互聯網＋多學科團隊協作聯合以個案管理師為主導的個案管理在結直腸癌患者中的應用

【摘要】" 目的" 探討互聯網＋多學科團隊協作聯合以個案管理師為主導的個案管理在結直腸癌患者中的應用。方法" 選取2022年4月- 2023年4月醫院收治的98例結直腸癌患者，在組間基線主要因素匹配的基礎上，通過黑白雙色球法隨機分為對照組和觀察組，各49例。對照組給予常規日常護理指導，觀察組給予互聯網＋多學科團隊協作聯合以個案管理師為主導的個案管理干預。比較兩組干預前后的康復指標、自護能力、應對方式、生活質量。結果" 干預后，觀察組患者的體質量、身體質量指數（BMI）較對照組顯著更高（Plt;0.05）；觀察組患者的自我概念、自我責任感、護理技能及健康知識水平評分較對照組顯著更高（Plt;0.05）；觀察組患者的積極應對評分明顯高于對照組；消極應對評分明顯低于對照組（Plt;0.05）；觀察組患者的軀體、認知、情緒、角色、社會功能評分較對照組顯著更高（Plt;0.05）。觀察組患者的術后并發癥發生率（34.69%）較對照組（73.47%）的顯著更低（Plt;0.05）。結論" 在結直腸癌患者護理中應用互聯網＋多學科團隊協作聯合以個案管理師為主導的個案管理進行干預，顯著改善患者康復指標、自護能力、應對方式、生活質量。

【關鍵詞】" 互聯網；多學科團隊協作；個案管理；結直腸癌

中圖分類號" R473.73" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2025）05--05

結直腸癌是發生率僅次于胃癌和食道癌的消化道惡性腫瘤，主要的臨床表現為便血、排便習慣改變、腹痛等[1]。臨床研究報道[2]，結直腸癌患者居家康復期間存在諸多問題，如醫院的醫療服務為間斷式的，常規日常護理已經不能滿足人民的全程健康需求。互聯網＋多學科團隊協作聯合以個案管理師為主導的個案管理是以個案管理師為主導，與多學科專家組建一個專業化、全面化、規范化的管理團隊，利用全病程個案管理及互聯網平臺信息化的優勢，為患者提供低成本、高質量、高效率護理服務的管理模式[3]。并且程柯等研究報道[4]，以個案管理師為主導的多學科協作模式能夠改善結直腸癌患者化療中的營養狀況。鑒于此，為了探討互聯網＋多學科團隊協作聯合以個案管理師為主導的個案管理在結直腸癌患者中的應用效果，本研究針對臨床結直腸癌患者進行對比實驗，結果報告如下。

1" 對象與方法

1.1" "研究對象

選取2022年4月- 2023年4月醫院收治的98例結直腸癌患者為研究對象，在組間基線主要因素匹配的基礎上，通過黑白雙色球法隨機分為對照組和觀察組，各49例。納入標準：①依據《中國結直腸腫瘤綜合預防共識意見（2021年，上海）》中的診斷標準確診者[5]；②預計生存期在1年以上者；③懂得如何使用手機在平臺上進行溝通的患者。排除標準：①拒絕使用互聯網平臺管理的患者；②有溝通障礙者；③不進行手術治療者；④放棄治療者；⑤合并有免疫系統疾病、其他惡性腫瘤患者。兩組患者的臨床基線資料差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性（見表1）。本次研究獲得醫院倫理委員會認證；并且患者均知曉此研究者。

1.2" 護理方法

1.2.1" 對照組" 給予常規日常護理指導。具體內容：①患者入院后先進行健康宣教，告知治療前的準備工作及治療過程中的注意事項，密切觀察患者生命體征。②治療后給予患者飲食指導和生活護理。③出院時根據醫囑對患者進行康復指導，出院后利用電話進行隨訪，1次/月，連續隨訪6個月。

1.2.2" 觀察組" 給予互聯網＋多學科團隊協作聯合以個案管理師為主導的個案管理干預。具體內容：

（1）組建多學科協作醫療團隊：組建由護理部直接管理的多學科協作醫療團隊，以個案管理師為負責人，團隊成員包括本科室專科醫生、資深護士（至少5年工作經驗，護師及以上職稱）、營養專科護士、造口治療師、麻醉醫生等，所有成員需具備良好的溝通能力及相應的專科基礎。

（2）多學科協作醫療團隊通過互聯網平臺優化完善護理服務：①根據患者個性化需求，多學科團隊進行針對性健康評估，個案管理師負責管理患者的身體調養和心理狀況評估，監督醫療護理質量，并提供康復指導（如營養、運動、疼痛管理、心理健康等）。②出院時評估患者病情，制定康復計劃，并通過互聯網平臺提供持續支持，如解答疑問、協調專業人員介入（如造口治療師、營養師等），以及在必要時協助轉科或轉院。③利用互聯網平臺設置提醒功能，定期推送健康評估和指導；對于緊急事件，平臺提供快速聯系途徑；再次入院時可通過平臺預約床位，醫師可查閱患者過往病歷和檢查結果。④平臺完整記錄患者的住院信息和不同階段的康復評估數據，實現個體化、連續性、動態化的健康管理記錄。

（3）個案管理師的能力提升：①個案管理師每周2次跟隨主治醫生查房，以提高專業知識水平，了解患者主要信息并進行綜合評估。②護理部每月組織培訓、指導和總結會議，重點關注互聯網平臺的新功能、特殊門診流程、醫保報銷等問題，以提升個案管理師的專業技能和服務水平。③個案管理師需緊跟國內外個案管理領域的最新進展，學習新知識和技能，結合醫院實際情況持續改進管理方法。

（4）實施個案管理流程：①患者通過掃描二維碼注冊互聯網平臺并上傳個人信息完成收案。②個案管理師詳細了解患者的基本情況（如疾病史、年齡、腫瘤位置和轉移情況、家庭情況等），并管理床位預約和異常檢驗結果。③制定個性化的服務流程，旨在提高患者的自我管理能力，減輕焦慮情緒，促進快速康復。④專業團隊在整個院前、院中、院后的過程中提供健康教育和支持，遇緊急情況啟動應急預案。連續干預6個月。

1.3" 觀察指標

（1）康復指標：包括干預前后體質量及身體質量指數（BMI）。

（2）自護能力[6]：采用自我護理能力測定量表（ESCA）從自我責任感（24分）、概念（32分）、護理技能（48分）和健康知識水平（68分）方面評估，評分高，自護能力強。

（3）應對方式[7]：采用Jalowies應對方式量表從面對、樂觀、尋求支持、情感宣泄等積極應對方面和逃避、宿命、姑息、依靠自我消極應對方面評估，每項評分0～3分，積極應對評分越高、消極應對評分越低，應對效果越佳。

（4）生活質量[8]：采用腫瘤生存質量測定量表（EORTC QLQC-30）從軀體、認知、情緒、角色和社會功能5個方面評估，每方面總分100分，評分高，生活質量佳。

（5）并發癥發生率：包括術后腸瘺、傷口感染、造口等并發癥。

1.4" 數據分析

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料計算百分率（%），組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布以“±s”表示，組間均數比較采用t檢驗。當Plt;0.05時，差異具有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組康復指標比較

干預前，兩組患者的體質量、BMI比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。干預后，兩組患者的體質量、BMI均有所提高，但觀察組較對照組提高的程度更顯著，組間差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2" 兩組自護能力比較

干預前，兩組自我概念、自我責任感、自我護理技能及健康知識水平評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。干預后，兩組自我概念、自我責任感、自我護理技能及健康知識水平明顯提高，且觀察組較對照組顯著更高（Plt;0.05）。詳見表3。

2.3" 兩組應對方式比較

干預前，兩組面對、樂觀、尋求支持、情感宣泄積極應對方面、逃避、宿命、姑息、依靠自我消極應對方面評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。干預后，兩組的積極應對評分明顯提高，而消極應對評分明顯降低；組間比較，觀察組積極應對評分高于對照組；而消極應對評分則低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。詳見表4。

2.4" 兩組生活質量比較

干預前，兩組患者的軀體、認知、情緒、角色、社會功能等生活質量評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。干預后，兩組患者上述評分均明顯提高，且觀察組較對照組顯著更高（Plt;0.05）。詳見表5。

2.5 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組患者的術后并發癥發生率為34.69%，對照組為73.47%，組間差異具有統計學意義（Plt;0.05），見表6。

3" 討論

結直腸癌是源于結直腸黏膜的惡性腫瘤，并且隨著近年來人們飲食結構改變，該病發病率逐年增加，病死率極高[9-10]。同時由于結直腸癌是惡性腫瘤，患者病情往往較嚴重，住院時和出院后問題較多，且出院后易復發，傳統的日常護理指導僅對患者住院時進行護理管理，出院后僅進行常規隨訪，對于結直腸癌患者的康復起不到有效作用[11-12]。同時有研究報道[13]，間斷式的護理服務連續較差，出院后患者護理往往斷層，使得護理及管理效果顯著下降。

互聯網＋多學科團隊協作聯合以個案管理師為主導的個案管理是以個案管理師為主導多學科團隊利用互聯網平臺進行個案管理的模式，其能夠使醫療資源得到最大化的運用，全程滿足廣大患者健康管理需求，改善患者及家屬的不安感及憂慮度，提高患者的居家自護能力及滿意度[14]。本次研究顯示，對照組干預后的體質量、BMI與治療前相近；觀察組則明顯提高，且觀察組較對照組顯著更高；觀察組較對照組的并發癥發生率顯著更低。這與程珂等[15]研究的結果相似。分析原因為：整個管理過程中個案管理師深入了解每位患者的具體情況，包括疾病背景、治療進展和個人需求等，以確保患者獲得個性化、高質量的護理服務；并且個案管理師作為中心協調者，有效整合各學科的專業資源，確保患者在整個治療過程中得到全面的支持和護理。同時在治療過程中，個案管理師不僅管理患者的日常身體調養，還積極評估其心理狀態，監督醫療護理質量，確保患者身心健康。此外治療結束后，從營養、運動、疼痛管理和心理健康等多個角度為患者提供康復指導，并在出院時制定詳細的康復計劃，監督患者對康復計劃的執行情況及其有效性；通過建立在線協作平臺，多學科團隊可以實現實時交流與信息共享，提高決策效率，打破學科間的壁壘，實現資源的有效配置。更為重要的是，借助互聯網平臺定期關注患者的病情變化，解答患者疑問，確保出院后的護理管理得以延續，有效促進患者康復，顯著改善康復指標，降低并發癥發生率。

本次研究顯示，兩組患者干預后自我概念、自我責任感、護理技能及健康知識水平評分明顯提高，觀察組較對照組顯著更高；兩組患者干預后積極應對評分明顯提高，觀察組較對照組顯著更高；消極應對評分明顯降低，觀察組較對照組顯著更低；兩組患者干預后軀體、認知、情緒、角色、社會功能評分明顯提高，觀察組較對照組顯著更高。分析原因為：互聯網＋多學科團隊協作聯合以個案管理師為主導的個案管理解決患者的全程健康需求，提供個性化護理，入院時個案管理師對患者院前床位的預約、異常的檢驗檢查結果進行有效管理，治療過程中積極評估患者心理狀況，監督醫療護理質量，提升護理效果和護理人員的主觀能動性，并且出院后監督患者康復計劃的執行，通過互聯網平臺指導患者，提高患者的居家自我護理能力，減輕患者就醫與居家康復時的不安與焦慮感，為患者提供全面持續性的健康管理，提高患者的自我護理能力、應對方式及生活質量，達到醫護患共贏的局面。

綜上所述，在結直腸癌患者護理中應用互聯網＋多學科團隊協作聯合以個案管理師為主導的個案管理進行干預，顯著改善患者康復指標、自護能力、應對方式、生活質量。未來，還可以進一步研究如何利用互聯網技術優化個案管理的流程，提高護理效率。

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[2024-11-14收稿]