腹膜透析病人復健操改良設計及臨床應用

Improved design and clinical application of rehabilitation exercises for peritoneal dialysis patients

FAN MeirongXinyi People′s Hospital，Kangda College of Nanjing Medical University，Jiangsu 221400 ChinaCorresponding Author FAN Meirong，E-mail：1455041072@qq.com

Keywords peritoneal dialysis;chronic kidney disease;exercise therapy;rehabilitation exercise;nursing

摘要 目的：改編腎臟復健操使其適用于腹膜透析病人。方法：總結腹膜透析病人運動的最佳證據(jù)，為改編復健操提供理論依據(jù)；組織專家小組會議，研討適合腹膜透析病人的運動方案，改編復健操。選取2021年12月—2022年2月在新沂市某醫(yī)院腹膜透析中心規(guī)律復診并且自愿參與本研究的病人40例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各20例，對照組進行常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎上進行改良復健操鍛煉，干預3個月后，采用生活質(zhì)量量表（SF-36）和疲乏評定量表（FAI）比較兩組病人干預后生活質(zhì)量、疲乏情況。結果：干預后觀察組病人SF-36量表得分高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），觀察組FAI量表得分低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。 結論：改良復健操的應用有助于降低腹膜透析病人的疲乏感，提高腹膜透析病人生活質(zhì)量。

關鍵詞 腹膜透析;慢性腎臟病;運動治療;復健操;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.13.021

腹膜透析病人的體能相當于腎功能正常的同齡人群的60%，并且在開始透析后逐漸下降［1-2］。隨著透析時間延長，病情進一步惡化，逐漸喪失自理能力，不能獨立生活［3］。研究表明，運動可以有效改善病人的身體活動能力、有氧運動能力、機體功能、肌肉力量、心血管功能和營養(yǎng)狀況［4］；還可以改善認知功能，減緩認知障礙的進展［5］。腹膜透析病人的體力活動/運動臨床實踐指南明確指出，醫(yī)護人員應鼓勵腹膜透析病人增加體力活動，提高運動功能［6］。目前，臨床上還沒有專門為腹膜透析病人設計的運動項目，本研究旨在針對腹膜透析病人自身特點設計安全有效的鍛煉項目。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月—2022年2月在新沂市某醫(yī)院腹膜透析中心規(guī)律復診并且自愿參與本研究的病人作為研究對象，均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理審查（倫理號：新沂人醫(yī)-2021-048）。納入臨床研究對象共40例，隨機分為觀察組和對照組各20例，研究過程中，對照組有2例病人依從性較差，未按規(guī)定完成整個過程，退出研究；1例病人研究過程中復查血鉀6.7 mmol/L，終止試驗，最終共有37例病人順利完成本研究，其中觀察組20例，對照組17例，試驗過程中無不良事件發(fā)生。兩組病人性別、年齡、婚姻狀況、工作狀況、家庭收入、醫(yī)療支付方式、運動階段、宗教、原發(fā)病、并發(fā)癥個數(shù)、文化程度、身高、體重比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2 腹膜透析病人復健操的改良設計

1.2.1 文獻研究

1）檢索策略：按照“6S”證據(jù)模型［7］檢索與腹膜透析病人運動相關的指南、專家共識、系統(tǒng)評價、原始研究。檢索數(shù)據(jù)庫包括：BMJ Best Practice、世界衛(wèi)生組織（Word Health Organization，WHO）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）網(wǎng)站、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）網(wǎng)站、循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）、UpToDate、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時間從建庫至2021年11月1日，檢索語言限定為中文和英文。以中國知網(wǎng)為例，檢索式為（篇關摘=鍛煉+運動+操） AND （主題=腹析+腹透透析，持續(xù)不臥床+腹膜透析療法）；英文檢索以PubMed為例，檢索式為：（\"peritoneal dialysis，continuous ambulatory\"［MeSH］ OR \"peritoneal dialysis\"［MeSH］） AND （\"exercise\"［MeSH］）。2）文獻納入及排除標準：納入腹膜透析病人運動相關文獻；文獻類型包括指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、Meta分析、專家共識；語種限定為中文、英文；排除無法獲得全文的文獻、計劃書、會議報告及質(zhì)量評價較低的文獻。3）文獻質(zhì)量評價：專家共識和系統(tǒng)評價采用JBI循證衛(wèi)生保健中心評價標準（2016）［7］。研究人員均需接受循證研究的系統(tǒng)培訓，有一定的循證研究經(jīng)驗，2名研究人員獨立進行文獻質(zhì)量評價，第3名研究人員在他們意見不統(tǒng)一時進行判定。4）證據(jù)的提取、整合及評價：對納入文獻的證據(jù)進行提取，提取內(nèi)容包括文獻的發(fā)表時間、來源數(shù)據(jù)庫、證據(jù)類型、文獻研究主題、作者的主要觀點等。2名研究人員獨立提取證據(jù)，對同類或相似內(nèi)容，進行歸類或概括，第3名研究人員在他們意見不統(tǒng)一時進行判定。證據(jù)納入的等級根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）［7］確定，分為1～5級，設計越嚴謹，證據(jù)等級越高（1a為最高級別，5c為最低級別），結合JBI證據(jù)推薦強度分級原則確定證據(jù)推薦級別。

1.2.2 專家小組會議

專家納入標準：考慮專家的基本條件（學歷、職稱、專業(yè)），對專家進行嚴格篩選。專家遴選條件：1）從事腹膜透析相關領域或康復醫(yī)學領域5年及以上；2）本科及以上學歷；3）中級及以上職稱；4）自愿參加本研究。專家會議主題：根據(jù)研究目的，確定本次專家小組會議的主題主要包括以下幾個方面：1）討論腎臟復健操對于腹膜透析病人適用性；2）確定改編腎臟復健操方案；3）對腹膜透析病人運動方案的進一步建議。實施過程：組織專家小組會議，主持人現(xiàn)場發(fā)放研究相關資料，介紹本次會議的目的、內(nèi)容和方法等。專家根據(jù)會議主題發(fā)表意見和建議，填寫專家一般資料表。會議結束后，研究人員梳理和總結專家意見，統(tǒng)一建議達成共識。

1.2.3 文獻研究結果

1.2.3.1 文獻篩選結果

通過檢索數(shù)據(jù)庫初步獲取文獻995篇，其中EMbase 392篇，Web of Science 208篇，PubMed 39篇，the Cochrane Library 3篇，萬方數(shù)據(jù)庫89篇，中國知網(wǎng)169篇，維普數(shù)據(jù)庫26篇，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫69篇。經(jīng)過EndNote和人工去重，剔除173篇，閱讀文題、摘要剔除文獻791篇，閱讀全文剔除文獻26篇，最終納入文獻5篇［8-12］，其中4篇為系統(tǒng)評價及Meta分析，1篇文獻為專家共識，納入文獻特征見表1。

1.2.3.2 納入文獻質(zhì)量評價結果

本研究納入1篇專家共識、4篇系統(tǒng)評價及Meta分析，專家共識評價除條目6為“否”，其余均為“是”，文獻質(zhì)量較高予以納入；4篇系統(tǒng)評價及Meta分析均設計完好，研究嚴謹，整體質(zhì)量較高，予以納入。

1.2.4 證據(jù)匯總結果

由2名經(jīng)過循證護理培訓的專科腹膜透析人員，獨立閱讀納入的文獻，共提取16條證據(jù)，最終歸納運動類型、運動時間、運動強度、運動頻率、停止指征5個方面共16條證據(jù)。證據(jù)匯總結果見表2。

1.2.5 專家會議結果

本次專家會議共有14名專家參加，年齡（41.5±9.7）歲；工作年限（16.35±6.66）年；碩士5人，本科9人；高級職稱9人，中級職稱5人；專業(yè)方向：腎內(nèi)科腹膜透析醫(yī)學專家5人，康復科醫(yī)學專家3人，慢性管理專家1人，腹膜透析護理專家2人，腎內(nèi)科護理專家3人。專家的權威程度以權威系數(shù)（Cr）表示，專家對方案的判斷依據(jù)以Ca表示，專家對問題的熟悉程度以Cs表示，Cr=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.70為可接受值。專家Cr=（0.886+0.914）/2≈0.900。在腎臟復健運動療法基礎上，根據(jù)現(xiàn)有最佳證據(jù)，結合臨床實踐經(jīng)驗，專家建議腹膜透析病人每周進行3次或4次，每次30～60 min的有氧運動；每周不低于2次抗阻訓練；建議從低強度運動過渡到中等強度運動；建議開始運動前先做熱身操；為了防止腹膜透析管漂管，不建議腹膜透析病人做平臥位時腹部運動，如臥位抬臀。具體內(nèi)容如下。

1.2.6 改編復健操

1.2.6.1 熱身操

1）顛腳：動作持續(xù)10～15 s，5 s慢慢抬起腳跟，5 s慢慢放回地面，重復5～10次。2）抬腿：5 s慢慢往前抬起一邊的腳，5 s慢慢彎曲膝蓋往上抬，重復5～10次，換另一邊。3）舉手：5 s慢慢抬起兩邊手臂，5 s慢慢把兩邊手臂放下來，重復5～10次。4）半蹲：5 s小幅度彎曲膝蓋，5 s回到原來的姿勢，重復5～10次。

1.2.6.2 健步走

每日20～60 min，每周3～5次。

1.2.6.3 抗阻運動

1）單腳站：維持1 min，換另一邊做一樣的動作，以上動作為1組，每日3組。2）深蹲：邊慢慢彎曲膝蓋往下蹲3～5 s，一邊吸氣一邊伸直膝蓋回到原本的姿勢3～5 s，重復5～10次，以上動作為1組，每日3組。3）膝靠胸：腿靠近胸部3～5 s，靜止1 s，回到原本的姿勢3～5 s，換另一側做同樣的動作，重復5～10次，以上動作為1組，每日3組。4）抬臀：抬起臀部3～5 s，靜止5～10 s，慢慢放下臀部3～5 s，重復5～10次，以上動作為1組，每日3組。

1.3 干預方法

對照組進行常規(guī)護理：住院期間維持原有的護理健康宣教內(nèi)容，發(fā)放腹膜透析健康手冊，護士每日進行生命體征測量，檢查腹膜透析管情況。每天進行20 min的健康教育，包括腹膜透析導管的維護、每日出入量的記錄、如何合理搭配膳食以及鼓勵病人運動等。出院后病人維持原有的運動鍛煉習慣，護士按照科室計劃，按時進行電話或微信隨訪。

觀察組干預方法：在常規(guī)護理基礎上進行改良復健操鍛煉，病人入院前3 d，由腹膜透析中心護士，對病人進行復健操的指導，病人在住院期間即學會鍛煉方法，出院后，根據(jù)制定的鍛煉計劃，按時完成。鍛煉每周3次或4次，每次30～60 min，每次開始運動前，評估病人身體狀況，有高血壓病史的病人鍛煉前測量血壓，要求血壓不超過180/110 mmHg，不低于90/60 mmHg，檢查腹膜透析管是否固定妥當，出口處是否有滲血、滲液、紅腫壓痛等情況，無特殊情況開始鍛煉。此項內(nèi)容住院期間由護士完成，出院后由病人完成。

1.4 效果評價

干預3個月后，采用生活質(zhì)量量表（SF-36）和疲乏評定量表（FAI），比較兩組病人干預后生活質(zhì)量和疲乏情況。SF-36是一種常用的評估個體生活質(zhì)量的工具，信效度良好，Cronbach′s α系數(shù)gt;0.8，包括生理功能、身體疼痛、身體角色功能、總體健康感覺、社交功能、情感角色功能、心理健康、生活滿意度8個維度，共36個條目［13］。得分gt;117分定義為生活質(zhì)量良好，得分為72～117分定義為生活質(zhì)量中等，得分lt;72分定義為生活質(zhì)量差。FAI是一種用于評估疲勞感的自評量表，信效度良好，Cronbach′s α系數(shù)gt;0.9，由13個問題組成，涵蓋了疲勞的頻率和嚴重程度、疲勞的影響范圍、疲勞與情緒的關系、疲勞的起始時間和持續(xù)時間等方面的內(nèi)容，用于測量疲勞的頻率、嚴重程度、影響范圍以及疲勞對生活質(zhì)量的影響［14］。該量表使用方法簡單，容易完成，提供了可靠和有效的疲勞評估結果，可用于評估各種疾病引起的疲勞癥狀。FAI得分lt;4分表示無疲乏，4分為一般性疲乏，5分為中度疲乏，≥6分為重度疲乏。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，為確保數(shù)據(jù)錄入準確無誤，一人錄入，一人核對。采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s） 描述，行t檢驗；偏態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，行秩和檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，行χ2檢驗。

2 結果（見表3）

3 討論

3.1 改良復健操運動項目適用于腹膜透析病人

運動可以減緩慢性腎臟病的疾病進展，提高病人的軀體功能和生活質(zhì)量，降低腹膜透析病人的死亡率［15］。研究顯示，游泳可能會導致透析管感染［15］，復健操可以在家中也可在戶外進行，不需要進行水中鍛煉，可以規(guī)避此類風險。復健操鍛煉可以采用拉伸彈力帶、拮抗自身重力等方式進行抗阻訓練，和舉重相比，通常不會增加腹內(nèi)壓力，避免給腹膜透析病人造成不良后果［10-12］。復健操的部分動作與太極、八段錦等中國傳統(tǒng)鍛煉項目相似［16］，可以提高病人的肢體靈活性和柔韌性。改編復健操將不同的鍛煉方式聯(lián)合起來，而不是只做某一種方式的鍛煉，能夠達到多種鍛煉效果。

3.2 改良復健操鍛煉強度適合腹膜透析病人

人體在進行高強度運動時，需要更多的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，肌肉、心臟、肺等器官需要更多的血液供應，腎臟血液分配相應減少，可能導致腎小球濾過量下降，進而影響腎功能。腹膜透析病人進行復健操鍛煉時使用主觀疲乏感覺評分為11～13分［17］，是適合腹膜透析病人的運動強度。基礎功能較差的病人，可以先從低強度熱身操開始，逐漸過渡到有氧運動，增加運動強度，從而改善機體功能。熱身操可以每天進行，有氧運動時間為每周3～5 d，抗阻運動時間為每周不少于2 d，每次30～50 min。在進行有氧運動和抗阻運動時，人體會產(chǎn)生不同的代謝產(chǎn)物，對肌肉組織的修復和再生產(chǎn)生影響。因此，腹膜透析病人應避免在同一天進行有氧運動和抗阻運動。對于基礎功能差的病人，可以分時間段進行運動，如上午運動15 min，下午運動15 min，從而達到累計目標時間。

3.3 改良復健操能夠提高腹膜透析病人的生活質(zhì)量，減輕病人疲乏感

除了疾病影響因素外，腹膜透析病人需要定期進行透析治療，包括透析液交換、管路維護、飲食管理、用藥管理等，給病人的生活造成一定的壓力。改良復健操鍛煉可以提高病人的身心健康水平，通過戶外運動，增加社交互動的機會，有助于增強社會支持，提高自信心和幸福感。與徐蕓等［18］研究結果相同，改良復健操能夠降低腹膜透析病人的疲乏感，提高生活質(zhì)量。

4 小結

腹膜透析是治療慢性腎衰竭的一種方法，與血液透析相比具有獨特的優(yōu)勢，病人可以在家中進行治療，靈活性更高，透析效果更穩(wěn)定。對于需要長期透析治療的病人來說，腹膜透析可以成為他們的首選治療方式。此外，腹膜透析相對于血液透析而言，對病人的心腦血管系統(tǒng)和骨骼代謝系統(tǒng)的保護更好，受到腹膜透析病人的青睞。腹膜透析也有一定的缺點，由于需要頻繁更換透析液和日常攜帶透析管，導致部分病人活動受限，或者擔心活動會導致不良后果，身體活動減少，身體功能退化。本研究根據(jù)腹膜透析病人疾病特點，檢索循證醫(yī)學的證據(jù)，設計腎臟復健操，應用于腹膜透析病人中，為醫(yī)護人員指導腹膜透析病人運動提供參考。本研究臨床試驗部分樣本量較少，后續(xù)研究可以擴大樣本量，設計嚴謹?shù)碾S機對照試驗，驗證改良復健操對腹膜透析病人的生理、心理等方面的影響。

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（收稿日期：2023-10-23；修回日期：2024-04-07）

（本文編輯張建華）

基金項目 南京醫(yī)科大學康達學院科研發(fā)展基金課題，編號：KD2022KYJJZD112;徐州市衛(wèi)生健康委科技項目，編號：XWKYHT20230004

作者簡介 范美榮，主管護師，碩士，E-mail：1455041072@qq.com

引用信息 范美榮.腹膜透析病人復健操改良設計及臨床應用［J］.循證護理，2024，10（13）：2398-2402.