神經腫瘤手術運動誘發電位監測期無負荷劑量持續輸注右美托咪定的臨床療效觀察

摘要" 目的：觀察神經腫瘤手術運動誘發電位（MEP）監測期無負荷劑量持續輸注右美托咪定（DEX）的臨床療效。方法：選取2021年4月—2024年3月在太原市中心醫院接受治療的87例擇期行神經腫瘤手術病人，分為基礎組（43例）、DEX組（44例）。兩組均實施MEP監測，在監測期間，DEX組予以0.4 μg/（kg·h）持續輸注DEX，基礎組靜脈輸注相同劑量的0.9%氯化鈉注射液。比較兩組應激反應、神經損傷標志物水平、認知功能。結果：給藥后30 min（T1）、術畢（T2）時，兩組丙二醛（MDA）較術前（T0）時升高，超氧化物歧化酶（SOD）較T0時降低（P＜0.05），DEX組SOD高于基礎組（P＜0.05），MDA低于基礎組（P＜0.05）；T1、T2時，兩組神經損傷標志物水平較T0時升高（P＜0.05），DEX組神經損傷標志物水平低于基礎組（P＜0.05）；術后72 h（T3）時，兩組簡易智能狀態量表（MMSE）評分較T0時降低（P＜0.05），DEX組MMSE評分高于基礎組（P＜0.05）。結論：無負荷劑量持續輸注DEX能緩解擇期行神經腫瘤手術病人應激反應，保護其神經功能，并快速恢復其認知功能。

關鍵詞" 神經腫瘤；運動誘發電位監測；右美托咪定；應激反應；認知功能

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.23.025

神經腫瘤是腦瘤、脊髓瘤、神經鞘瘤等一系列起源于中樞神經系統或周圍神經系統的良性或惡性腫瘤，臨床以頭痛、癲癇發作、視覺或聽覺損害、運動或感覺功能障礙等為主要表現，嚴重影響病人生活質量［1］。手術是神經腫瘤主要治療手段，能明顯改善由腫瘤壓迫或破壞引起的神經功能障礙，但手術本身存在神經損傷風險，故術中開展運動誘發電位（motor evoked potential，MEP）監測尤為重要，可實時反映神經通路功能狀態，幫助外科醫生避免對關鍵神經結構損傷［2］。王靜靜等［3］研究表明，適宜麻醉方法不僅能為緩解病人疼痛程度，還能優化MEP監測結果。揮發性麻醉藥物、肌松劑等常規麻醉方案可能會干擾MEP監測質量［4］。因此，臨床亟需探尋更優質麻醉方式，無負荷劑量持續輸注右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）通過維持穩定麻醉深度，有助于減少對MEP監測的影響［5］。本研究觀察MEP監測期無負荷劑量持續輸注DEX對神經腫瘤手術病人應激反應、神經損傷標志物水平、認知功能的影響。現報道如下。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2021年4月—2024年3月在太原市中心醫院接受治療的87例擇期行神經腫瘤手術的病人。納入標準：1）年齡≥18歲，性別不限；2）經磁共振成像（MRI）檢查確診為神經腫瘤；3）符合手術指征，并由同一組醫師團隊完成操作、手術操作；4）預計手術時間＞4 h，術中實施MEP監測；5）簽署知情同意書者。排除標準：1）對本研究所用藥物過敏；2）嚴重心、肝、腎功能障礙；3）妊娠或哺乳期女性；4）精神病史或神經系統功能嚴重障礙；5）術前使用影響中樞神經系統功能藥物。將87例病人分為基礎組（43例）、DEX組（44例）。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，獲得醫院倫理委員會的批準（20200156）。

作者單位" 北京大學第一醫院太原醫院/太原市中心醫院（太原 030009），E-mail：597576722@qq.com

引用信息" 石筱.神經腫瘤手術運動誘發電位監測期無負荷劑量持續輸注右美托咪定的臨床療效觀察［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（23）：4366-4369.

1.2" 方法

局部麻醉起效后，實施左橈動脈穿刺置管，右頸內靜脈穿刺，用多參數監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產，Benevision M15型）監測血壓、心率、血氧飽和度、腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）等；靜脈輸注0.3 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液［宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字H20054171，規格：1 mL（50 μg）］，0.3 mg/kg依托咪酯注射液［江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H20183106，規格：10 mL（20 mg）］，0.6 mg/kg羅庫溴銨注射液［南京恒道醫藥科技股份有限公司生產，國藥準字H20183106，規格：5 mL（50 mg）］，5 min后實施氣管插管，連接麻醉機（上海德爾格醫療器械有限公司生產，Fabius plus型）實施機械通氣；靜脈泵入0.1～0.2 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H20143315，規格：每支2 mg），4～10 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液［四川國瑞藥業有限責任公司生產，國藥準字H20143252，規格：50 mL（5 g）］，5 μg/（kg·min）羅庫溴銨注射液［南京恒道醫藥科技股份有限公司生產，國藥準字H20183106，規格：5 mL（50 mg）］，確保BIS在45～55；開顱后準備切開硬腦膜時，繼續泵入注射用鹽酸瑞芬太尼和丙泊酚，停用肌松藥，同時，DEX組予以0.4 μg/（kg·h）持續輸注DEX［揚子江藥業集團有限公司生產，國藥準字H20183219，規格：2 mL（0.2 mg）］，基礎組予以相同劑量0.9%氯化鈉注射液。

1.3" 觀察指標

1.3.1" 應激反應、神經損傷標志物水平

術前（T0）、給藥后30 min（T1）、術畢（T2）分別采集病人頸內靜脈球部血3 mL，用血液成分分離機（山東威高集團醫用高分子制品股份有限公司生產，型號：WG-XXB-FLJ-I型）以離心半徑12 cm、離心速率1 500 r/min處理15 min，提取血清分2份，取1份血清樣本用全自動生化分析儀（山東博科醫療器械有限公司生產，型號：BK-600型）測定丙二醛（serum malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平。取另1份血清樣本用酶聯免疫吸附法檢測神經元特異性烯醇酶（neuron specific enolase，NES）、中樞神經特異蛋白（central nerve specific protein，S-100β）水平。

1.3.2" 認知功能

T0、術后72 h（T3）分別用Ideno等［6］編著的簡易智能狀態量表（Minimental State Examination，MMSE）評估病人認知功能，采用伍少玲等［7］翻譯的中文版MMSE量表，包括定向能力、記憶能力、專注能力、回想能力、表達能力5個領域，用Likert 2級評分，符合為1分，不符合為0分，總分0～30分，分值越高說明認知功能越好。

1.4" 統計學處理

采用SPSS 27.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的連續變量以中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，采用Mann-Whitney U檢驗；定性資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結" 果

2.1" 兩組應激反應指標比較

經重復測量方差分析顯示，兩組不同時間（T0、T1、T2）MDA、SOD比較差異均有統計學意義（P＜0.05）T0時，兩組MDA、SOD水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。T1、T2時，兩組MDA較T0時上升，SOD較T0時下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）；T1、T2時，DEX組SOD水平高于基礎組，MDA水平低于基礎組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2" 兩組神經損傷標志物水平比較

經重復測量方差分析顯示，兩組不同時間（T0、T1、T2）NES、S-100β水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。T0時，兩組神經損傷標志物水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2時，兩組NES、S-100β水平較T0時升高（P＜0.05），DEX組NES、S-100β水平低于基礎組（P＜0.05）。詳見表3。

2.3" 兩組MMSE評分比較

T0時，兩組MMSE評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；T3時，兩組MMSE評分較T0時降低（P＜0.05），DEX組MMSE評分高于基礎組（P＜0.05）。詳見表4。

3" 討" 論

神經腫瘤包含神經膠質瘤、腦膜瘤、神經鞘瘤等多種類型，臨床以持續性頭痛、視覺障礙、聽力下降等為主要表現，其發病機制復雜，涉及基因突變、細胞增殖調控失衡、細胞外環境變化，若未及時治療，不僅會導致癥狀進一步加重，還會引發持續性神經損傷、顱內壓增高等嚴重并發癥，甚至危及病人生命安全［8］。近年來，隨人口老齡化加劇、診斷技術進步、環境因素變化，神經腫瘤發病率呈上升趨勢，目前，手術是治療神經腫瘤的主要方法，通過直接切除腫瘤組織，可減輕臨床癥狀，防止疾病進展，但因神經組織復雜性、敏感性，術中神經損傷發生風險較高［9］，故術中需開展MEP監測，可實時反映神經通路功能狀態，幫助外科醫生盡可能在保留病人神經功能基礎上精確切除腫瘤［10］。麻醉選擇與管理是實施MEP監測的重要因素，李智等［11］研究表明，傳統麻醉方法可能因其對神經電生理活動的抑制作用而不適用于需要神經功能監測手術中。因此，臨床亟需探尋更科學的麻醉方案。

應激反應包括神經內分泌、代謝、免疫系統廣泛反應，若得不到有效控制，會引發心血管系統不穩定、免疫功能抑制、術后認知障礙等一系列生理與心理不良反應，增加手術并發癥發生風險，延長病人住院時間，甚至影響長期預后。本研究結果顯示，T1、T2時，兩組MDA較T0時升高（P＜0.05），SOD較T0時降低（P＜0.05），DEX組SOD高于基礎組（P＜0.05），MDA低于基礎組（P＜0.05），與蘇雨薇等［12］研究結果相似，說明在神經腫瘤手術中，尤其是在MEP監測期，使用DEX可優化麻醉管理［13］，且DEX具有減少術中應激反應的能力，可穩定心率、血壓，減少病人對創傷的生理性反應，從而降低術中心血管事件發生風險［14］，為臨床實踐提供新的參考依據。分析原因：DEX在腦干局部作用能抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，降低應激期間皮質醇釋放，從而減輕病人應激反應；DEX通過減少交感神經系統活性，降低心率、血壓，不僅能減少術中出血風險，還能提高MEP監測準確性、可靠性。

神經腫瘤手術往往涉及重要的神經結構，稍有不慎即可能導致不可逆的神經損傷，進而引發運動、感覺、認知等方面功能障礙，故如何在切除腫瘤的同時最大限度保護病人神經功能是外科醫生面臨的一大挑戰。本研究結果顯示，兩組T1、T2時NES、S-100β水平較T0時升高（P＜0.05），DEX組NES、S-100β水平低于基礎組（P＜0.05），與王大亮等［15］研究結果相似，說明無負荷劑量持續輸注DEX能保護擇期行神經腫瘤手術病人神經功能，在DEX輔助下，MEP監測結果更加穩定、可靠，有助于外科醫生在手術過程中實時評估神經功能狀態，及時調整手術操作，避免對重要神經結構損傷。分析原因：DEX通過降低交感神經系統活性，減少腎上腺素、去甲腎上腺素釋放，有效降低病人心率、血壓，維持生理反應穩定，有助于減少術中腦缺氧發生風險，保護神經細胞免受缺血性損傷；在神經腫瘤手術中，組織損傷、手術操作會引發病人體內應激反應，導致炎癥介質釋放，細胞因子、自由基等炎癥介質可導致細胞損傷甚至死亡，DEX通過調節免疫反應，減少炎癥介質產生，從而保護神經組織。

術后認知功能障礙是神經腫瘤手術后常見的嚴重并發癥，會明顯影響病人生活質量、術后康復進程，快速恢復認知功能有助于縮短住院時間，減少醫療資源占用，并能提高術后生活質量。本研究結果顯示，T3時，兩組MMSE評分較T0時降低（P＜0.05），DEX組MMSE評分高于基礎組（P＜0.05），與喻海春等［16］研究結果相似，說明無負荷劑量持續輸注DEX能快速恢復擇期行神經腫瘤手術病人認知功能，可避免傳統負荷劑量帶來的血流動力學波動，從而提高病人安全性。

分析原因：炎癥是術后發生認知障礙主要原因，DEX通過減少炎癥介質釋放，有助于降低術后腦部炎癥，從而減輕炎癥對神經細胞損害，促進認知功能快速恢復；腦血流穩定是確保大腦獲得充足氧氣、營養供應基礎，DEX能穩定血流動力學，減少手術、麻醉過程中可能引起的大腦血流波動，有助于減少術中腦缺氧發生風險，從而保護腦細胞不受損傷，加速認知功能恢復。

綜上所述，無負荷劑量持續輸注DEX能緩解擇期行神經腫瘤手術病人應激反應，保護其神經功能，并快速恢復其認知功能。本研究存在一定不足：1）樣本量相對較小，且為單中心研究，可能影響結果廣泛適用性、外推性；2）本研究雖采用無負荷劑量持續輸注DEX，以期減少對MEP監測影響，但對于DEX最優劑量、輸注速率，未能進行更深入探討。故后續需開展更大規模、更嚴格設計的隨機對照試驗來進一步驗證與確認。

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（收稿日期：2024-05-11）

（本文編輯郭懷印）