帕金森患者行腦深部電刺激發生術后惡心嘔吐的危險因素分析

【摘要】 目的 分析原發性帕金森（PD）患者行腦深部電刺激后發生術后惡心嘔吐（PONV）的危險因素。方法 回顧性分析2016年1月—2023年6月在南京腦科醫院行腦深部電刺激的431例患者的臨床資料，包括患者性別、年齡、體質量指數、既往病史、術中用藥、術中血壓、術中體溫、麻醉深度、術后轉歸等指標，根據術后24 h內是否發生惡心嘔吐分為PONV組和非PONV組。進行單因素分析后，采用多因素Logistic回歸分析確定腦深部電刺激PONV的危險因素。結果 PD患者行DBS后的PONV發生率為9.3%。女性（P=0.027）、上消化道手術史（P=0.022）、術中發生低體溫（P=0.003）、術中使用地佐辛（P=0.027）是PONV的獨立危險因素；局麻+全麻的麻醉方式（P=0.027）是其保護性因素。結論 女性、上消化道手術史、術中發生低體溫、術中使用地佐辛是PONV的獨立危險因素；局麻+全麻的麻醉方式是其保護性因素。

【關鍵詞】 術后惡心嘔吐；術后并發癥；帕金森病；腦深部電刺激；危險因素

【中圖分類號】 R651" 【文獻標志碼】 A" 【文章編號】 1672-7770（2024）06-0636-06

Risk factors of postoperative nausea and vomiting in Parkinsons disease patients after deep brain stimulation surgery CHEN Wei， JIANG Huihui， ZHENG Chulei， RUAN Yifeng， ZHANG Wenbin， QIU Chang， LI Bingbing. Medical School of Nanjing University， Nanjing 210029， China

Corresponding authors： LI Bingbing， ZHANG Wenbin

Abstract： Objective To analyze the risk factors of postoperative nausea and vomiting（PONV） in patients with primary Parkinsons disease（PD） after deep brain stimulation（DBS）. Methods The clinical data of 431 patients who underwent DBS in Nanjing Brain Hospital from January 2016 to June 2023 were analyzed retrospectively， including gender， age， body mass index， past medical history， intraoperative medication， intraoperative blood pressure， intraoperative temperature， depth of anesthesia， postoperative outcome and other indexes. The patients were divided into PONV group and non-PONV group according to whether nausea and vomiting occurred within 24 hours after operation. After univariate analysis， multivariate logistic regression analysis was used to determine the risk factors for PONV after DBS. Results The incidence of PONV in patients with PD was 9.3%. Female（P=0.027）， history of upper gastrointestinal surgery（P=0.022）， intraoperative hypothermia（P=0.003） and intraoperative dezocine（P=0.027） were independent risk factors for PONV. Local anesthesia+general anesthesia（P=0.027） were protective factors. Conclusions Female， history of upper gastrointestinal surgery， hypothermia during surgery and intraoperative use of dezocine are independent risk factors for PONV. Local and general anesthesia were protective factors.

Key words： postoperative nausea and vomiting; postoperative complication; Parkinsons disease; deep brain stimulation; risk factor

帕金森病（Parkinsons disease，PD）是一種常見的神經系統變性疾病，老年人多見，病因與多巴胺缺乏及運動和非運動缺陷有關，臨床癥狀表現為運動遲緩、靜止性震顫、肌強直為主的運動癥狀及以便秘、抑郁、嗅覺減退和睡眠障礙等為主的非運動癥狀，現主要通過美多巴等藥物控制臨床癥狀^［1］。對于PD中晚期的患者，若藥物不能改善臨床癥狀或存在明顯不良反應，可通過侵入性外科手段進行干預。腦深部電刺激（deep brain stimulation，DBS）通過立體定向方法進行精確定位，在腦內特定靶點植入刺激電極進行電刺激，從而改變相應核團興奮性，以達到改善PD及肌張力障礙癥狀，控制癲癇發作，緩解疼痛、癡呆、精神疾病等。該手段可以明顯改善PD患者癥狀，減少藥物劑量及副作用，目前治療效果已獲得臨床認可^［2］。術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是手術麻醉后常見并發癥，發生率為20%～80%^［3］，其中神經外科手術PONV的發生率在50%左右^［4］。PONV加重患者不適感，嚴重時可導致水電解質紊亂、呼吸道阻塞等并發癥，甚至增加顱內高壓、腦出血風險。可見神經外科發生術后惡心嘔吐比婦科、骨科和普通外科等危險性更高，預后更差^［5］。目前國內對原發性PD行DBS發生PONV的研究較少，本文通過回顧性分析2016年1月—2023年6月在南京腦科醫院擇期行丘腦底核DBS的431例原發性PD患者，探討其危險因素，為臨床防治DBS發生PONV提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入431例行丘腦底核DBS的原發性PD患者，其中男230例，女201例；年齡32～86歲，平均年齡（65.62±9.41）歲。納入標準：（1）符合PD診斷標準；（2）美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級ⅠⅢ級的患者。排除標準：（1）信息資料記錄不全的患者；（2）術前存在惡心嘔吐等顱高壓癥狀患者；（3）術前存在顱內動脈狹窄、頸椎病等引起眩暈癥狀的患者；（4）術后出現腦出血、切口感染等并發癥再次手術的患者；（5）病歷資料不全的患者。本研究經南京腦科醫院倫理委員會批準（倫理號：2023KY13001）。

1.2 方法 圍術期患者資料來源于電子病歷系統及病案室。術前資料包括ASA分級、性別、年齡、體質量指數、基礎疾病、術前用藥。術中資料包括麻醉方式、麻醉時間、麻醉深度、體溫、血壓、呼氣末二氧化碳、術中用藥、輸液類型及總量、出血量、尿量。術后資料包括患者術后24 h內PONV發生情況及鎮痛藥物使用情況。

1.3 統計學分析 數據統計分析均使用 IBM SPSS Statistics 25.0軟件。以均數±標準差（x-±s）來表示正態分布計量資料，采用兩獨立樣本t檢驗組間比較；以中位數和四分位數間距表示非正態分布計量資料，采用Mann-Whitney檢驗組間比較。以例（%）表示計量資料，采用χ2檢驗組間比較。潛在影響因素由單因素分析中篩選出來的Plt;0.05的變量組成，納入多因素Logistic回歸分析，建立模型并分析DBS發生PONV的危險因素，通過Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗反映模型的校準能力。以Plt;0.05認為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 DBS發生PONV的情況 納入的431例患者中，術后PONV發生率為9.3%（40/431），本研究將術后惡心與嘔吐視為一個單一并發癥，即PONV^［6］。參照《腹腔鏡胃袖狀切除術后惡心嘔吐預防與處理中國專家共識（2022）》^［7］中PONV的分級標準，采用語言描述評分（verbal descriptor scale，VDS），將PONV分成無（0分）、輕度惡心（1分）、中度惡心（2分）、重度惡心（3分），其中PONV癥狀為輕度者占57.5%（23/40），中度者占30%（12/40），重度者占12.5%（5/40）。見表1。

2.2 術后發生PONV單因素分析 單因素分析顯示，性別、上消化道手術史、麻醉方式、低體溫、低血壓、術中使用環泊酚、術中使用地佐辛及納布啡、使用格隆溴銨是DBS后發生PONV的影響因素（P＜0.05），其余指標的差異無統計學意義。見表2。

2.3 術后發生PONV多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中篩選出來的潛在影響因素納入二分類Logistic回歸分析結果顯示，女性、有上消化道手術史、術中發生低體溫、術中使用地佐辛是PONV的獨立危險因素，局麻+全麻的麻醉方式是其保護性因素。見圖1、表3。Hosmer-Lemeshow檢驗提示該模型具有一定的校準能力（χ2=4.594，P=0.709），模型預測準確概率為91.2%。見圖2。

3 討 論

既往研究顯示，PONV占全部住院手術患者的20%～37%，主要發生在術后6 h（早期PONV）或24 h內（晚期PONV）^［8］。本研究中惡心嘔吐發生率明顯降低，僅為9.3%，主要原因可能是由于PONV防治藥物使用率高，如5-HT3受體拮抗劑（托烷司瓊、帕諾洛司瓊）、激素（地塞米松、潑尼松龍）等。嘔吐中樞位于第四腦室腹側面極后區、化學觸發帶（chemoreceptor trigger zone，CTZ）和孤束核上方，CTZ內包括5-HT3受體在內的多種與惡心嘔吐相關的作用部位，故不良刺激通過神經投射到相應的嘔吐中樞而產生嘔吐^［9］。5-HT3受體拮抗劑主要通過抑制外周及中樞迷走傳入神經的5-HT3受體活性，激素主要通過其抗炎作用以及降低孤束核中的類固醇受體神經敏感度減少PONV的發生^［10］。此外，吸入麻醉藥物是術后PONV的獨立危險因素^［3］，而本研究中DBS手術麻醉維持階段多為全程靜脈麻醉，極少使用吸入麻醉藥物。最后，PD好發于50歲以上的中老年人，既往研究顯示，年齡≤50歲是術后PONV的獨立危險因素，本研究中患者平均年齡超過65歲，PONV組（64.58±7.98歲）平均年齡低于非PONV組（65.72±9.55歲），而PONV風險并非隨著年齡增長而增大^［1112］。

研究發現，女性是PONV的獨立危險因素，這與既往研究結果一致^［10］，但其中的機制目前仍不明確，有學者認為可能與女性性激素水平的變化有關^［8］。有上消化道手術史患者可能對藥物刺激更加敏感，導致術后PONV風險增加。蔣飛等^［13］在胃鏡下直接觀察顯示，膽囊切除術后胃十二指腸中膽汁增多，膽汁可能間接或直接刺激近胃黏膜或近端小腸，使腸嗜鉻細胞釋放神經遞質，刺激腸壁上內臟神經和迷走神經傳入纖維，通過催吐CTZ啟動嘔吐反射或將信號傳入嘔吐中樞神經核產生惡心嘔吐癥狀。胃大部切除等手術術后形成的殘胃容積減小、胃壁順應性下降，會使胃腔內壓力增加，誘發PONV^［14］。

本研究發現，術中體溫降至36 ℃以下時與PONV顯著相關。患者在麻醉誘導后易出現低體溫，因為靜脈與吸入麻醉藥物均抑制下丘腦，導致體溫調節中心的延遲激活；手術室中患者吸入寒冷干燥的氣體、體腔散熱、冷液輸注等均會導致患者體溫下降；體溫調節中心延遲激活，體溫恢復過程中耗氧量增大，出現氧供需失衡，而嘔吐中樞對缺氧刺激敏感，從而導致PONV^［1516］。

地佐辛作為一種強效阿片類鎮痛藥物，為阿片激動-拮抗混合受體，對κ受體完全激動作用，鎮痛作用強，對脊髓產生鎮痛作用，其對μ受體僅引起較弱的效應，有時還可因對抗激動藥的部分效應，表現為部分阻斷作用，因此相關副作用較少^［17］。但地佐辛作為阿片類鎮痛藥，可刺激第四腦室底部CTZ，興奮延髓中樞，引起部分患者惡心嘔吐^［18］。

本研究發現，局麻+全麻的麻醉方式是PD患者DBS發生PONV的保護性因素。DBS手術分為兩個階段：第一階段是患者在半臥位下植入電極至目標腦區;第二階段改患者體位為平臥位將導線埋入皮下，單側或雙側植入可編程的脈沖發射器^［19］。一般情況下，第一階段的DBS是在局部麻醉和清醒鎮靜的情況下進行，通過微電極記錄和術中測試刺激以確定最終電極位置，隨后再全麻進行第二階段的電脈沖發射器植入^［20］。手術過程需固定體位，保持清醒或可喚醒狀態，患者體驗較差，部分患者由于缺乏左旋多巴無法忍受長時間的手術，導致患者想要停止手術，并且部分患者血壓可能會出現大幅波動的現象，增加麻醉難度。全麻可以提升患者舒適度，因此近期研究熱點逐漸趨于全身麻醉。有研究表明，全麻可以更好地控制術中血壓，縮短手術時間，而且全麻可能會減少不良反應，如降低感染和腦內出血的風險^［2122］。但是，全麻組患者維持全麻的時間明顯更長，患者累計使用的麻醉藥物更多，全麻相關不良反應也會增加。既往研究表明，麻醉時間每持續1 h，PONV風險增加1.46倍^［3］。本研究結果顯示，植入電極過程使用局麻的麻醉方式是其保護性因素，局麻植入顱內電極后再全麻植入脈沖器，其維持全麻的時長明顯短于單純全麻組，因此全麻相關不良反應減少。

本研究也存在一定局限性：（1）本研究是一項單中心、回顧性研究，樣本量較少，結果可能存在一定偏倚；（2）一些與PONV密切相關的危險因素的資料缺失，如患者既往吸煙飲酒史、暈動癥史、PONV史等，無法排除因為以上因素對PD患者DBS手術PONV的影響。未來需要大樣本、前瞻性研究來探索驗證DBS發生PONV的危險因素。

綜上所述，女性、有上消化道手術史、術中發生低體溫、使用地佐辛是PD患者DBS手術PONV的獨立危險因素，局麻+全麻的麻醉方式是其保護性因素。DBS手術對麻醉提出較高要求，如何在保證手術安全的同時減少圍術期相關并發癥，仍需進一步探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：陳瑋負責起草文章、查閱文獻、分析解釋數據；蔣慧慧、鄭初蕾負責數據收集、處理及統計分析；阮義峰、邱暢負責論文數據采集、分析及查閱文獻；章文斌負責課題監管與論文指導；李冰冰負責文章的審閱及修訂。

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通信作者：李冰冰，章文斌