脾腎論治炎癥性腸病合并強直性脊柱炎探討

〔摘要〕 炎癥性腸病常合并強直性脊柱炎有腸外病變表現，現代醫學目前對于該共病發病機制尚不明確，臨床缺乏有效防治方法，無法從根本上改善疾病的預后和減少復發。中醫學認為該共病發病多為脾腎失司，二者制化失常為其主要病機表現。臨床表現或以脾胃升降失司為主，或以腎虛溫煦不足為主。治療從脾腎論治出發，在炎癥性腸病合并強直性脊柱炎共病的臨床診斷和治療中具有良好的臨床效果。通過探討從脾腎論治炎癥性腸病及其腸外表現強直性脊柱炎共病的中醫治療經驗，并附臨床驗案一則，以供臨床參考借鑒。

〔關鍵詞〕 炎癥性腸病;腸外病變;強直性脊柱炎;脾腎學說;溫腎健脾;共病

〔中圖分類號〕R274" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.08.019

On treating inflammatory bowel disease combined with ankylosing spondylitis from the spleen and kidney theory

GAO Siyuan1，2， GU Yangyi1，2， ZHANG Xiao1，2， SHEN Yi1，3， CHENG Peng1，2， CHANG Cen1，4，

HE Dongyi1，4， ZHU Qi1，3*， LI Li1，4*

1. Guanghua Hospital of Shanghai University of Chinese Medicine， Shanghai， 200052， China; 2. Shanghai University of Chinese Medicine， Shanghai 201203， China; 3. Internal Medicine Department for Joint Disorders， Guanghua Hospital of Shanghai University of Chinese Medicine， Shanghai， 200052， China; 4. Shanghai Institute of Integrated Chinese and Western Medicine for Arthritis， Shanghai Research Institute of Chinese Medicine， Shanghai 200052， China

〔Abstract〕 Inflammatory bowel disease is often accompanied by ankylosing spondylitis with extraintestinal lesions. Currently， the pathogenesis of this comorbidity remains unclear in modern medicine， and there is a lack of effective prevention and treatment methods clinically， making it difficult to fundamentally improve the prognosis and reduce recurrences of the disease. Chinese medicine believes that the main pathogenesis of this comorbidity is the dysfunction of spleen and kidney， characterized by abnormal mutual control between them. The clinical manifestations are primarily attributed to the malfunction of spleen and stomach in ascending and descending， or insufficient warmth due to kidney deficiency. Treatment based on the spleen and kidney has shown good clinical effects in diagnosing and treating inflammatory bowel disease combined with ankylosing spondylitis. This paper discusses the experience of Chinese medicine treatment for inflammatory bowel disease and its extraintestinal manifestations of ankylosing spondylitis from the spleen and kidney theory， and provides a verified medical record for reference.

〔Keywords〕 inflammatory bowel disease; extraintestinal lesions; ankylosing spondylitis; spleen and kidney theory; warming the kidney and strengthening the spleen; comorbidity

炎癥性腸病作為一種全身性疾病，其不僅表現為局部腸道癥狀，臨床患者往往會出現一系列腸外癥狀，腸外癥狀對于炎癥性腸病患者的生活質量具有一定影響[1]。有研究發現，炎癥性腸病與強直性脊柱炎之間具有一定的關聯性[2]，兩者常相兼為病。大量研究表明，相對于普通患者，炎癥性腸病患者具有更高的強直性脊柱炎患病風險，且該風險隨時間推移而增高[3]。中藥具有多靶向治療、免疫調節等特點，中醫辨證論治在炎癥性腸病合并腸外強直性脊柱炎共病的識別和治療中具有自身獨特優勢[4-5]。通過結合中醫理念與現代疾病管理思維，綜合分析疾病的臨床表現及其變化，合理使用中醫治療，制定出最適合患者的治療方案，從而更好地提高患者生活質量[6]。

1 從脾腎關系理解炎癥性腸病合并強直性脊柱炎

1.1" 從臟腑相關理論淵源論脾腎

早在《素問·五藏生成篇》中便有關于脾腎的相關記載：“腎之合骨也，其榮發也，其主脾也。”指出脾腎在生理上密切相關。《靈樞·經脈》中記載脾足太陰之脈“挾咽，連舌本，散舌下”，腎足太陰之脈“循喉嚨，挾舌本”，脾、腎兩經均過舌本，闡明脾、腎在經絡循行上具有一定聯系。漢代醫家張仲景在其著作《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中提出“脾腎同治”概念，為脾腎學說的發展打下堅實基礎[7]。至金元時期，著名醫家劉完素進一步發展脾腎學說，其認為“水土同在于下，而為萬物之根本也”，脾腎同居于下，為萬物之根。明代御醫薛己繼承前人學術思想，注重脾腎辨證，薛己認為在生理情況下，腎須有脾土滋養，脾土須有腎陽溫煦，并在臨床常采用六味地黃丸與補中益氣湯合方，以達到滋養脾腎的作用[8]。至近現代，國醫大師鄧鐵濤教授提出“五臟相關”學說的概念，至此“脾腎相關”理論發展成熟[9]。

1.1.1" 脾腎滋濟，生理相關" 脾腎二者先后天相互資生，相互聯系。脾為后天之本，其運化依賴于腎的蒸化;腎為先天之本，腎中精氣充盈也依賴于脾主運化所化生水谷精微的充養與培育。二者緊密結合，互滋互濟。此外，根據中醫五行學說，脾為土臟，火為土之母，脾臟需腎陽溫煦才能發揮自身坤靜之德，乾坤之運[10]。所謂“補火生土”，即腎陽對脾土的溫煦之能[11]。同時，人體水液的正常代謝亦是脾腎共同作用的結果。《圣濟總錄·霍亂心腹痛》記載：“腎，水也，脾土制之，水乃下行。”脾主運化水液，通過肺臟散布全身，但仍以腎的蒸騰為源動力。同時，脾土克制腎水，使水液得以運化而不致失常，從而維持機體正常狀態。

1.1.2" 脾腎制化，病理相連" 《傅青主女科·妊娠》記載：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。”脾腎兩臟在生理上密不可分，在病理上亦相互聯系。朱辟疆教授[12]認為，脾腎之關聯亦如柴火與鼎釜，每當腎陽不足，柴火難以溫煦鼎釜脾陽，則水谷無力腐熟運化。若脾腎其中一臟腑虛損或病變，常常引發另一臟腑功能失調從而致病。臨床上炎癥性腸病患者因其脾胃受損，運化升降失司，常出現以脾虛為主的證候表現。但若患者病程遷延，日久損傷腎陰、腎陽，致使脾腎制化失衡，繼而出現以腎虛為主的強直性脊柱炎的腸外病變表現，導致共病的發生。

1.2" 從病因病機論脾腎

1.2.1" 病機不同，各主其病" 炎癥性腸病與強直性脊柱炎在發病之始，因其病機不同，臨床往往呈現不同的疾病表現。強直性脊柱炎是累及脊柱的慢性炎癥性疾病[13]，《素問·生氣通天論篇》載：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”《素問·脈要精微論篇》載：“腎者，腰之府，轉搖不能，腎將憊矣。”根據證候表現不同，中醫學將強直性脊柱炎歸屬于“大僂”“歷節”“竹節風”“僂痹”等疾病范疇[14]。臨床多以正氣不足、腎氣虧虛為本，風寒濕熱、瘀血痰濁痹阻為標。現代名老中醫焦樹德先生提出，將強直性脊柱炎歸到“大僂”中進行研究探討，目前中醫學界普遍認同該分類[15]。炎癥性腸病是一種免疫介導的慢性復發性腸道疾病，歸屬于中醫“痢疾”“腸澼”“大瘕泄”等范疇，《素問·陰陽應象大論篇》載“濕勝則濡瀉”，炎癥性腸病臨床多以脾胃虛弱為基本病理基礎，脾氣受損、濕從內生為基本病機[16]。

1.2.2" 脾腎相關，合而為病" “腎者，作強之官，伎巧出焉”。腎陽虛衰，則轉搖不能，從而出現一系列強直性脊柱炎表現，且腎陽虛衰太過，可累及胃腸，導致中焦失衡，從而發之為病，出現一系列炎癥性腸病表現。若為痰濕體質，水濕停內，濕盛則濡瀉，患者臨床往往出現泄瀉、腹痛等一系列炎癥性腸病表現，同時濕阻中焦，運化失常，氣機不利，可導致關節腫脹和紅腫熱痛等風濕熱阻的強直性脊柱炎關節表現。

現代醫學認為，由于腸道其獨特的生理結構，使其不斷受到外界微環境的影響，為保護人體自身生理功能免受病原體侵害，腸道進化出自身區域免疫結構，其中腸道菌群在腸道區域免疫結構中發揮至關重要的作用，具有改變腸道免疫區域結構和功能、重塑免疫微環境、促進和干擾疾病進展的重要作用[17]。現代研究認為，各種原因導致的免疫系統過度激活可能是炎癥性腸病發生發展的關鍵環節，目前多認為炎癥性腸病患者存在腸道局部及全身免疫功能異常[18]。同時，實驗研究發現，腸道炎癥或因腸道免疫系統失去對正常菌群某些抗原的耐受而發病，并可進入淋巴系統擴散到骶髂關節和進入體循環而引發整體免疫功能變化，具體可表現為強直性病變[19]。

2 從脾腎論治炎癥性腸病合并強直性脊柱炎

2.1" 溫腎健脾，辨證析因

《理虛元鑒·陽虛三奪統于脾》云：“脾弱滯濕，腰背難于俯仰，胻股不可屈伸而成痹癥。”中醫學多從脾腎辨證角度治療炎癥性腸病合并腸外強直性脊柱炎[20]。汪悅教授[21]認為，腎虛是強直性脊柱炎的病理基礎，脾虛濕盛是其關鍵的誘發因素。在臨證治療中應當溫腎健脾，同時應將顧護脾胃中焦貫穿疾病始終，以預防脾胃兼證。汪悅教授[21]善用陽和湯化裁治療，療效顯著。吳生元教授[22]臨證認為，對于炎癥性腸病合并強直性脊柱炎的治療應注意辨證審因，防治結合，以防病情遷延，并發癥狀加重;臨床患者若以脾胃失調為主要病機表現，則當以調治脾胃為先，用藥常常采用健脾和胃之品，并善用附子結合對藥，以溫通散寒、補腎通督。

臨床研究顯示，從溫腎健脾之法出發，治療炎癥性腸病合并強直性脊柱炎效果良好，用藥如白術、黃芪、杜仲、桑寄生、牛膝等，其中白術燥濕利水，黃芪甘溫補脾，兩者合用益氣祛邪;配伍桑寄生、杜仲、牛膝強筋骨、補肝腎，并可加以鹿角霜、巴戟天以奏溫腎助陽之功[23]。何曉瑾教授[24]臨床以溫腎健脾思路自擬“溫腎健脾定脊湯”，用以溫腎健脾、蠲痹通絡，臨床癥狀緩解，療效顯著。同時，若已轉為慢性緩解期，劉健教授[25]臨證認為其多為腎督空虛、脾虛濕盛，治療仍應遵循強腎通督、健脾祛濕之法，佐以活血通絡。臨床常用桑寄生、桂枝、菟絲子、杜仲補腎強督，使腎督強健，則一身之陽得于開闔布化，精血得榮，筋骨得養;以茯苓、陳皮、薏苡仁、山藥健脾化濕，脾旺則水濕以利，痰濕凝聚無源，后天正氣充足，先天亦可得資，由此控制疾病進展，減輕患者強直性脊柱炎與炎癥性腸病的臨床表現。《醫學三字經·泄瀉方》記載“四神丸，治脾腎虛寒”，也可用于治療炎癥性腸病合并強直性脊柱炎的脾腎虛寒證。現代醫學實驗發現，四神丸中可通過在分子水平上抑制細胞凋亡，緩解炎癥反應，并抑制與炎癥密切相關的Toll樣受體4/髓樣分化因子88/核因子κB信號通路途徑的活化，從而在炎癥性腸病合并強直性脊柱炎的炎癥反應表現中發揮良好治療效果[26]。

2.2" 病位迥異，審證施治

炎癥性腸病和強直性脊柱炎兩者雖相互聯系，但臨床根據病位不同，炎癥性腸病合并強直性脊柱炎也往往呈現不同的臨床證候表現。國醫大師徐景藩[27]認為，炎癥性腸病發病以脾虛為其本，可累及肝腎而出現其他病變。同時炎癥性腸病合并強直性脊柱炎常伴隨泄瀉、下痢便膿血等脾胃系統癥狀[28]，治療上可采用健脾化濕、祛邪和胃之法，用以六君子湯加減[29]，以白術、茯苓、炙甘草等藥顧護中焦，祛邪除濕。倘若脾虛癥狀進一步發展，可累及于腎，從而引起強直性脊柱炎[30]。臨床或以強直性脊柱炎發病為先者，患者臨床往往出現腎督虧虛、陽氣不足等表現[31]，并隨病程進展不斷累及脾胃，從而引發炎癥性腸病。因此，國醫大師朱良春在治療中強調臨證時應針對疾病每一階段主要矛盾而辨證論治，運用自擬方“益腎蠲痹丸”加減治療[32-33]。方中常用巴戟天、鹿銜草、肉蓯蓉等溫潤調補之品，并佐以芍藥顧護陰液，從而起到朱良春教授所云“益腎壯督治其本，蠲痹通絡治其標”的治療效果。《得配本草·木部》記載肉桂可“通上下之陰結，升陽氣以交中焦”。焦樹德先生[34]認為，臨床治療可隨湯藥加肉桂粉微量，從而啟動真陽以改善全身氣化。在炎癥性腸病合并強直性脊柱炎的治療中，病位或側重于脾或側重在腎，均可少佐肉桂微量，從而達到扶抑脾土、通陽補腎的理想治療效果。

3 驗案舉隅

繆某，男，61歲。初診：2022年9月14日。主訴：髖痛、腰背部痛30余年，左踝腫痛2周。病史：患者30年前無明顯誘因出現雙側髖關節疼痛，伴僵硬不適，長期使用英夫利西單抗治療（具體不詳），2022年1月末次用藥后因疫情停藥半年;2周前飲酒后出現左踝關節腫痛，行走不利，自服依托考昔片（具體不詳）消炎止痛，服藥后關節腫痛好轉。今至上海中醫藥大學附屬光華醫院門診，為進一步診療，門診擬“強直性脊柱炎”收治入院。患者發病以來關節痛處固定;曾有腹瀉，黏液膿血便，現大便2～3次/d，質稀，無膿血便。現癥見：少神、面色少華、發聲自然、音調和暢、無病態氣息、局部皮膚濕潤、關節腫脹沉重疼痛、活動不利、僵硬不適、身熱不揚、綿綿不解、汗出心煩、口苦黏膩、脘悶納呆，納差，大便溏軟。舌紅，苔黃膩，脈數。實驗室檢查：人白細胞抗原B27陽性。影像學檢查：頸椎、胸椎符合強直性脊柱炎表現，結腸多發性潰瘍伴憩室。西醫診斷：強直性脊柱炎伴潰瘍性結腸炎。中醫診斷：大僂（脾虛濕熱證）;治以健脾祛濕、清熱強督。擬二妙湯合六君子湯加減：生地黃15 g，黃柏12 g，知母10 g，莪術20 g，白花蛇舌草30 g，忍冬藤30 g，土茯苓30 g，黃芩9 g，制半夏9 g，金雀根27 g，薏苡仁30 g，肉豆蔻（后下）6 g，甘草12 g，去殼砂仁（后下）3 g，陳皮12 g，蜂房15 g。共3劑，煎藥汁200 mL，早晚兩次分服。

二診：2022年9月16日。患者癥見關節沉重緩解，僵硬不舒仍在，二便調，納可。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：胸椎壓痛;腰椎壓痛;雙4字試驗（-），直腿抬高試驗（-），余四肢關節無腫脹壓痛。上方去土茯苓，共7劑，煎服法同前。加以耳穴壓丸（肝脾腎交感）調理臟腑功能，1次/d，共7次;紅外線治療通絡止痛（腰部阿是穴），1次/d，共7次。

三診：2022年9月22日。患者關節癥狀較前緩解，納可。舌偏紅，苔黃膩，脈弦滑。囑上方中藥續服，共7劑，煎服法同前，予出院隨訪治療。

按語：先天稟賦不足，陰陽失調，腎氣虧虛，濕邪入侵而傷腎，且常常可累及脾胃，從而出現一系列脾胃運化失常，脘悶納呆，二便不調表現。同時，若濕邪入里從陽化熱，或郁久化熱，或病程較久，過服辛溫燥熱之品，導致濕邪在里化熱。在此醫案中，患者大僂久病，濕邪入里郁而化熱，從而出現脾虛濕熱證的表現，且患者病久，邪入血絡，瘀血阻滯，故在治療中應稍加活血藥，使久病血瘀化消。在治療中，選用二妙湯合六君子湯加減。方中黃柏、黃芩清熱利濕;知母清熱養陰;薏苡仁健脾化濕;肉豆蔻、砂仁和胃化濕;生地黃養陰生津;莪術化瘀行氣;白花蛇舌草清熱解毒利尿，使濕熱之邪從小便出;忍冬藤舒筋活絡止痛，兼可活血;陳皮、半夏擅入脾經，與金雀根、土茯苓共奏祛濕之功;甘草調和諸藥，且與陳皮、半夏合用具有燥濕健脾之效;蜂房性平入胃經，以祛風止痛。諸藥合用，共奏健脾祛濕、清熱強督之功。二診后，脾腎稍和，關節疼痛緩解，故去土茯苓，并加以耳穴壓丸調理脾腎，使脾虛得運，腎氣得復，濕熱之邪得去;紅外線治療以通絡活血，緩解關節癥狀。三診諸癥好轉，守方以恒，得以藥后癥安。

4 總結

從中醫臟腑辨證出發，從脾腎關系理解炎癥性腸病合并強直性脊柱炎發病機制并治以溫腎健脾，臨床療效顯著。且臨床上可根據患者具體中醫證候表現，或以補腎通督為主，或以補脾化濕為重，在炎癥性腸病合并強直性脊柱炎的治療中有所側重，從而更好的發揮治療效果，緩解治療患者臨床共病表現。同時，未來可進一步研究探索脾腎論治炎癥性腸病合并強直性脊柱炎的病因病機相關內容，為更好地發揮中醫藥治療共病提供理論與臨床依據。

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〔收稿日期〕2024-03-29

〔基金項目〕上海市自然科學基金項目（21ZR1454400）;上海市科學技術委員會醫學創新研究專項項目（22Y11921900）;上海市衛健委華東片區中西醫結合關節病專科聯盟項目[ZY（2021-2023）-0302];長寧區衛生健康委員會科研項目中醫課題（20214Z003）;上海市何東儀名中醫工作室建設項目（SHGZS-202220）。

〔通信作者〕*李" 黎，女，副研究員，碩士研究生導師，E-mail：li_li@shutcm.edu.cn;朱" 琦，女，主任醫師，碩士研究生導師，E-mail：zhuq?igh540@126.com。