內鏡下金屬鈦夾聯合蘭索拉唑治療非靜脈曲張上消化道出血的療效

【摘要】目的 探討非靜脈曲張上消化道出血（NVUGIB）患者在內鏡下金屬鈦夾治療的基礎上聯合蘭索拉唑治療，對其止血效果、臨床恢復情況、凝血功能、血清氧化應激指標及并發癥的影響。方法 選取賀州廣濟醫院2021年1月至2023年12月收治的80例NVUGIB患者，根據不同的治療方案分為對照組（行內鏡下金屬鈦夾治療）和觀察組（內鏡下金屬鈦夾聯合蘭索拉唑治療3 d），每組40例。兩組患者均術后隨訪1個月，對比兩組患者臨床指標、止血效果，治療前及術后3 d凝血功能指標及血清氧化應激指標水平，以及術后1個月并發癥發生情況。結果 較對照組，觀察組患者大便潛血實驗轉陰、腸鳴音恢復、止血時間及住院時間均更短，即時止血率和72 h止血率均更高（均Plt;0.05）；與術前比，術后3 d兩組患者纖維蛋白原（FIB）水平均升高，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）均縮短，且觀察組FIB高于對照組，APTT、PT均短于對照組（均Plt;0.05）；與術前比，術后3 d兩組患者血清晚期氧化蛋白產物（AOPP）、抗利尿激素（ADH）、生長激素（GH）水平均下降，且觀察組均低于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者并發癥總發生率組間比較，觀察組較對照組低（Plt;0.05）。結論 內鏡下金屬鈦夾與蘭索拉唑聯合應用治療NVUGIB可改善凝血功能，減輕氧化應激狀態，有利于提高止血效果，促進患者臨床指標改善，且安全性高。

【關鍵詞】非靜脈曲張 ; 上消化道出血 ; 金屬鈦夾 ; 蘭索拉唑 ; 凝血功能

【中圖分類號】R573.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.11.0032.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.011

非靜脈曲張上消化道出血（non-variceal upper gastro intestinal bleeding，NVUGIB）作為消化系統急癥，其起病急、病情進展速度快，典型癥狀包括嘔血、黑便等，若治療不及時或治療方案不當，可能導致失血性休克，嚴重時直接危及患者生命安全。臨床強調針對NVUGIB患者應及時補充血容量、快速止血，配合病因治療，以預防再出血、促進患者康復。近年來，隨著內鏡技術的不斷進步，內鏡下金屬鈦夾在NVUGIB治療中得以應用，其能夠直接壓迫出血點，通過機械力量迅速止血，促進出血部位的組織修復，具有操作簡便、止血迅速、安全可靠等優勢，但基于病變程度與患者個體差異，止血效果參差不齊[1]。蘭索拉唑作為質子泵抑制藥，能夠抑制胃酸分泌，降低胃內pH值，有利于出血部位的止血和愈合[2]。基于此，本研究旨在探討內鏡下金屬鈦夾聯合蘭索拉唑應用于NVUGIB的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取賀州廣濟醫院2021年1月至2023年12月收治的80例NVUGIB患者，根據不同的治療方案分組，每組40例。對照組中男性24例，女性16例；年齡21～67歲，平均（48.72±7.32）歲；出血原因：十二指腸潰瘍13例，胃潰瘍15例，吻合口潰瘍9例，其他3例。觀察組中男性22例，女性18例；年齡23～68歲，平均（48.15±7.21）歲；出血原因：十二指腸潰瘍12例，胃潰瘍16例，吻合口潰瘍7例，其他5例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血中西醫結合診治共識（2019年）》 [3]中NVUGIB的相關診斷標準；⑵出現嘔血、黑便等典型的上消化道出血癥狀，伴有或不伴有頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓下降等失血性周圍循環衰竭的表現，經臨床診斷及胃鏡檢查確診；⑶發病24 h內入院。排除標準：⑴臟器功能嚴重受損；⑵合并其他類型急癥；⑶合并全身性感染性疾病；⑷對研究藥物存在過敏史、對內鏡下治療存在禁忌證；⑸因外傷、肝膽疾病所致的上消化道出血。本研究符合2013版《赫爾辛基宣言》中的相關要求，且患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均接受常規補液、輸血、抗休克等治療，維持血壓、心率等指標穩定，配合抑酸與擴容治療，給予持續心電監護。對照組患者給予內鏡下金屬鈦夾治療：行全身麻醉，經口將電子上消化道內窺鏡（上海澳華內鏡股份有限公司，滬械注準20222060123，型號：UHD-GT300）置入，對病灶及周圍組織予以全面觀察，抽凈胃內積血，使得出血點充分暴露，以0.9%氯化鈉溶液灌洗，評估出血嚴重程度，經內鏡通過腔鏡鈦夾鉗（成都柏威斯科技有限公司，型號：PL503R）置入鈦夾（常州市三潤醫療器械科技有限公司，型號：SRLC-M-6），對出血點予以按壓，正對破潰血管兩端將鈦夾釋放，對出血點及周圍組織予以夾閉處理，阻斷血流。根據出血病灶實際情況放置鈦夾，一般2～4枚。再次進行沖洗，查看是否存在活動性出血，退鏡。觀察組患者在對照組治療的基礎上聯合蘭索拉唑治療，將30 mg注射用蘭索拉唑（海南海靈化學制藥有限公司，國藥準字H20233805，規格：30 mg）與100 mL 0.9%氯化鈉溶液混合，給予患者靜脈滴注，于20～30 min滴注完畢，2次/d。兩組患者均連續治療并觀察3 d，若仍未止血成功，可考慮輸血、補液等支持治療，以維持患者的生命體征和穩定病情，必要時給予開腹手術或腹腔鏡手術治療，探查出血部位，并進行徹底的止血處理。兩組患者術后均隨訪1個月。

1.3 觀察指標 ⑴臨床指標和止血效果。記錄兩組患者各項臨床指標，包括大便潛血實驗轉陰、腸鳴音恢復、止血時間、住院時間，并對比兩組患者即時止血和72 h止血的止血效果，止血成功標準：引流液變清，嘔血和黑便的次數明顯減少，顏色逐漸轉淺，最終轉為黃色；血壓、心率穩定，實驗室檢查結果均處于正常范圍，內鏡檢查顯示出血灶愈合，無新鮮出血征象[3]。⑵凝血功能指標。于術前及術后3 d，采集4 mL肘部靜脈血，置于真空抗凝管并混勻，以3 000 r/min離心15 min，分離上層血漿，用全自動凝血分析儀（北京賽科希德科技股份有限公司，型號：SF-8200C）檢測血漿纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）水平。⑶氧化應激指標：于術前及術后3 d，采集4 mL肘部靜脈血，以3 000 r/min離心15 min，離心后保存上層血清，用比色法檢測晚期氧化蛋白產物（AOPP），用酶聯免疫吸附法檢測抗利尿激素（ADH），用化學發光法檢測生長激素（GH）。⑷并發癥：記錄兩組患者術后1個月發熱、穿孔、感染、周圍循環障礙[疼痛、皮膚顏色蒼白（缺血）或發紺、皮膚潰瘍、壞死和組織丟失等]等發生情況，并發癥總發生率為各項并發癥發生率之和。

1.4 統計學方法 應用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W法檢驗證實服從正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標和止血效果比較 較對照組，觀察組患者大便潛血實驗轉陰、腸鳴音恢復、止血時間及住院時間均更短，即時止血率和72 h止血率均更高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血功能指標比較 與術前比，術后3 d兩組患者FIB水平均升高，PT、APTT均縮短，且觀察組FIB高于對照組，APTT、PT均短于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者氧化應激指標比較 與術前比，術后3 d兩組患者血清AOPP、ADH、GH水平均下降，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

NVUGIB是指由非靜脈曲張原因導致的上消化道出血，常見于胃、十二指腸、食管等部位的病變。NVUGIB表現為嘔血、黑便、血便，部分伴有頭暈、乏力、心悸等失血癥狀，且癥狀嚴重程度與出血量、出血速度及患者基礎健康狀況等有關。若缺乏行之有效的治療，會導致失血性休克、貧血，嚴重者可危及生命；此外，長期慢性出血還可能導致營養不良、免疫力下降等。臨床治療NVUGIB多依據出血原因、出血嚴重程度，選擇藥物止血、手術止血等，以改善患者癥狀。近年來，隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡下治療已成為NVUGIB的首選治療方法，金屬鈦夾作為內鏡下止血的重要工具之一，具有操作簡便、止血迅速、安全可靠等優點。金屬鈦夾通過夾閉出血部位的血管或組織，達到機械性止血的目的，對于活動性出血或噴射性出血效果顯著[4]。然而，金屬鈦夾主要適用于直徑小于1 cm的出血病灶，對于較大病灶或特殊部位病灶的（如賁門、幽門等）止血效果不甚理想[5]。因此，尋求一種更為有效的聯合止血方法成為臨床研究的熱點。

在消化道出血的情況下，胃酸的持續分泌不僅會加重出血部位的損傷，還會影響止血藥物的效果。蘭索拉唑作為一種質子泵抑制劑，通過抑制胃壁細胞上的氫 - 鉀三磷酸腺苷酶（H+/K+-ATP酶），從而阻斷胃酸分泌的最后步驟，可減少胃酸對胃黏膜的損傷，從而保護胃黏膜的完整性，有助于維持胃腸道的正常生理環境，為凝血功能的改善提供了有利條件[6]。此次研究觀察組聯合蘭索拉唑治療，結果顯示，觀察組患者大便潛血實驗轉陰、腸鳴音恢復、止血及住院時間均短于對照組，即時止血率、72 h止血率均高于對照組，與術前比，術后3 d兩組患者FIB水平均升高，PT、APTT均縮短，且觀察組FIB高于對照組，APTT、PT均短于對照組，這表明蘭索拉唑聯合內鏡下金屬鈦夾能夠改善NVUGIB患者凝血功能，促進患者病情好轉。分析其原因為，內鏡下金屬鈦夾能夠通過機械性壓迫促進血小板在損傷部位的聚集和活化，從而啟動凝血過程。鈦夾可以減少局部組織的移動和摩擦，避免因活動性出血而導致的凝血塊脫落，改善局部血流動力學，減少血液在出血部位的滯留時間，從而降低血液稀釋對凝血過程的不利影響。此外，鈦夾的夾持作用還可以減少局部組織液的滲出，維持出血部位的干燥狀態，有利于改善凝血功能。但單純內鏡治療也存在一定的局限，對于彌漫性滲血或出血點過于廣泛的情況，內鏡下金屬鈦夾無法全面覆蓋出血部位，導致止血效果不佳[7]。且該治療方式并非直接改善凝血功能，在凝血功能異常或凝血因子缺乏患者中，內鏡下金屬鈦夾的止血效果會受到一定影響；而蘭索拉唑能夠增強血小板間的相互作用，促進血小板聚集，促進血小板釋放凝血活性物質，從而加速血液凝固過程，改善患者凝血功能，達到快速止血的目的[8]。

NVUGIB患者多伴全身炎癥反應和應激反應，持續的炎癥、應激反應可導致持續性出血，止血后再出血。AOPP是蛋白質與活性氧反應的產物，其水平升高與氧化應激增強密切相關；NVUGIB患者出現應激反應會提高交感神經興奮性，患者體內兒茶酚胺水平升高，引起ADH和GH水平升高，其水平升高程度與機體應激反應程度呈正相關[9]。本研究中，治療后3 d觀察組患者AOPP、ADH、GH均低于對照組，這表明蘭索拉唑聯合內鏡下金屬鈦夾能夠減輕NVUGIB患者氧化應激反應。分析其原因為，蘭索拉唑通過抑制胃酸分泌，減少了胃酸對出血部位的刺激，從而減少了氧自由基的產生，它能夠特異性地抑制胃黏膜壁細胞的H+/K+-ATP酶，阻斷胃酸分泌，改善黏膜屏障功能，同時該藥物可增加胃黏膜組織一氧化氮的含量，保護胃黏膜，改善黏膜屏障功能，避免有害物質的刺激，有利于減輕損傷與炎癥，從而緩解氧化應激狀態；而內鏡金屬鈦夾則通過迅速止血和促進愈合，減輕了組織損傷和炎癥反應，進一步減輕了氧化應激水平，兩者聯合可發揮協同作用，在提升止血效果的同時，減輕應激反應[10-11]。此外，對比兩組治療安全性，觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，分析其原因為，內鏡金屬鈦夾的精確夾閉能夠避免對周圍組織的過度損傷，減少了因手術操作引起的并發癥，蘭索拉唑的應用降低了胃酸對創面的腐蝕，減少了因胃酸刺激引起的再出血和潰瘍形成的風險，兩者聯合治療能夠快速控制出血，縮短病程，減少因長時間出血導致的貧血、感染等并發癥的發生[12]。

綜上，內鏡下金屬鈦夾與蘭索拉唑聯合應用治療NVUGIB能夠改善凝血功能，減輕氧化應激狀態，有利于提升止血效果，促進患者臨床指標改善，且安全性高，值得臨床借鑒。

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作者簡介：林煥樹，大學本科，主治醫師，研究方向：消化內科。