差、經產婦巨大兒、縮宮素引產、施加腹壓等是造成陰道分娩患者會陰裂傷的危險因素。該研究結果與本研究結果部分相符，說明產次、產程、產前會陰水腫情況的發生情況會對陰道分娩患者會陰損傷的發生率造成影響。

本研究中，裂傷組的會陰彈性、會陰體長度、產婦自控能力、胎兒體質量、胎兒窘迫、骨盆條件等指標均優于無裂傷組（Plt;0.05）。分析原因：陰道分娩產婦的陰道組織雖具有良好的延展性，但產道為持續擴張狀態，過度膨脹會對機體陰道肌肉組織造成損傷，胎兒體質量gt;4000 g為巨大兒，會加重產婦陰道損傷，降低會陰彈性。會陰體是位于泌尿生殖道和胃腸道終末端的復雜實性結構［13］，會陰體長度是在胎頭撥露4～5 cm時測量會陰體6點鐘處至肛門12點鐘的距離，其長度過長或在胎頭撥露前后長度無明顯變化說明會陰肌肉缺乏延展性。產婦自控能力主要表現在分娩自然生理過程中的心理狀態的不同變化，在第一產程所產生的非特異性反應，尤其是內分泌系統發生的變化，不僅是導致子宮收縮乏力和影響產程的重要因素，而且其水平降低也會降低產婦的心理承受能力，導致產婦缺乏自然分娩信心。

骨盆條件是根據產婦的體質量、骨盆外測量徑線和胎兒大小等指標綜合判斷，胎兒窘迫和產婦骨盆條件差會在第二產程期間導致胎頭娩出困難，不僅影響分娩進程，且會造成產婦會陰損傷，可能對妊娠結局產生負面影響。本研究中，多因素Logistic回歸分析顯示，產次gt;2次、產前會陰水腫、會陰彈性差、產婦自控能力差、胎兒體重≥4000 g均是影響陰道分娩會陰裂傷的獨立性危險因素。王玲等［14］研究顯示，產婦分娩次數、胎兒體質量、助產士工作年限、產前會陰水腫均為分娩會陰裂傷的影響因素。本研究結果與其結果部分相符，說明在妊娠期及分娩期，臨床可通過觀察產次、產前會陰水腫、會陰彈性、產婦自控能力、胎兒體質量≥4000 g等指標進行陰道分娩會陰裂傷的預測，相應做好應對措施，最大程度地避免陰道分娩會陰裂傷發生。

本研究關于陰道分娩產婦會陰裂傷的預防干預措施總結為3點。首先，加強分娩期的胎兒體質量的評估工作，針對雙頂徑gt;100 cm，體質量gt;4000 g的胎兒，不僅要預先進行肩難產的準備工作，且需做好中轉剖宮產的干預準備。其次，針對實際情況滿足順產的產婦，產科干預人員在預產期前1個月向產婦進行會陰按摩方法的指導，產婦在居家期間自行按摩陰道口下半部和會陰部，在指導過程中需告知產婦可用熱毛巾溫敷會陰或用雙手拇指放置于陰道口5～7點鐘方向，深度以一個指節為宜，每次15～20 min。產婦入院后，在宮口開全前，產科干預人員采取溫敷產婦會陰部的方式，減少產前會陰水腫發生率，提高肌肉組織彈性。最后，在妊娠早期，產科干預人員需告知每位產婦分娩過程與產力、產道、胎兒及產婦精神心理狀態之間的密切關系；在分娩期，產婦處于宮口擴張期需正確對待宮縮的疼痛感，處于胎兒娩出期需在助產士的規范指導下學會屏息用力，調動腹直肌和肛提肌的力量幫助胎兒順利娩出。同時，也可積極引導產婦進行想象、暗示，采用水中分娩和分散產婦注意力的方式減輕產婦的疼痛感，產婦在采取正確分娩措施的基礎上改善心理狀態，從而減少分娩期間會陰裂傷的可能性，達到較好的分娩結局。

綜上所述，產次gt;2次、產前會陰水腫、會陰彈性差、產婦自控能力差、胎兒體質量≥4000 g均為影響陰道分娩會陰裂傷的獨立性危險因素。因此，臨床可通過預先按摩和溫敷會陰部、提高產婦精神心理承受能力和全面做好分娩準備工作為預防陰道分娩產婦會陰裂傷的干預措施。

參 考 文 獻

［1］ 孫顯麗，陳浩暘，楊卓，等.產道保護凝膠對初產婦經陰道分娩中軟產道及盆底的保護作用［J］.中國醫科大學學報，2020，49（1）：39-42，57.

［2］馬翠，楊光瓊，白冰，等.會陰Ⅲ～Ⅳ度裂傷83例臨床分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2019，35（11）：1248-1251.

［3］張小燕.會陰裂傷初產婦產后12個月內肛門失禁狀況分析［J］.福建醫科大學學報，2023，57（1）：46-51.

［4］潘映紅，胡艷，陳曉霞，等.會陰無保護分娩對初產婦分娩結局及產后盆底功能的影響［J］.中國婦產科臨床雜志，2020，21（6）：606-608.

［5］楊阿敏，鄒仙玲，周維敏.無保護會陰分娩初產婦會陰裂傷的危險因素分析［J］.中國計劃生育學雜志，2022，30（7）：1685-1688.

［6］陳琳，黎興美，陶俊芝，等.無保護會陰助產初產婦會陰裂傷的危險因素分析［J］.中國醫學前沿雜志（電子版），2019，11（11）：133-136.

［7］中國婦幼保健協會助產士分會.會陰切開及會陰裂傷修復技術與縫合材料選擇指南（2019）［J］.中國護理管理，2019，19（3）：453-457.

［8］邱娟娟.綜合護理干預應用于無痛分娩產婦尿潴留中的有效性及安全性研究［J］.重慶醫學，2022，51（1）：391-393.

［9］林東紅，邱柳華，李艷虹，等.初產婦經陰道分娩時會陰側切和會陰自然裂傷對盆底功能的影響［J］.廣東醫學，2013，34（5）：738-740.

［10］李鳳英，葉倩.陰道分娩會陰裂傷Ⅲ～Ⅳ度14例臨床分析［J］.中國婦產科臨床雜志，2010，11（4）：289-290.

［11］顧良英.大黃芒硝外敷在會陰水腫的應用研究［J］.中藥藥理與臨床，2015，31（2）：182.

［12］趙愛榮，王輝.會陰Ⅲ度裂傷患者的臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2019，25（12）：105-107.

［13］王文艷，朱蘭.女性會陰體的解剖和功能［J］.中華醫學雜志，2008，88（37）：2660-2662.

［14］王玲，王曉薇，王戰云.無保護會陰分娩產婦會陰裂傷的危險因素分析［J］.中國護理管理，2017，17（12）：1616-1619.