住院患者護理行為軌跡閉環管理平臺的構建與應用

【摘" 要】" 護士操作行為的規范性直接關系到患者治療效果和醫療安全。聚焦住院患者護理行為的關鍵節點，系統化串聯護理、醫療、管理等信息系統，構建包含給藥、檢驗和護理巡視行為軌跡追蹤、外出檢查行為軌跡追蹤及手術轉運交接行為軌跡追蹤三大功能模塊的住院患者護理行為軌跡閉環管理平臺。應用后，提升了給藥準時性，優化了夜間護理巡視方式，縮短了手術患者轉運交接耗時，從而保障了患者安全。

【關鍵詞】" 住院患者；護理行為軌跡；閉環管理；關鍵點控制理論；患者安全

中圖分類號：R47 """"""文獻標識碼：B

Construction and Application of a Closed-Loop Management Platform for Inpatient Nursing Behavior Trajectory/LUO Jinkai，MAO Wenping，ZHANG Jie，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（7）：06-11

Abstract" The standardization of nurses' operation behavior is directly related to patients' treatment effect and medical safety. Focusing on the key nodes of the nursing behavior of inpatients， systemizing the information system of nursing， medical treatment and management， a closed-loop management platform of the nursing behavior trajectory of inpatients was constructed that included three functional modules： drug administration， inspection and nursing tour behavior trajectory， out-going inspection behavior trajectory and surgical transfer behavior trajectory. After application， it improved the punctuality of drug administration， optimized the night nursing inspection mode， shortened the time required for the transfer and handover of surgical patients， thus ensuring the safety of patients.

Key words" Inpatients;Nursing Behavior Trajectory;Closed-Loop Management;Key Point Control Theory;Patient Safety

First-author's address" Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing，100050，China

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.7.02

*基金項目：北京市衛生健康委高層次公共衛生技術人才建設項目（編號：2022-3-001）；2021年度北京市醫院管理中心“揚帆”計劃重點醫學專業（重點培育專業）（編號：ZYLX202102）

保障患者安全是衛生保健的一項基本原則［1］，是提升醫療護理質量的核心［2］，也是醫院管理面臨的挑戰［3］。國家衛生健康委發布的《患者安全專項行動方案（2023—2025年）》［4］指出，要進一步健全患者安全管理體系，保障患者安全。護士是患者護理行為的主要執行者，其操作行為的規范性直接關系到患者的治療效果和醫療安全。目前，住院患者的安全管理多以結果為導向，忽視了對護理行為過程的督導與追蹤［5］，尤其是對參與人員廣、交接內容多、工作流程雜的護理行為尚未實現規范化管理，導致住院患者給藥錯誤［6］、走失/外出不歸［7］、手術交接差錯［8］等不良事件發生。患者住院全周期的關鍵護理行為存在流動性、散發性、多鏈條銜接性等特點，通過信息技術對護理行為軌跡進行監測和追蹤，能夠規范護士行為，減少護士工作差錯，從而保障患者安全。但是，尚無住院患者護理行為關鍵節點信息化監測的文獻報道，且不同平臺終端間的互聯互通未實現［9］。本研究根據《醫院質量安全管理》團體標準［10］中

的患者安全事件，聚焦住院患者關鍵護理行為的重點環節，對實體概念節點賦予時間、地點、狀態屬性，形成事件時點［11］，同時串聯護理、醫療、管理等信息系統，構建住院患者護理行為軌跡閉環管理平臺，從而規范護士行為，保障患者安全。

1" 平臺設計

首先，回顧性分析護理不良事件，結合文獻調研結果，確定患者住院期間的關鍵護理行為，并分為3類，包括給藥、檢驗和護理巡視行為、外出檢查行為以及手術轉運交接行為。其次，組織內外科病房護士長、手術室及醫技檢查科室負責人、后勤外送部門負責人召開研討會，梳理3類關鍵護理行為的操作流程，根據關鍵點控制理論［12］，確定各類行為需要進行監測與追蹤的關鍵節點，并設計包含人員、工具、步驟、內容等要素的追蹤流程。再次，依托信息技術，將3類護理行為關鍵節點的追蹤流程嵌入平臺，串聯醫院信息系統、實驗室信息系統及移動護理信息系統，建立數據庫集群。最后，根據自動記錄的節點數據，平臺形成住院患者關鍵護理行為軌跡的閉環視圖，并通過醫護工作站PC端及移動PDA終端進行可視化展示，便于醫護人員實時追蹤住院患者護理行為軌跡。平臺整體架構包括技術層、數據層、應用層、展示層，以及信息規范標準、運維保障、安全保障3大體系，見圖1。

2" 平臺功能

平臺建設以患者住院全周期關鍵護理行為軌跡追蹤為核心，涵蓋患者住院期間不同關鍵護理行為節點的閉環監測，包含給藥、檢驗和護理巡視行為軌跡追蹤、外出檢查行為軌跡追蹤及手術轉運交接行為軌跡追蹤3大模塊，閉環管理流程見圖2。

2.1" 給藥、檢驗和護理巡視行為軌跡追蹤

梳理患者給藥、檢驗操作流程，通過移動PDA終端對關鍵節點進行記錄，便于護士實時監測患者護理行為進度，采取護理措施。

2.1.1 ""時點化軌跡追蹤 ""（1）給藥行為。梳理靜脈輸液、肌肉注射、口服等給藥流程，在處理醫囑、配藥、配藥復核、執行、執行復核等易出現差錯的環節設計關鍵節點，在節點處由護士使用移動PDA終端掃碼記錄。（2）標本留取與送檢行為。患者標本采集與檢驗涉及臨床科室、檢驗科室以及后勤外送部門。醫生為患者開具檢驗醫囑后，醫囑自動同步至護士工作站，病房責任護士處理醫囑并打印條碼后，通過移動PDA終端掃描患者腕帶后采集標本，并在平臺端點擊送檢，外送人員收取標本并通過PDA掃碼確認送至檢驗科。檢驗科通過實驗室信息系統于標本上機和檢驗節點進行掃碼，檢驗結果自動回傳至平臺。（3）護理巡視行為。平臺與醫院信息系統對接后，自動識別患者的護理級別醫囑并設置巡視提醒，通過移動PDA終端實時提醒責任護士及時巡視，如“一級護理”每小時提醒護士進行巡視。

2.1.2 ""可視化監測預警" """平臺與輸液監測系統、醫院信息系統、實驗室信息系統進行互聯互通，通過前期設置的時間提醒閾值及規則，自動識別藥物醫囑執行頻率、護理級別醫囑巡視頻率，判斷患者給藥、檢驗標本、護理巡視的節點狀態，對即將進行的護理行為節點通過移動PDA終端進行彈窗提醒，對超時未執行的護理操作進行彈窗提示。例如，標本采集行為完成40 min或90 min后，若無接收環節信息，平臺會通過PDA進行彈窗提示，便于責任

護士采取措施，及時執行護理操作。

2.1.3 ""數據統計與展示" """平臺自動記錄護士給藥、標本留取與送檢、巡視等護理行為關鍵節點的執行時間，統計各節點間用時，并以行為路徑線性流程圖及表格形式展示數據。

2.2" 外出檢查行為軌跡追蹤

應用移動PDA終端記錄患者外出檢查關鍵節點，便于護士實時監測患者外出檢查時長，監督后勤外送人員接送患者落實情況。

2.2.1 ""時點化軌跡追蹤 """"醫生為患者預約檢查項目后，醫囑自動同步至后勤外送人員工作端及護士工作站，外送人員按照檢查安排前往臨床科室接送患者，并與責任護士實施雙向核查。患者外出檢查前，責任護士使用移動PDA終端進入患者外出登記界面并點擊“出科掃碼”，先掃描患者腕帶，核查患者信息，再掃描外送人員身份二維碼，點擊“確定出科”，由外送人員將患者帶出病房。患者檢查結束回科后，責任護士使用PDA掃描患者腕帶及外送人員身份二維碼，點擊“確定回科”，完成患者外出檢查行為軌跡閉環追蹤。如遇到患者檢查后自行回科的特殊情況，責任護士無法掃描外送人員身份信息，系統會自動彈窗提示“未掃描外送人員信息，是否完成操作”，責任護士確認后自動上傳至平臺。

2.2.2" 可視化狀態提示"" ""通過信息技術將移動PDA終端與醫護工作站的床位系統關聯，患者外出檢查進行出科掃碼后，床位圖上自動顯示紅底“檢”字標識，患者回科掃碼完成后，標識自動消失。

2.2.3" 數據統計與展示" """平臺自動統計患者外出檢查出科與回科的具體時間點，自動計算患者外出檢查耗時，并以表格形式展示。同時，平臺支持科室管理人員及責任護士實時一鍵定位病房外出檢查患者情況。

2.3" 手術轉運交接行為軌跡追蹤

通過臨床科室、手術室、麻醉恢復室醫護人員的通力合作，借助信息技術實現患者手術轉運交接行為軌跡追蹤，便于病房、麻醉恢復室實時監測患者狀態，做好交接準備工作，縮短患者等候時間。

2.3.1" 時點化軌跡追蹤"" ""（1）手術轉運交接單設計。作為患者病歷的重要組成部分，手術轉運交接單需要記錄準確、責任到人。依據關鍵點控制理論［12］，將手術轉運交接單按照工作內容劃分為病房、手術室、麻醉恢復室3個模塊，每一個模塊均包含交接內容、交接人及交接時間。將手術轉運交接單制作成電子表單后嵌入移動護理信息系統工作站。（2）手術軌跡時點化記錄。根據患者手術涉及的出科、進/出手術室、進/出麻醉恢復室、回科等環節設計關鍵行為節點，在節點處由護理人員按照手術交接流程，通過移動PDA終端或醫護工作站PC端實時記錄，包含病房責任護士確認患者出科、手術室護士確認患者進/出手術室、麻醉恢復室護士確認患者進/出麻醉恢復室、病房責任護士確認患者回科6個關鍵節點。

2.3.2" 可視化狀態提示 """"一方面，病房護士掃碼確認患者出科手術后，醫護工作站的床位圖自動顯示紫色“術”字標識，患者手術結束回科后，標識自動消失。另一方面，節點時間、轉運人員等數據能夠通過不同系統間的接口實時同步至其他臨床業務端及管理后臺，而后臺能夠自動判斷患者的節點狀態，并通過PDA及護士工作站PC端進行彈窗提示，前瞻性提醒下一流程科室護士做好接收患者的準備工作。

2.3.3 ""數據統計與展示" 一方面，通過多系統間的數據共享，手術轉運交接單界面的患者基本信息、生命體征等數據可自動從醫院信息系統與移動護理信息系統中導入，患者的手術轉運交接時間也會自動回傳至移動護理信息系統的體溫單，減少護士手動錄入信息工作量。另一方面，平臺自動統計患者進出病房、手術室與麻醉恢復室的交接時間、交接人員及交接內容，并以手術流程線性路徑圖及表格兩種形式展示數據。

3" 平臺應用及效果

3.1" 平臺應用

平臺于2023年6月上線運行。平臺應用前，首先取得醫院相關部門的支持，其次對三大護理行為關鍵環節涉及人員進行培訓，同時成立以護理部人員、護士長及工程師為主要成員的信息反饋群，便于及時反饋和解決問題。

3.2" 應用效果

3.2.1 ""提升了給藥準時性"" ""提前/延遲給藥指護士使用PDA掃碼執行醫囑時間在醫囑要求的前1 h或后1 h。隨機提取2023年6月平臺運行初期各病區靜脈輸液給藥記錄數據500條，護士提前/延遲給藥行為發生率為0.81%。進一步分析發現，護士不規范給藥行為與工作量大、多條醫囑同時開具，而平臺在識別醫囑時間與預提醒上存在偏差有關。對此，研究團隊進一步優化了系統功能，將平臺與輸液監測系統對接，實時監測患者輸液狀態，并對護士給藥行為進行預提醒。2023年8月，隨機抽取各病區靜脈輸液給藥記錄數據500條，護士提前/延遲給藥行為發生率降低至0.16%。

3.2.2" "降低了檢驗標本丟失率 """""提取2023年6月平臺運行初期靜脈血標本數據101 890條，標本丟失率為0.07‰。通過分析發現，標本丟失集中發生在送檢階段，且平臺缺乏標本采集后超時未檢驗的預警反饋機制。對此，在平臺增設檢驗標本采集后無接收記錄的彈窗提醒功能，及時提醒責任護士確認標本狀態，減少標本丟失。2023年8月，標本丟失率降低至0.03‰。

3.2.3 ""優化了護理巡視方式" """"""平臺上線前，護士巡視時間由人工記錄，無法追蹤巡視落實情況。平臺應用后，實現了對護理巡視行為的信息化、時點化記錄。

提取2023年6月平臺運行初期各病區護理巡視記錄共1 048 002條，各護理級別巡視落實率均為100%。但夜間22：00至凌晨5：00，點選巡視占比僅為78%，有22%的巡視通過床旁掃描患者腕帶完成，這不僅會耗費護士精力，而且會影響患者休息。對此，護理部優化了患者巡視制度及巡視方式，在患者休息時段可使用移動PDA進行點選巡視。2023年8月，夜間22：00至凌晨5：00，點選巡視占比提升至91%。

3.2.4 ""規范了護工行為 """""平臺上線前，患者外出檢查耗時無法精準計算，陪同護工信息難以知曉且患者自行返回科室現象頻發。平臺應用后，實現了患者外出檢查行為軌跡的節點化記錄，包括檢查時間與護工姓名。提取2023年6月平臺運行初期患者外出檢查記錄19 805條。在回科方式方面，護工陪同回科患者16 636例次（84%），自行回科患者3 169例次（16%）。在外出檢查耗時方面，患者總耗時為（106.35±127.76）min，護工陪同回科患者耗時為（78.34±71.87）min，自行回科患者耗時為（109.68±71.70）min。通過統計數據發現，平臺應用初期有部分患者在無護工陪同下自行回科，且自行回科患者檢查耗時明顯長于護工陪同回科患者耗時，這不僅增加了患者走失風險，而且延長了患者就診時間。對此，護理管理者將是否陪同外出檢查患者回科納入護工績效考核。2023年8月，護工陪同回科患者占比提高至91%，患者外出檢查總耗時縮短至（103.57±222.46）min。

3.2.5" 縮短了手術轉運交接時長 """平臺上線前，患者手術轉運交接各環節耗時缺乏信息化記錄和精準數據支持。平臺應用后，實現了對病房、手術室、麻醉恢復室3個區域手術轉運交接耗時的精準記錄。2023年6月，共提取243條數據，患者確認出科—確認進入手術室、確認出手術室—確認進入麻醉恢復室、確認進入麻醉恢復室—確認出麻醉恢復室、確認出麻醉恢復室—回科的平均耗時分別為（16.22±13.80）min、（14.81±14.34）min、（28.07±21.11）min、（16.53±14.76）min。2023年8月，共提取250條數據，患者確認出科—確認進入手術室、確認出手術室—確認進入麻醉恢復室、確認進入麻醉恢復室—確認出麻醉恢復室、確認出麻醉恢復室—回科的平均耗時分別縮短至（14.46±10.65）min、（14.03±13.31）min、（27.62±19.10）min、（13.96±10.85）min。

4" 討論

4.1" 規范護理行為是保障患者安全的關鍵

規范的護理行為是保障患者安全的關鍵［13］。傳統工作模式下，住院患者的給藥、標本留取與送檢、巡視、外出檢查、手術轉運交接等關鍵護理行為缺乏信息化記錄，無法追蹤患者護理行為軌跡，導致提前/延遲給藥、標本丟失、患者外出檢查期間走失等醫療安全不良事件時有發生。對此，本研究基于關鍵點控制理論［12］，挖掘患者住院全周期關鍵護理行為的重要環節與時點，并通過信息技術實現節點提醒、后臺記錄、數據共享。護理管理者基于時點數據，分析各臨床科室護理行為規范情況，識別問題并針對性改進，從而保障患者安全。

在給藥、檢驗行為軌跡追蹤方面，平臺前瞻性設置各關鍵節點的時間閾值，充分發揮預警功能，對超過閾值的節點通過多端口進行彈窗提示，以提醒護士在規定時間內完成或追蹤相關操作。

在護理巡視方面，平臺自動調取并識別醫院信息系統中的護理級別醫囑，通過后臺規則設置提醒護士按時完成患者安全巡視。同時，依托數據將夜間護理巡視由掃碼方式優化為點選方式，一方面簡化了工作流程，使護士有更多時間專注于對患者的護理，另一方面盡可能避免打擾患者夜間休息。

在外出檢查行為軌跡追蹤方面，護理管理者能夠從平臺調取患者外出檢查耗時、回科方式及外送人員姓名等信息，將是否陪同外出檢查患者回科納入護工績效考核，實現了追責到人，從而督促護工規范落實工作職責，減少患者檢查結束后自行回科事件發生。

在手術轉運交接行為軌跡追蹤方面，交接單內容按照“病房→手術室→麻醉恢復室→病房”路徑呈現，若上一個環節未完成交接則無法進入下一個環節，這能夠有效督促護士及時完成交接并記錄。此外，轉運交接流程中各關鍵節點狀態可以實時共享，并彈窗提醒，便于護士提前做好準備，在患者到位后及時進行生命體征監測和治療支持。

4.2" 數據共享提高了護理質量

由于多個醫療和護理信息系統間的數據未實現全面互聯互通，大部分臨床數據呈現非結構化、碎片化、重復化特點，導致數據難以被有效分析和利用，研究者需要花費大量時間進行數據整理與清洗，無法充分發揮醫療數據的價值和效能［14］。盡管有研究將信息技術與分級巡視的管理要素有機融合，但仍缺乏與其他系統的互聯互通［15］，未能真正利用數據價值。本研究將醫院信息系統、實驗室信息系統及移動護理信息系統進行互聯互通，將各部門間的主應用系統與輔應用系統數據接口進行對接，使不同科室、不同設備、不同系統間的時點數據能夠整合匯總和交互共享，確保病房、檢查科室、手術科室及后勤外送等多個部門人員能夠同步記錄與共享數據。對于臨床護士而言，患者的基本信息、關鍵護理行為節點數據能夠實現系統間的互傳，不僅避免了信息的重復錄入，減少了護士工作量，而且避免了手動錄入錯誤。對于護理管理者而言，可以登陸平臺檢索、篩選、查看不同病區和不同患者的關鍵護理行為節點數據，并將之納入護理部月度質控指標，督促臨床科室嚴格執行護理操作，保障患者安全。同時，將關鍵護理行為節點數據進行標準化設置，并通過平臺將數據自動、定時推送至科室管理者的企業微信，便于管理者實時關注護士操作行為規范情況，及時發現問題并整改，從而提升護理質量。

4.3" 人員行為是影響數據質量的重要因素

2021年國務院辦公廳頒布的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》［16］及2023年國家衛生健康委發布的《進一步改善護理服務行動計劃（2023-2025年）》［17］均指出，要推動新一代信息技術與醫療服務深度融合，以實現護理服務流程的優化及護理工作效率的提高。現有護理信息化平臺多基于原有護理工作流程實現智能化轉變，如智能靜脈采血［18］、檢驗標本閉環管理系統［19］及全閉環輸液監測系統［20］等。然而，護理工作流程實現信息化轉變的過程會受到設備、人員、經費等多種因素影響，存在實施步驟是否合理、人員應用是否便利、數據收集是否準確等問題，這直接影響信息化平臺的使用體驗。在患者外出檢查不良事件信息化管理中，日本醫療事故委員會提出了SHEL管理模式，即Soft（軟件）、Hard（硬件）、Environment（臨床）、Litigant（當事人或有關人員），該模式不僅強調了軟硬件支持的重要性，而且突出了人員仍是不良事件信息化管理的關鍵因素［21］。結合本研究來看，盡管信息技術的應用能夠對住院患者護理行為關鍵節點的執行時間進行自動抓取，減少了人工記錄與統計數據的工作量。但為了保證數據的及時性、有效性與準確性，需要管理者對關鍵護理行為執行過程進行控制，規范護理行為，減少人為因素導致的信息數據偏差。

5" 不足與展望

一方面，平臺在功能設計上未能與可穿戴設備有效整合，限制了平臺在數據采集和分析方面的深度和廣度。另一方面，由于平臺應用前數據記錄不便利，本研究未與應用前效果進行對比。未來，將積極探索可穿戴設備與平臺的融合方式，以全面追蹤患者護理行為軌跡。同時，制訂評價指標，以不斷優化平臺功能，為護理服務質量持續提升提供更精準、高效的數據支持。

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通信作者：

毛文平：首都醫科大學附屬北京友誼醫院護理部繼續教育護士長

E-mail：mwp1206@126.com

收稿日期：2024-04-01

修回日期：2024-04-09

責任編輯：任紅霞