按病種分值付費模式對醫院醫保控費管理及精細化管理的影響

摘要：目的" 研究按病種分值付費模式對醫院醫保控費管理及精細化管理的影響。方法" 收集2022年7月-12月天津市環湖醫院實施按病種分值付費模式病例2048例，以及2022年1月-6月未實施按病種分值付費模式病例2050患者，比較不同時間段人均住院費用、住院時間、醫療費用、政策內費用、藥費、治療費及基金統籌支付金額、個人支付金額，并采用雙重差分法比較不同時間段人均醫療費用和住院時間效應值及病患重復住院率。結果" 2022年7月-12月人均住院費用、住院時間、醫療費用、政策內費用、藥費、治療費及基金統籌支付金額、個人支付金額均低于2022年1月-6月（P＜0.05）；2022年7月-12月人均醫療費用和住院時間差分效應值均低于2022年1月-6月（P＜0.05）；2022年7月-12月病患重復住院率為23.63%，與2022年1月-6月的20.02%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論" 按病種分值付費模式可促進醫院醫保控費管理和精細化管理的運行效率，一定程度降低人均醫療費用，縮短人均住院時間，為按病種分值付費模式更加規范、合理提供了一定的條件。

關鍵詞：按病種分值付費；醫保控費管理；精細化管理

中圖分類號：R197.3" " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.14.015

文章編號：1006-1959（2024）14-0081-04

Influence of Diagnosis-intervention Packet on Hospital Medical Insurance

Cost Control Management and Refined Management

TANG Zhi-peng

（Medical Insurance Department of Tianjin Huanhu Hospital，Tianjin 300350，China）

Abstract：Objective" To study the influence of diagnosis-intervention packet on hospital medical insurance cost control management and refined management.Methods" From July to December 2022， 2048 cases of diagnosis-intervention packet mode were collected from Tianjin Huanhu Hospital， and 2050 cases of diagnosis-intervention packet mode were not implemented from January to June 2022. The per capita hospitalization expenses， hospitalization time， medical expenses， policy expenses， drug expenses， treatment expenses， fund co-ordination payment amount and individual payment amount were compared in different time periods， and the difference-in-difference method was used to compare the per capita medical expenses and hospitalization time effect values in different time periods and the patient's repeated hospitalization rate.Results" From July to December 2022， the per capita hospitalization expenses， hospitalization time， medical expenses， policy expenses， drug expenses， treatment expenses， fund co-ordination payment amount and individual payment amount were lower than those from January to June 2022 （Plt;0.05）. The difference effect values of per capita medical expenses and hospitalization time from July to December 2022 were lower than those from January to June 2022 （Plt;0.05）. The repeated hospitalization rate of patients from July to December 2022 was 23.63%， which was compared with 20.02% from January to June 2022， the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）.Conclusion" The diagnosis-intervention packet can promote the operation efficiency of hospital medical insurance cost control management and refined management， reduce the per capita medical expenses to a certain extent， shorten the per capita hospitalization time， and provide certain conditions for the diagnosis-intervention packet to be more standardized and reasonable.

Key words：Diagnosis-intervention packet;Medical insurance cost control management;Refined management

隨著經濟的快速發展，我國大力發展醫療保險事業，在病患增加的同時，醫療需求不斷增加，尤其是在醫保普及的情況下，醫療保險支出明顯增加，導致日益凸顯醫療保險的有限性與人民群眾日益增長的醫療保障需求之間的矛盾[1，2]。基于此，積極探索醫院醫保控費管理及精細化管理的方法是當前迫切需要解決的問題之一。按病種分值付費模式是將醫保總額預算與點數法相結合，實現以按病種分值付費模式為主的符合支付方式，逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫療服務付費體系[3]。但是當前醫院對病種分值付費模式的應用還處于發展階段，受到管理不完善等多方面問題影響，是否可以對醫院醫保控費管理及精細化管理產生積極的影響還需要不斷地探索[4]。本研究結合臨床患者病例，探索實施按病種分值付費模式對醫院醫保控費管理及精細化管理的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 收集2022年7月-12月天津市環湖醫院實施按病種分值付費模式病例2048例，其中男1048例，女1000例；年齡10～64歲，平均年齡（54.39±6.03）歲；收集2022年1月-6月天津市環湖醫院未實施按病種分值付費模式病例2050患者，其中男1047例，女1003例；年齡11～65歲，平均年齡（55.02±5.43）歲。不同時間段患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2納入和排除標準" 納入標準：①均出院且接受醫保報銷；②醫保報銷費用報表信息完善。排除標準：不適合按病種分值付費模式患者。

1.3方法" 于2022年7月-12月，在醫院管理病患資料的醫療系統中抽調出2048例患者的住院資料以及醫療費用等相關資料，包括人均住院費用、住院時間、醫療費用、政策內費用、個人支付金額、藥費、基金統籌支付金額、治療費等信息，以Excel表格將其整理歸納，然后對數據進行研究分析。按病種分值付費模式：①明確病種分組及每組病種分值：以病案首頁第一診斷（主要診斷）病種編碼為基礎，按國際疾病分類ICD-10編碼亞目[5]（小數點后一位數）進行匯總統計，刪除非常見病種的數據后進行分類、匯總，結合治療方式篩選出常見病種，最終形成2048條病種及目錄；②確定醫院系數：參照醫療機構等級，診療量及近3年實際醫療費用和醫保支付費用的均值將醫療機構劃分為3個等級，并相應賦予分配系數（三級：≤1；二級：≤0.8；一級：≤0.6）[6]。原則上，醫保基金根據醫保基金支付比例及支付標準確定醫保基金支付定額。患者以個人支付比例及實施費用確定個人負擔費用。個人負擔與醫保基金支付定額之和與實際費用的差額由醫療機構承擔，結余部分留用[7]。③監管：形成醫療機構、醫保部門、財政部門的病種分值互查監管制度。核查是否遵循合理用藥、合理檢查、合理治療原則，并促進醫療機構相互學習，營造良好的醫保環境；④醫保辦上傳核對數據時，發現疑似不合理費用時，進行抽樣審核，發現違規費用時反饋至醫療機構，醫療機構列出客觀理由，醫保經辦機構與醫療機構溝通協商，不予以處罰，若未能給出充分理由，相關費用予以拒付處罰。

1.4觀察指標" 觀察不同時間段人均住院費用、住院時間、醫療費用、政策內費用、藥費、治療費及基金統籌支付金額、個人支付金額，并采用雙重差分法比較不同時間段人均醫療費用和住院時間效應值及病患重復住院率。

1.5統計學方法" 采用統計軟件包SPSS 21.0版本對本研究數據進行處理，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗；同時基于雙重差分方法，進行函數模型擬合，以按病種分值付費模式實施前后作為時間變量，以是否實施病種分值付費作為政策變量，對人均住院費用和人均住院時間構建模型，其中時間與政策的交叉作用項為醫院醫保控費管理的凈效應值[8，9]，以P＜0.05說明差異有統計學意義。

2結果

2.1不同時間段經濟學指標比較" 2022年7月-12月人均住院費用、住院時間、醫療費用、政策內費用、個人支付金額、藥費、基金統籌支付金額、治療費均低于2022年1月-6月（P＜0.05），見表1。

2.2不同時間段人均醫療費用、住院時間的雙重差分法比較" 2022年7月-12月人均醫療費用和住院時間差分效應值均低于2022年1月-6月（P＜0.05），見表2。

2.3不同時間段重復住院率比較" 2022年7月-12月患者重復住院率為23.63%（484/2048），與2022年1月-6月的20.00%（410/2050）比較，差異無統計學意義（？字2=0.837，P=0.427）。

3討論

按病種分值付費模式是一種打包付費制度，是當前國際認可度較高的一種醫療保險支付方式之一[10，11]。為了解決當前醫療保險與需求之間的壓力矛盾，我國逐步開始探索按病種分值付費模式進行醫保支付的影響[12]。目前，關于按病種分值付費模式進行醫保支付的研究較多，但是不同研究存在差異，是否可促進醫保控費管理及對費用支付精細化管理效果無明確定論[13]。

本研究結果顯示，2022年7月-12月患者人均住院費用、住院時間、醫療費用、政策內費用、個人支付金額、藥費、基金統籌支付金額、治療費均低于2022年1月-6月（P＜0.05），該結論提示實施按病種分值付費模式可一定程度降低人均住院費用、醫療費用、政策內費用等。分析認為，可能是按病種分值付費主要是依據近3年的臨床診斷數據與診治方式進行匹配，由于整個匯總計算篩選方面要求低，從而降低了醫院內部管理，可促進醫院自我管控及費用管理方面的力度加強、醫院醫療費用管理的合理化，從而保證參保人的權益、減少總醫療費用，降低不合理與不必要醫療保險費用支出，確保使用較少的醫療保險基金，保障更多人的利益[14，15]。同時研究顯示，2022年7月-12月人均醫療費用和住院時間差分效應值均低于2022年1月-6月（P＜0.05），可見按病種分值付費模式可減少人均醫療費用，縮短住院時間，進而促進醫院醫保控費管理和精細化管理，實現了醫療服務的公平性和效率性，同時增加了醫保基金結余，體現了按病種分值付費在醫療服務中的運行動力，使醫療機構在滿足廣大病患需求的情況下尋求到合適的方法及產生合理的成本[16]。此外，2022年1月-6月患者重復住院率與2022年7月-12月比較，差異無統計學意義（P＞0.05），該結論與杜永強等[17]的研究結果相似。因按病種分值付費模式對重復住院病患進行了監管，其主要目的是預防一些病患在進行住院診治后，為了獲得更多病種分值而將住院一次更改為多次，導致醫保基金增加[18，19]。而該模式的應用實現了病種分值付費是醫院精細化管理做到有據可循，從人均住院費用、住院時間、醫療費用等各項指標中獲得數據支撐，對醫院控費產生了積極的促進作用[20]。

綜上所述，按病種分值付費模式對醫院醫保控費管理及精細化管理具有積極的影響，醫院可實現醫保控費管理的穩定發展，促進了支付方式的規范化，促進了醫院醫保的精準性，對良好的醫院就醫環境具有重要價值。

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收稿日期：2023-08-04；修回日期：2023-08-26

編輯/杜帆