慢性心力衰竭病人發生認知功能障礙的影響因素分析

摘要 目的：分析慢性心力衰竭病人發生認知功能障礙的臨床特點及影響因素。方法：選取2020年12月—2021年12月北京中醫藥大學東直門醫院收治的慢性心力衰竭病人，根據蒙特利爾認知評估（MoCA）量表和簡易精神狀態評估（MMSE）量表評分將并發認知功能障礙的114例病人作為認知障礙組（A組）、未并發認知功能障礙的78例病人作為認知正常組（B組）。比較兩組臨床資料，通過多因素二元Logistic回歸分析慢性心力衰竭病人發生認知功能障礙的影響因素。結果：A組年齡、紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級、氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（CysC）水平均高于B組，受教育程度、血紅蛋白（Hb）、左室射血分數（LVEF）均低于B組（P＜0.05）。多因素二元Logistic回歸分析結果顯示：年齡、受教育程度、LVEF、Hcy、NT-proBNP是慢性心力衰竭病人發生認知功能障礙的獨立危險因素（P＜0.05）。結論：高齡、受教育程度低、Hcy升高、NT-proBNP升高及LVEF降低是慢性心力衰竭病人發生認知功能障礙的獨立危險因素。

關鍵詞 慢性心力衰竭；認知功能障礙；臨床特點；危險因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.14.003

Analysis of Influencing Factors of Cognitive Dysfunction in Patients with Chronic Heart Failure

CHU Guojie， ZHANG Lijing， WANG Chenglong

Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China

Corresponding Author WANG Chenglong， E-mail： WCL796@163.com

Abstract Objective：To analyze the clinical characteristics and influencing factors of cognitive dysfunction in patients with chronic heart failure.Methods：Patients with chronic heart failure" from December 2020 to December 2021 were selected.According to the scores of Montreal Cognitive Assessment（MoCA） scale and Mini-mental State Examination（MMSE） scale，114 patients with concurrent cognitive impairment were classified as cognitive impairment group（A group） and 78 patients without concurrent cognitive impairment were classified as cognitive normal group（B group）.The clinical data between two groups were compared.The influencing factors of cognitive dysfunction in patients with chronic heart failure were analyzed by multivariate binary Logistic regression.Results：Age，New York Heart Association（NYHA） cardiac function grade，amino terminal B-type brain natriuretic peptide precursor（NT-proBNP），homocysteine（Hcy） and cystatin C（CysC） levels in the A group were higher than those in the B group，and education level，hemoglobin（Hb），and left ventricular ejection fraction（LVEF） were lower than those in the B group（P＜0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that age，educated level，LVEF，Hcy and NT-proBNP were independent risk factors related cognitive dysfunction in patients with chronic heart failure（P＜0.05）.Conclusion：Advanced age，low educated level，elevated Hcy，elevated NT-proBNP and reduced LVEF were independent risk factors related cognitive dysfunction in patients with chronic heart failure.

Keywords chronic heart failure; cognitive dysfunction; clinical characteristics; risk factors

慢性心力衰竭通過不同機制影響多器官功能，從而導致認知障礙；認知障礙可加重慢性心力衰竭病人病情，致使反復住院、生活質量下降等，使病人預后更差，增加死亡率。自1977年首次提出“心源性癡呆”［1］一詞，心力衰竭可導致認知能力下降，且認知障礙與心力衰竭嚴重程度相關。既往研究指出，心力衰竭病人發生認知障礙的風險較正常人群高4倍以上，心力衰竭導致認知障礙發生率為46%，且心力衰竭程度越重，認知障礙程度越嚴重［2］。既往系統綜述顯示，慢性心力衰竭病人較非心力衰竭病人更易出現認知障礙，患病率是非心力衰竭病人的1.67倍，對4 176例慢性心力衰竭病人進行認知功能評定，慢性心力衰竭病人認知障礙發生率約為43%［3］。趙鄭波等［4-5］研究顯示，慢性心力衰竭病人認知障礙的發生率分別為66.0%和54.3%。目前臨床對慢性心力衰竭病人的認知功能評定未引起足夠重視，本研究通過評定慢性心力衰竭病人的認知功能，對高危人群進行早期識別，以期為臨床防治策略的制定提供理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年12月—2021年12月北京中醫藥大學東直門醫院收治的慢性心力衰竭病人192例，其中，男100例，女92例；年齡23～85（72.04±11.19）歲；大專及以上5例，高中/中專46例，初中及以下141例；美國紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅱ級32例，Ⅲ級76例，Ⅳ級84例；高脂血癥121例，高血壓154例，糖尿病111例，冠心病161例。

納入標準：符合2021年美國心力衰竭學會（Heart Failure Society of America，HFSA）、歐洲心臟病學會心力衰竭協會（Heart Failure Association of the European Society of Cardiology，HFA）、日本心力衰竭學會（Heart Failure Society of Japan，JHFS）制定的《心力衰竭的通用定義和分類》的診斷標準［6］；年齡18～85歲；參照NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；可配合完成相關神經量表檢查。排除標準：心肌梗死急性期（14 d以內）；合并肝、腎、血液系統等嚴重原發疾病、惡性腫瘤晚期；嚴重精神疾病；患有腦血管病、帕金森病等可引起認知功能損傷的神經系統疾病；依從性差，無法配合完成量表評估，資料不全。病人自愿參與本研究，并簽署知情同意書。本研究經北京中醫藥大學東直門醫院倫理委員會批準，編號：DZMEC-KY-2019-130。

1.2 研究方法

對符合納入標準的慢性心力衰竭病人進行蒙特利爾認知評估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）量表［7］、簡易精神狀態評估（Mini-mental State Examination，MMSE）量表［8］評分；在病人清醒、周圍安靜的環境下進行客觀評定。將MoCA量表≥26分且MMSE量表≥24分作為A組，MoCA量表＜26分和/或MMSE量表＜24分作為B組。記錄病人臨床資料：年齡、性別、受教育程度、疾病史（高脂血癥、高血壓、糖尿病、冠心病）、NYHA心功能分級；入院當天或次日清晨抽取病人空腹靜脈血，記錄相關指標，包括氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（CysC）、血紅蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）等。病人住院后行床旁超聲檢查，于胸骨旁左室長軸切面運用M型超聲檢測法，測量左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3 質量控制

由經過培訓的兩名研究員對病人進行相關量表評分，測評結束后由研究員全面檢查所填內容，對各項評分進行計算。匯總病人的臨床資料后，由專人整理錄入數據庫進行統計學分析。

1.4 統計學處理

數據驗證無誤后采用SPSS 21.0軟件進行數據分析。符合正態分布和方差齊性的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的定量資料，以中位數、四分位間距［M（IQR）］表示，采用非參數檢驗。定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用非參數檢驗。采用二元Logistic回歸分析相關因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組性別、年齡、受教育程度、NYHA心功能分級比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。詳見表1。

2.2 兩組實驗室指標比較

A組NT-proBNP、Hcy、CysC水平均高于B組，Hb、LVEF均低于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 慢性心力衰竭病人發生認知功能障礙的影響因素分析

結合單因素分析結果，以是否發生認知障礙為因變量（是＝1，否＝0），以年齡、受教育程度、性別、NYHA心功能分級、NT-proBNP、Hcy、Hb、CysC、LVEF為自變量（賦值見表3），對相關因素進行Logistic回歸分析。結果顯示：高齡、受教育程度低、Hcy升高、NT-proBNP升高、LVEF降低是慢性心力衰竭發生認知功能障礙的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表4。

3 討 論

慢性心力衰竭病人并發認知功能障礙，認知功能障礙發生又顯著加重心力衰竭病情，增加病人死亡率。心力衰竭通過多種機制引起認知損害，西醫對發病機制的認識不斷深刻，包括氧化應激介導腦組織損傷、缺血缺氧、血腦屏障破壞、炎性細胞因子、血栓形成、海馬腦血流異常、神經內分泌因子紊亂、營養素缺乏、風險基因-載脂蛋白E基因型等。本研究結果顯示，高齡、受教育程度低、Hcy升高、NT-proBNP升高、LVEF降低是慢性心力衰竭發生認知功能障礙的獨立危險因素。

隨著年齡的增長，認知功能逐漸下降，該現象在60歲以后的人群中更顯著，分析原因可能與該年齡段人群工作量明顯減少、居家時間延長、社會活動日益減少有關［9］。Vellone等［10］對605例病人進行MoCA量表評定發現，年齡越大的心力衰竭病人，認知障礙程度越嚴重，因此需重視住院的高齡心力衰竭病人。教育是一種智力儲備，是認知功能的保護因素。縱向隊列研究和相關薈萃分析結果表明，受教育程度對認知功能有積極影響［11］。有研究對輕度認知障礙病人的腦體積進行測量，結果顯示，在輕度認知功能障礙階段，教育可能對大腦總體積產生保護作用［12］。胡健宗等［13-14］研究指出，受教育程度與認知障礙程度呈負相關，即受教育程度越低，認知障礙越嚴重；受教育程度越高，認知障礙發病率越低；說明受教育程度是認知功能的保護因素。本研究與既往研究結果一致，分析原因可能是人們在接受教育學習過程中，各方面技能如生存技能和解決問題的能力得到極大提高，以至于腦損傷出現癥狀的閾值升高，當腦損害嚴重時可能出現認知障礙。高同型半胱氨酸血癥可損傷血管內皮，損害小血管的舒縮功能，從而減少腦血流量，腦細胞缺血缺氧，腦組織不能發揮正常功能，導致認知損害［15］。高同型半胱氨酸介導神經毒性作用，促進鈣離子內流，細胞內鈣離子沉積，鈣超載發生后可激活細胞凋亡途徑，神經元細胞發生凋亡［16］；高同型半胱氨酸使神經元內α-突觸蛋白含量增加和β淀粉樣蛋白沉積，造成神經細胞損傷，病人認知損害加重［17］。因此，臨床工作中應重視高同型半胱氨酸血癥對認知功能的不利影響。Mc Grath等［18］研究顯示，NT-proBNP水平升高與磁共振成像顯示的血管性腦損傷、較差的神經認知能力及60歲以上人群發生癡呆的風險增加有關，表明NT-proBNP在預測偶發性癡呆的潛在價值。Marksteiner等［19］觀察80例認知障礙病人的27種血管相關蛋白的血漿水平變化，結果顯示，認知障礙病人NT-proBNP顯著升高；對照組的110名受試者樣本的第二次分析中，明確了NT-proBNP可能作為診斷和預測認知障礙進展的穩定候選蛋白。分析原因可能是由心臟泵功能下降引起腦灌注壓降低，從而導致腦功能障礙。相關研究對病人進行MMSE量表評定發現，LVEF≤60%組較LVEF＞60%組認知損害發生率高，且LVEF降低情況下，MMSE量表評分越低提示認知障礙越嚴重，MMSE量表評分與LVEF呈正相關，LVEF降低是認知損害的獨立危險因素［20-21］。其機制為心室射血分數降低，導致腦血流量減少，血流動力學改變，腦細胞缺血缺氧發生代謝性酸中毒，從而影響中樞神經系統功能，病人認知水平下降。

綜上所述，高齡、受教育程度低、Hcy升高、NT-proBNP升高、LVEF降低是慢性心力衰竭發生認知功能障礙的獨立危險因素。臨床應重視此類易發生認知功能障礙的高危人群，早期識別并干預，改善病人的病情和預后。

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（收稿日期：2023-04-07）

（本文編輯薛妮）

基金項目 國家自然科學基金面上項目（No.81874410）

作者單位 1.中國中醫科學院西苑醫院（北京" 100091）；2.北京中醫藥大學東直門醫院

通訊作者 王承龍，E-mail：WCL796@163.com

引用信息 褚國潔，張立晶，王承龍.慢性心力衰竭病人發生認知功能障礙的影響因素分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（14）：2514-2517.