淺談黃牛瘤胃切開(kāi)手術(shù)的臨床體會(huì)

摘 要：在臨床實(shí)踐中，黃牛瘤胃切開(kāi)手術(shù)，是一種常見(jiàn)的外科手術(shù)，主要適用于瘤胃積食、網(wǎng)胃內(nèi)異物的取出，瓣胃阻塞、皺胃積食的沖洗，胸段食管梗塞需從瘤胃噴門取出，食物中毒且毒物尚在瘤胃內(nèi)急需從瘤胃中清除并沖洗等情形。本文結(jié)合一例瘤胃積食病牛的治療，淺談黃牛瘤胃切開(kāi)手術(shù)的臨床體會(huì)，以期能提供一些參考價(jià)值。

關(guān)鍵詞：黃牛；瘤胃切開(kāi)手術(shù)；臨床體會(huì)

一旦切開(kāi)瘤胃，就進(jìn)入污染性手術(shù)階段；當(dāng)完成瘤胃壁連續(xù)貫穿縫合時(shí)，則進(jìn)入無(wú)菌手術(shù)階段，需要更換手術(shù)器械。完成整個(gè)手術(shù)過(guò)程，需要進(jìn)行兩次獨(dú)立的腹腔及瘤胃的切開(kāi)和關(guān)閉。其難度遠(yuǎn)超過(guò)一般的腹腔手術(shù)。

1 發(fā)病原因

1.1 采食粗纖維飼料過(guò)多

因過(guò)度饑餓，一次性采食過(guò)多的麥稈、稻草、甘薯藤、黃豆秸、花生藤等難以消化的粗纖維飼料，又缺少飲水和補(bǔ)鹽，從而導(dǎo)致粗纖維在瘤胃內(nèi)結(jié)層積餅而發(fā)生積食。

1.2 采食易于發(fā)酵的青綠飼料過(guò)多

由于適口性好而貪食，一次性采食大量的嫩草、苜蓿、紫云英、紅薯藤、胡蘿卜、馬鈴薯、紅薯塊根等，易于膨脹發(fā)酵的草料，在瘤胃內(nèi)膨脹發(fā)酵，阻塞瘤胃而發(fā)生積食。

1.3 采食了過(guò)多的能量飼料

由于飼養(yǎng)管理不良，偷食了過(guò)量的玉米、小麥、燕麥、大麥、豌豆、豆餅及花生餅、酒糟等富含能量及粗蛋白的飼料，又大量飲水，導(dǎo)致飼料在瘤胃內(nèi)膨脹而發(fā)生積食。

1.4 繼發(fā)于其他疾病

前胃遲緩、創(chuàng)傷性網(wǎng)胃炎、瓣胃阻塞、真胃積食等疾病，往往繼發(fā)或伴發(fā)瘤胃積食。

1.5 其他因素

長(zhǎng)期飼喂干草，又缺乏補(bǔ)鹽而致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良；放牧改為圈養(yǎng)，缺乏運(yùn)動(dòng)；突然更換飼料，飼喂谷類飼料后立即使役等，均可引起瘤胃積食的發(fā)生。

2 致病機(jī)理

過(guò)量的飼料充滿瘤胃，機(jī)械性壓迫和刺激胃壁，導(dǎo)致胃壁植物神經(jīng)機(jī)能發(fā)生紊亂。開(kāi)始副交感神經(jīng)興奮，瘤胃蠕動(dòng)加強(qiáng)，產(chǎn)生節(jié)律性甚至痙攣性收縮，力圖將瘤胃內(nèi)容物擠壓后送。當(dāng)瘤胃內(nèi)容物過(guò)于充滿，不能后送入瓣胃時(shí)，副交感神經(jīng)遞質(zhì)耗盡而轉(zhuǎn)為抑制，瘤胃蠕動(dòng)減弱甚至消失，瘤胃容積繼續(xù)增大，胃壁呈擴(kuò)張狀態(tài)，進(jìn)而遲緩、麻痹。由于瘤胃體積增大，壓迫肝臟，致使膈肌前移。壓縮心、肺的活動(dòng)空間及靜脈回流，導(dǎo)致呼吸困難，血液循環(huán)障礙。

瘤胃內(nèi)積聚的食物，尤其是谷類飼料，在牛鏈球菌、乳酸鏈球菌、淀粉鏈球菌在作用下，迅速分解發(fā)酵，產(chǎn)生大量的乳酸而導(dǎo)致瘤胃酸中毒。由于乳酸提高了瘤胃內(nèi)的滲透壓，致使體液被吸入瘤胃而致機(jī)體脫水，進(jìn)而使血液中的水分從毛細(xì)血管滲出，導(dǎo)致血液濃縮，腎血流量減少，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿癥。與此同時(shí)，乳酸刺激、浸漬瘤胃粘膜，引發(fā)瘤胃炎，其粘膜成片脫落。

由于瘤胃內(nèi)容物的發(fā)酵，產(chǎn)生大量的氣體氨，經(jīng)瘤胃壁粘膜擴(kuò)散吸收進(jìn)入門靜脈，然后進(jìn)入全身血液循環(huán)，透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織內(nèi)與腦內(nèi)三羧酸循環(huán)中間產(chǎn)物-α-酮戊二酸的羧基結(jié)合，生成谷氨酸及谷氨酰胺，從而導(dǎo)致α-酮戊二酸的消耗而減少，最終導(dǎo)致三羧酸循環(huán)受到抑制，腦組織的能量供應(yīng)不足而發(fā)生反射機(jī)能降低、昏迷，臥地不起而死亡。

3 臨床診斷

瘤胃積食，經(jīng)詢問(wèn)畜主，有過(guò)食草料的病史，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)觸摸按壓，瘤胃內(nèi)容物堅(jiān)實(shí)充滿，即可做出診斷。

4 治療

治療瘤胃積食的關(guān)鍵，在于瘤胃內(nèi)容物的排除。輕癥者，通過(guò)瘤胃按摩，灌服瀉下藥，皮下注射擬膽堿藥，即可達(dá)到治療目的。重癥完全阻塞者，會(huì)伴有酸中毒，脫水及神經(jīng)癥狀，應(yīng)立即施行瘤胃切開(kāi)手術(shù)。

5 典型病案

5.1 主述及治療經(jīng)過(guò)

病牛于5月24日，出現(xiàn)不吃不飲，肚腹脹滿，嚴(yán)重不安，時(shí)起時(shí)臥，回頭顧腹，前蹄刨地，后肢踢腹，頻頻努責(zé)，肛門時(shí)而外翻，僅排出少量稀糞。當(dāng)?shù)孬F醫(yī)見(jiàn)狀，診斷為腸炎腹痛，“中氣下陷”之“虛證”。用青霉素+氨基比林肌肉注射，又回辦公室翻書(shū)查找，以中藥方劑“補(bǔ)中益氣湯”灌服。

5.2 癥候分析

病牛前幾天腹痛不安，頻頻努責(zé)，排出稀糞，正是瘤胃積食“熱結(jié)旁流”之初期癥狀。腹痛拉稀是“旁流”之“假象”，積食才是“熱結(jié)”之“本源”。所謂“大實(shí)有羸狀，至虛有盛候”，瘤胃內(nèi)之積食為“大實(shí)”，排出稀糞，肛門時(shí)而外翻為“羸狀”。醫(yī)者未明“虛實(shí)真假”之理，被“假象”所迷惑。在治療用藥方面，《內(nèi)經(jīng)》云：“勿虛虛，勿實(shí)實(shí)”。顯然，妄用“補(bǔ)中益氣湯”進(jìn)行治療，是犯了“實(shí)實(shí)”之戒。現(xiàn)今病牛腹大堅(jiān)滿，根據(jù)病史，即可診斷為瘤胃積食重癥。趕緊實(shí)施瘤胃切開(kāi)手術(shù)，取出積糞，便成為當(dāng)務(wù)之急。

5.3 手術(shù)操作過(guò)程

第一，打開(kāi)腹腔：將牛右側(cè)臥固定，選左肷部中切口手術(shù)通路，先用局麻藥鹽酸利多卡因于左側(cè)第一、二、四腰椎橫突之前、后、前位置處，垂直進(jìn)針1 cm，實(shí)施腰旁麻醉，肷部剃毛，正中術(shù)部消毒，在擬切口線上作分點(diǎn)直線浸潤(rùn)麻醉，然后沿麻醉線切開(kāi)皮膚，切口長(zhǎng)約25 cm，依次切開(kāi)腹黃筋膜，順著肌纖維鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開(kāi)腹橫筋膜，暴露腹膜。先用刀尖將腹膜切一小口，然后用手術(shù)剪伸入小口，將腹膜剪開(kāi)，切口與腹橫肌切開(kāi)等長(zhǎng)，打開(kāi)腹腔，暴露瘤胃。

第二，固定瘤胃：將瘤胃從切口充分外挪，其露出的寬度約25 cm，在瘤胃周緣腹腔填塞消毒毛巾，用三棱針穿10號(hào)絲線在切口的上、下各1針，左、右各2針，將挪出切口的瘤胃漿膜、肌層（不能穿透粘膜）與皮膚創(chuàng)緣作6針鈕扣狀縫合，從而固定瘤胃于切口之外。在瘤胃壁漿膜與皮膚創(chuàng)緣之間填壓生理鹽水浸潤(rùn)的紗布?jí)K，然后用一塊長(zhǎng)方形棉布消毒創(chuàng)巾將固定的瘤胃蓋嚴(yán)，四周用創(chuàng)巾鉗固定于皮膚之上。

第三，切開(kāi)瘤胃并取出積食：在瘤胃預(yù)切開(kāi)線的凸顯處，切開(kāi)創(chuàng)巾連并瘤胃壁切出一小口，用拇指按壓切口片刻，緩慢放氣，然后切開(kāi)創(chuàng)巾和瘤胃壁，切口長(zhǎng)度約20 cm，由助手用舌鉗夾住瘤胃壁創(chuàng)緣，拉向兩邊，再用創(chuàng)巾鉗將舌鉗柄夾住并固定在皮膚和創(chuàng)巾上，使瘤胃充分外翻。伸手從瘤胃切口依次分層取出壓實(shí)結(jié)餅的宿草2/3，大約80 kg。再檢查網(wǎng)胃，取出彈簧鋼絲一段，長(zhǎng)約15 cm左右。自網(wǎng)瓣口探摸瓣胃，取出泥沙2兩。再將瘤胃內(nèi)剩余草料疏松拌勻，再放入切短的青干草1 kg左右于瘤胃內(nèi)。

第四，縫合瘤胃壁：去掉創(chuàng)巾，用生理鹽水沖洗瘤胃壁切口上的料草、附著物及血凝塊，修整瘤胃切口邊緣，使其兩邊平行等長(zhǎng)對(duì)齊，自下而上連續(xù)貫穿縫合瘤胃切口，務(wù)必使瘤胃壁漿膜、肌層、粘膜各自對(duì)接，平整而嚴(yán)密，切忌粘膜外翻或外露。再用生理鹽水沖洗瘤胃漿膜上的血凝塊，撤除瘤胃漿膜、肌層的6針固定縫線，由助手將縫合的瘤胃拉出腹壁創(chuàng)口之外，再次沖洗，涂抹普魯卡因青霉素于縫際。洗手并消毒，更換縫針、縫線及手術(shù)器械，再連續(xù)內(nèi)翻縫合切口，涂抹普魯卡因青霉素于縫際。

第五，關(guān)閉腹腔：去掉填塞在創(chuàng)緣的紗布?jí)K和腹腔的毛巾，檢查腹腔內(nèi)有無(wú)異物或遺留物，將縫合的瘤胃還納于腹腔大網(wǎng)膜內(nèi)，再檢查腹腔內(nèi)有無(wú)毛巾、紗布及手術(shù)器械。連續(xù)縫合大網(wǎng)膜切口，置放普魯卡因青霉素于腹腔內(nèi)，沿瘤胃漿膜并充分揉抹。連續(xù)貫穿縫合腹膜、深筋膜并腹橫肌，涂抹普魯卡因青霉素于縫際；連續(xù)縫合腹內(nèi)斜肌，涂抹普魯卡因青霉素于縫際；連續(xù)縫合腹外斜肌，涂抹普魯卡因青霉素于縫際；連續(xù)縫合淺筋膜，涂抹普魯卡因青霉素于縫際；另用麻線減張縫合皮膚，暫不打結(jié)；結(jié)節(jié)縫合皮膚，減張縫合麻線打結(jié)，留足鼓氣繃緊空間；術(shù)野消毒，解除保定。告知畜主病牛術(shù)后6 h內(nèi)不能飲水，一天半內(nèi)不能喂草，半個(gè)月內(nèi)不能飼喂精料。

6 術(shù)后用藥

西藥方：青霉素粉劑200萬(wàn)x5瓶、硫酸慶大霉素注射液5 mLx2支，柴胡注射液10 mLx4支，聯(lián)合于一側(cè)頸部肌肉注射，每天1次，連續(xù)3 d。

中藥方：生大黃（自行采挖）半斤、厚樸60 g、郁李仁45 g、木通60 g、青皮60 g、大腹皮90 g、枳殼60 g、烏藥30 g、木香60 g、藿香60 g、滑石60 g、茯苓45 g、當(dāng)歸30 g、麻子仁45 g、牽牛30 g，芒硝200 g（另包）、炒萊菔子半斤（自行添加），先煎諸藥取汁，納芒硝，于術(shù)后瘤胃鼓氣發(fā)生5～10 min后一次性灌服。

7 臨床體會(huì)

7.1 及時(shí)準(zhǔn)確診斷，盡量避免手術(shù)。

在瘤胃積食“熱結(jié)旁流”階段，不要被“拉稀”的“假象”所迷惑，通過(guò)“審證求因”，采取“通因通用”措施，及時(shí)使用瀉下藥治療，以達(dá)目的。

7.2 盡早手術(shù)，以圖全功。

當(dāng)瘤胃積食發(fā)展到“宿草不轉(zhuǎn)”階段，通過(guò)導(dǎo)吐、揉磨、瀉下等保守療法無(wú)效或胃內(nèi)有鐵釘?shù)犬愇飼r(shí)，應(yīng)盡快實(shí)施瘤胃切開(kāi)手術(shù)。

7.3 盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

第一，術(shù)部剃毛、腰旁麻醉等，可在牛站立保定，尚未倒臥時(shí)進(jìn)行；第二，切開(kāi)皮膚后，不必拘泥于順著腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌的肌纖維而進(jìn)行鈍性分離，可一刀切透至腹橫筋膜脂肪，暴露腹膜；

第三，緊急情況下，切開(kāi)腹膜，暴露瘤胃后，不必固定，可迅速將瘤胃挪出腹腔，填塞足夠的消毒毛巾于腹腔，盡快切開(kāi)瘤胃，由助手將瘤胃切口牽拉于腹腔之外，以便取出積食或異物；

7.4 瘤胃壁的縫合是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

在進(jìn)行瘤胃第一次連續(xù)貫穿縫合時(shí)，務(wù)必要將切口對(duì)齊，充分?jǐn)D壓，粘膜絕不能外翻、外露，針距螺旋要密，絕不能漏糞；實(shí)施第二次漿膜、肌層內(nèi)翻縫合時(shí)，不能過(guò)度進(jìn)針、出針、不能穿透粘膜。

7.5 嚴(yán)禁腹腔污染。

切開(kāi)腹膜，打開(kāi)腹腔后，在切開(kāi)瘤胃前，要準(zhǔn)備充足的消毒毛巾，以便填塞腹腔；瘤胃第一次縫合后，術(shù)者要洗手消毒，更換手術(shù)器械；對(duì)瘤胃實(shí)施第二次縫合，關(guān)閉瘤胃后，用生理鹽水清洗，對(duì)腹腔進(jìn)行檢查，清理污物并放置足量的抗生素。

7.6 術(shù)后護(hù)理很重要。

第一，術(shù)后6 h內(nèi)絕不能飲水，因?yàn)樵诖似陂g，瘤胃尚處于弛緩狀態(tài)；第二，術(shù)后瘤胃鼓氣，證明瘤胃縫合是成功的。絕不能進(jìn)行瘤胃穿刺放氣，要將消脹的中藥湯劑，在鼓氣發(fā)生后，待瘤胃于腹腔內(nèi)充分復(fù)位并且其容積得以恢復(fù)時(shí)灌下，絕不能在鼓氣前或者瘤胃切口裂開(kāi)后灌服。

結(jié)語(yǔ)

文章圍繞黃牛瘤胃切開(kāi)手術(shù)，闡述手術(shù)適應(yīng)癥包括嚴(yán)重瘤胃積食、誤食異物、瓣胃及皺胃阻塞等；強(qiáng)調(diào)術(shù)前需準(zhǔn)備齊全器械并檢查病牛狀況，糾正異常；介紹操作要點(diǎn)為合適麻醉、特定部位切開(kāi)及妥善固定隔離瘤胃；說(shuō)明術(shù)后護(hù)理含禁食、運(yùn)動(dòng)、用抗生素及中藥等方法觀察病牛狀態(tài)，得出手術(shù)成功需專業(yè)知識(shí)、熟練技能及做好各環(huán)節(jié)工作以促進(jìn)病?？祻?fù)的結(jié)論。