肝硬化上消化道出血患者預防性抗生素用藥的感染防控作用

【摘要】 目的 探究肝硬化上消化道出血患者預防性抗生素用藥的感染防控作用。方法 選取2020年1月—2022年12月昆明市第三人民醫院收治的626例肝硬化上消化道出血患者開展研究，將采取預防性抗生素用藥治療的313例患者分為A組，未采用預防性抗生素用藥治療的313例患者分為B組，對比2組感染率、不良反應、再出血率、住院時間、止血時間、凝血功能等。結果 A組感染率（2.56%）、再出血率（3.19%）低于B組（7.03%、8.63%），差異有統計學意義（Plt;0.05）；A組不良反應發生率略高于B組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05）；A組止血時間、住院時間短于B組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；A組血清C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-8（interleukin 8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平低于B組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論 預防性抗生素用藥可強化肝硬化消化道出血患者的感染防控效果，減輕機體炎癥反應，加速止血，降低感染率及再出血率，縮短住院時間，且不良反應少，具有良好的臨床借鑒意義。

【關鍵詞】 肝硬化；上消化道出血；預防性應用抗生素；感染防控

文章編號：1672-1721（2024）27-0040-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R573.2

肝硬化是常見的臨床疾病，發生機制較復雜，與病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物等有關，隨著病情進展，可造成嚴重的并發癥，如上消化道出血[1-2]。肝硬化上消化道出血具有病情嚴重、感染風險高、預后差等特點。調查顯示，25%～40%的肝硬化上消化道出血患者發生細菌感染，加重病情程度，引發肝腎綜合征、復發性靜脈曲張出血等嚴重后果，延長住院時間，危及生命安全[3-4]。預防肝硬化上消化道出血患者感染的發生已成為當前研究重點。本研究選取2020年1月—2022年12月昆明市第三人民醫院收治的626例肝硬化上消化道出血患者為研究對象，探究預防性抗生素用藥的感染防控效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年12月昆明市第三人民醫院收治的626例肝硬化上消化道出血患者開展研究，將采取預防性抗生素用藥治療的313例患者分為A組，未采用預防性抗生素用藥治療的313例患者分為B組。2組一般資料（平均年齡、性別結構、肝功能Child-pugh分級等）對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

1.2 入選標準

納入標準：認知正常，依從性良好；年齡18～65歲；符合《肝硬化診治指南》[5]，且經過胃鏡檢查、實驗室檢查及臨床表現等，確診合并上消化道出血；入組者對研究內容已知曉，自愿參與。

排除標準：入院前已使用過抗生素治療；總住院時間lt;48 h；合并占位性病變、心理疾患、重要臟器功能不全等；其他原因致上消化道出血。

1.3 方法

入院后，所有患者均采取常規對癥治療，包括吸氧、溫涼食物以及藥物治療[生長抑素（江蘇海岸藥業有限公司，國藥準字H20066708，規格3 mg/支）、奧曲肽（上海第一生化藥業有限公司，國藥準字H20060176，規格0.1 mg/支）等]。奧曲肽用法：急性出血期者，起始快速靜脈滴注50 μg，繼以25～50 μg/h持續泵入或靜脈滴注，連續用藥治療5 d。生長抑素用法：首劑量250 μg快速靜脈滴注或緩慢推注，繼以250 μg/h靜脈泵入或靜脈滴注；高危者，高劑量（500 μg/h）持續泵入或靜脈滴注；難以控制的急性上消化道出血，根據病情重復250 μg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達3次；連續用藥治療5 d。

A組于入院當天在常規對癥治療基礎上采取預防性抗生素用藥，即1.0 g注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉[輝瑞制藥，國藥準字H20020597，規格1.0 g/支（頭孢哌酮0.5 g與舒巴坦0.5 g）]+150 mL質量分數0.9%的氯化鈉注射液充分稀釋、混勻，靜脈滴注，12 h/次，2次/d，連續用藥治療5 d。

B組于入院當天開始僅進行常規對癥治療，未采取預防性抗生素用藥。針對住院期間出現感染的病例進行藥敏試驗，根據結果選擇抗生素治療。

1.4 觀察指標

評價患者臨床情況，包括感染發生率、再出血率、住院時間及止血時間、凝血功能與實驗室檢查結果。

1.4.1 感染率及再出血率

患者入院48 h后出現以下表現即可確診為感染：（1）白細胞計數gt;10×109/L；（2）降鈣素原gt;0.5 ng/mL；（3）體溫≥38 ℃；（4）血、尿、腹腔積液等細菌培養呈陽性；（5）胸部X射線檢查可見肺部感染；（6）腹腔積液常規白細胞gt;106/L、中性粒細胞gt;0.5×109/L[6]。

出血控制后7 d內出現以下任意表現即可確診為再出血：（1）6 h內輸血gt;4 U，且身體指標（心率、血壓及呼吸等）不穩；（2）失血性休克；（3）嘔血、便血，或鼻胃管抽新鮮血液，且≥100 mL；（4）在無輸血基礎上，任意24 h血紅蛋白水平下降≥30 g/L。

1.4.2 凝血酶原時間、止血時間及住院時間

采集患者空腹靜脈血，裝入試管內待測。以全自動凝血分析儀為工具，測定凝血酶時間、凝血酶原時間等。觀察、記錄患者止血時間、住院時間。

1.4.3 實驗室檢查結果

采集患者靜脈血10 mL，經血型血清學離心機HT12MM處理（轉速3 000 r/min、時間10 min、離心半徑5 cm），留取血清，保存在-20 ℃冰箱待測。以全自動生化分析儀及配套試劑盒為工具，參照相關檢測方法，測定CRP、IL-6、TNF-α。嚴格遵守試劑盒說明書，減少誤差。

1.4.4 不良反應發生情況

記錄2組不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、腹瀉、皮疹等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件對本研究數據進行分析，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染發生率、再出血率

A組感染率、再出血率低于B組（Plt;0.05），見表2。

2.2 凝血功能、止血時間及住院時間

2組凝血酶時間、凝血酶原時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；A組止血時間、住院時間短于B組（Plt;0.05），見表3。

2.3 實驗室檢查結果

A組血清CRP、IL-6、TNF-α水平低于B組（Plt;0.05），見表4。

2.4 不良反應發生情況

A組不良反應總發生率較B組高，但差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

上消化道出血是肝硬化患者的常見嚴重并發癥之一，與肝硬化患者肝臟結構改變、門靜脈壓增高有關，具有病情兇險、預后差、病死率高等特點。調查顯示，肝硬化上消化道出血患者病死率達20%～35%。感染是肝硬化上消化道出血患者死亡的重要誘因，與以下原因有關：患者機體合成蛋白能力差、免疫蛋白水平低、免疫功能下降等；肝臟合成功能的減退、腸道菌群的失調等均會增加患者下消化道黏膜通透性及細菌的易感性，引發感染，進而增加內毒素血癥風險，致使血流動力學改變、一氧化氮釋放、門靜脈壓力增高、抑制血小板聚集，從而增加出血風險；內鏡檢查、內鏡下止血、留置導尿等侵入性操作在滿足患者臨床治療需求的同時會破壞消化道黏膜屏障，增加感染風險[7]。由此可見，肝硬化上消化道出血患者感染發生復雜，與多方面原因存在聯系，多發生患者出血發作期間/出血后。研究顯示，代償期肝硬化、失代償期肝硬化患者感染的風險發生率不等，若不及時控制感染的發生，將會造成肝硬化上消化道出血患者早期再出血率、病死率增高。加強肝硬化上消化道出血患者的感染防控是十分必要的。實踐指出，預防性抗生素用藥在靜張性出血、非靜脈曲張性出血中均可取得理想的感染控制效果，降低出血風險，改善預后[8]。

注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是第三代頭孢抗生素，由頭孢哌酮鈉、舒巴坦鈉組成。頭孢哌酮鈉屬于三代頭孢抗生素，具有廣譜、低毒等特點，可抑制細菌細胞壁合成。舒巴坦鈉為β-內酰胺酶抑制劑，可抑制金葡菌、多數陰性桿菌產生的β-內酰胺酶活性，但對某些陰性桿菌染色體介導的β-內酰胺酶無活性。臨床實踐指出，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉中的頭孢哌酮可抑制革蘭陽、陰性菌，而舒巴坦鈉可避免頭孢哌酮的四元內酰胺環有機結構被溶解，二者合用具有良好的協同效應，發揮理想的抗菌效果。

本研究結果顯示，A組感染率（2.56%）、再出血率（3.19%）明顯低于B組（7.03%、8.63%）（Plt;0.05），與李夢帆等[9]研究成果相符；試驗組再出血率（7.2%）、感染率（11.6%）較對照組（22.9%、26.5%）低（Plt;0.05），可能與本研究納入的樣本量較多有關，充分證實了本研究結論的真實性、可靠性，說明預防性抗生素的使用更有利于降低患者再出血率、感染發生率。分析原因，預防性抗生素可增強患者機體免疫功能，提高抗感染能力，避免細菌給機體造成的負面影響，從而改善腸道pH值、腸道微生態，減少出血。預防性抗生素用藥可提高患者抵抗細菌感染的能力，減少院內感染的發生[10]。

本研究發現，2組凝血酶時間、凝血酶原時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；A組止血時間、住院時間短于B組（Plt;0.05）。上述結果說明是否預防性抗生素用藥對患者凝血功能無明顯作用，但預防性抗生素用藥更有利于縮短患者止血時間、住院時間。這可能與進行預防性抗生素用藥治療患者的感染率低、機體恢復快有關。炎癥反應參與肝硬化上消化道出血的發生、發展過程。IL-8是一種多功能因子，與炎癥反應性疾病的發生、發展密切相關；TNF-α是一種促炎癥細胞因子，結合其水平變化，可有效判斷炎癥程度；CRP是一種急性相反應蛋白，也是一種非特異性炎癥標志物，合成于肝臟。本研究針對患者炎癥反應進行分析，發現A組血清CRP、IL-8及TNF-α水平較B組降低，說明預防性抗生素用藥可有效控制患者機體炎癥反應水平，使CRP、IL-8及TNF-α呈低表達。究其原因，預防性抗生素用藥尤其是注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的抗感染效果更優，頭孢哌酮對銅綠假單胞菌存在抗菌活性，舒巴坦可抑制β-內酰胺酶將頭孢哌酮分解，增強抗菌活性，獲得理想的抗感染效果。

本研究進一步分析患者臨床用藥安全性的發現，A組出現7例不良反應病例，B組出現5例不良反應病例，2組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），說明預防性抗生素用藥安全性更高，僅會造成患者出現輕微不良反應，對病情及治療效果無嚴重影響。

結合上述分析，預防性抗生素用藥在肝硬化上消化道出血患者中具有較高的應用價值。出于耐藥性、費用的考慮，為了避免造成不必要的醫療資源浪費，建議做好以下事項。嚴格掌握預防性抗生素用藥范圍。抗生素選擇時機務必恰當，避免產生耐藥菌，增加感染風險。抗生素不可超劑量、超療程使用[11]。

綜上所述，預防性抗生素用藥的感染防控效果更理想，不會增加不良反應，對患者機體炎癥因子水平具有良好的控制效果，降低感染風險，減少再出血發生率，促進患者機體恢復進程，使其盡早康復出院，值得推廣。

參考文獻

[1] 張春洋，陳付群，陳兆云.老年肝硬化患者發生門脈高壓性上消化道出血的危險因素分析及無創預測模型的建立[J].新疆醫科大學學報，2023，46（12）：1623-1627，1635.

[2] 張萍，葉曉敏，王云，等.肝硬化上消化道出血患者血清miR-210、miR-140水平與病情嚴重程度及預后的關系[J].臨床檢驗雜志，2023，41（11）：844-849.

[3] 楊金艷，李飛飛，謝元元，等.肝硬化上消化道出血患者預后營養指數與病情嚴重程度和短期預后相關性研究[J].陜西醫學雜志，2023，52（11）：1530-1534.

[4] 張洪文，官川博，榮亞梅，等.肝硬化伴急性上消化道出血的死亡相關危險因素分析和不同預后評分系統的對比[J].內科，2023，18（3）：236-240.

[5] 中華醫學會肝病學分會.肝硬化診治指南[J].中華肝臟病雜志，2019，27（11）：846-865.

[6] 朱艷麗，楊芳，孟利軍，等.枯草桿菌二聯活菌治療肝硬化合并上消化道出血的療效觀察[J].中國合理用藥探索，2022，19（7）：69-73.

[7] 高小毛，孫天燕，吳作艷.預防性使用抗生素對肝硬化食管靜脈曲張出血患者短期預后的影響研究[J].當代醫學，2021，27（16）：168-170.

[8] 高明.頭孢曲松和左氧氟沙星對肝硬化上消化道出血患者醫院感染的預防效果分析[J].中國農村衛生，2021，13（10）：73-74.

[9] 李夢帆，李靜.預防性應用抗生素對肝硬化上消化道出血患者短期預后及安全性觀察[J].中國老年保健醫學，2023，21（2）：68-71.

[10] 陳誠.不同抗菌藥物治療肝硬化上消化道出血感染患者的有效性和安全性評價探究[J].世界復合醫學，2021，7（5）：179-182.

[11] 許婷婷.預防性應用抗生素對肝硬化上消化道出血患者感染的影響[J].中國實用醫藥，2021，16（3）：8-10.

（編輯：肖宇琦）

作者簡介：余向瓊（1975—），女，云南昆明人，本科，副主任醫師，主要從事結核、肝病等傳染性疾病臨床方面的研究。

通信作者：林麗佳（1987—），女，云南大理人，碩士，主治醫師，主要從事醫院感染管理方面的研究。