2016—2023年838株兒童分離肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥性分析

【摘要】 目的 了解廣西某三級甲等兒童醫院2016—2023年住院患兒分離的肺炎克雷伯菌（KP）的臨床分布和耐藥變遷情況，為抗菌藥物管理以及院內感染防控提供科學依據。方法 收集2016—2023年廣西某三級甲等兒童醫院住院患兒的各類標本中分離的838株肺炎克雷伯菌，采用WHONET 5.6和SPSS 27.0軟件對標本來源、科室分布及耐藥性進行回顧性分析。 結果 該院2016—2023年共檢出非重復KP 838株，其中ESBLs-KP 274株、CRKP 128株，感染患兒以年齡≤1歲的嬰兒為主，主要分布在新生兒科和重癥醫學科；主要分離自下呼吸道、尿液和靜脈血標本；8年間分離的KP對多種常用抗菌藥物的耐藥率總體呈下降趨勢，特別是頭孢菌素類、碳青霉烯類和β-內酰胺酶抑制劑的耐藥率顯著改善，但2022—2023年間，個別抗菌藥物的耐藥率有所上升。此外，新冠疫情前后兩組相比較，KP對頭孢呋辛等多種抗菌藥物的耐藥率在新冠疫情后顯著下降，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論 2016—2023年該院住院兒童檢出的KP對多種抗菌藥物的耐藥率呈下降趨勢，但近兩年部分藥物有所上升；新冠疫情常態化防控后，KP對多種抗菌藥物的耐藥率較前明顯降低。

【關鍵詞】 肺炎克雷伯菌；兒童；臨床分布；耐藥性

中圖分類號：R446.5

文獻標志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2025.02.007

Analysis of the clinical distribution and drug resistance of 838 Klebsiella

pneumoniae isolated in children from 2016 to 2023

LIANG Jiahui， WANG Shuangjie， LIU Minxue， ZHANG Huan， GUO Jing， LI Linlin^▲

（Department of Clinical Laboratory， Maternal and Child Health Care Hospital of

Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530000， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To understand the clinical distributions and resistance changes of Klebsiella pneumoniae （KP） isolated from hospitalized children in" a class Ⅲ grade A hospital in Guangxi from 2016 to 2023， so as to provide scientific basis for antibiotic management and the prevention and control of nosocomial infection. Methods A total of 838 KP strains isolated from diverse specimens of hospitalized children in the class Ⅲ grade A hospital in Guangxi from 2016 to 2023 were collected. Specimens sources， departmental distribution， and antimicrobial resistance were retrospectively assessed by WHONET 5.6 and SPSS 27.0 software. Results From 2016 to 2023， a total of 838 non-duplicate KP strains were detected in the hospital， including 274 extended-spectrum beta-lactamase-producing KP （ESBLs-KP）" strains and 128 carbapenem-resistant" KP （CRKP） strains. The infected children were mainly infants aged ≤1 year， with the majority of cases distributing in neonatal department and" intensive care unit， and the KP strains mainly isolated from lower respiratory tract， urine and venous blood samples. Over the past 8 years， the overall resistance rate of KP to various common antibacterial drugs showed a decreasing trend， especially cephalosporins， carbapenems， and β-lactamases significantly improved. However， between 2022 and 2023， the resistance rates to a few antibiotics increased. In addition， when comparing the periods before and during the COVID-19 pandemic， the resistance rates of KP to cefuroxime and several other antibiotics significantly decreased after the outbreak of COVID-19， and differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion The resistance rate of KP isolated from hospitalized children exhibits a decreasing trend against multiple antibiotics from 2016 to 2023. However， certain drugs shows an increase in resistance over the past two years. After the implementation of routine COVID-19 prevention and control measures， the resistance rates of KP to multiple antibiotics significantly decrease.

【Keywords】 Klebsiella pneumoniae （KP）; children; clinical" distribution; drug resistance

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）是常見的革蘭氏陰性桿菌^［1］ ，廣泛分布于自然界的水和土壤中^［2］，它是人類常見的機會致病菌，可引起呼吸道感染、肺炎、腦膜炎、腹膜炎、尿路感染和血流感染等^［3-4］。近年來，臨床分離的KP在兒科病房中的檢出率呈現顯著上升趨勢^［5］。相較于成人，兒童中耐β-內酰胺類藥物的KP感染威脅程度更為嚴峻^［6］。隨著耐碳青霉烯類菌株的增加，其導致的院內死亡率顯著升高，住院時間延長，且住院費用遠高于對普通抗菌藥物敏感的感染株^［7］。然而，細菌的臨床分布特征及耐藥性模式在不同地區、不同人群以及不同時間段內存在顯著差異，特別是在新冠疫情后，分離出的細菌耐藥性相較于以往發生了顯著變化^［8］。迄今為止，針對本地區兒童感染KP的臨床分布特征及耐藥性變遷的研究相對匱乏。因此，本研究旨在對2016年1月1日至2023年12月31日期間，在廣西某三級甲等兒童醫院住院患兒中檢出的KP進行臨床分布情況和耐藥性特征的回顧性分析，以明確耐藥性變遷趨勢，為抗菌藥物的管理策略及院內感染控制提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2016年1月至2023年12月期間于廣西某三級甲等兒童醫院住院并檢出KP的患兒作為研究對象。采集患兒各類送檢標本，涵蓋痰液、肺泡灌洗液、中段尿、血液、分泌物、導管、膿液、引流液、腦脊液等，共計分離出KP 838株。對于同一患兒相同部位的重復菌株，僅對首次分離的菌株進行分析。所有菌株的病原菌分離、培養、鑒定及藥敏試驗均遵循全國臨床檢驗操作規程進行。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定及藥敏 菌種鑒定及藥敏試驗采用DL-96Ⅱ 細菌測定藥敏系統（珠海迪爾生物工程股份有限公司）和 VITEK 2-Compact全自動細菌分析儀（法國生物梅里埃公司）相應卡片，結果判讀嚴格參照美國臨床和實驗室標準化協會 （Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI） 當年發布的抗微生物藥物敏感性試驗標準。本研究質控菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）和銅綠假單胞菌（ATCC27853）。用頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸兩組藥物對菌株進行ESBLs表型檢測，對兩組中任何一個藥物，加與不加克拉維酸后MIC值相比降低≥3個倍比稀釋濃度的，判定為產超廣譜β內酰胺酶的肺炎克雷伯菌（ESBLs-KP）。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）是指對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任何一種碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌。

1.2.2 分組 對每年檢出KP的耐藥性進行對比分析，同時把數據分成2016—2019和2020—2023兩組（即新冠疫情前組和新冠疫情常態化防控后組）進行比較，分析8年間KP耐藥變遷情況。

1.3 統計學方法 采用WHONET 5.6軟件對細菌臨床科室分布、標本來源、藥敏試驗結果進行統計，使用 SPSS 27.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以［n（%）］形式表示，組間比較采用χ²檢驗。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 2016—2023 年 KP菌株檢出情況 由表1可見，2016—2023年共檢出KP 838株，其中ESBLs-KP 274株（32.7%），CRKP 128株（15.3%）。KP每年檢出率變化不大，CRKP的檢出率顯著下降，CRKP和 ESBLs-KP" 8年間檢出率差異均有統計學意義（Plt;0.05）。

2.2 不同年齡段患兒感染KP的情況 由表2可見， KP感染患兒中，以年齡≤1歲的嬰兒為主，其中≤28天的新生兒206例（24.6%）、gt;28天～1歲的嬰兒465例（55.5%）；KP感染患兒中，男547例（65.3%），女291例（34.7%），男女比例約2∶1；主要分布在新生兒科（40.6%）、重癥醫學科（20.8%）、兒外科（13.3%）以及其他科室（25.3%）。

2.3 KP感染的標本來源 由表3可見，KP檢出的主要標本來源依次為下呼吸道標本（47.6%）、尿液（17.7%）、靜脈血（16.3%）、分泌物（7.0%）、膿液（3.6%）、導管（3.3%）及其他標本（4.4%）。8年間KP在下呼吸道標本中的檢出率呈下降趨勢，在尿液標本中的檢出率則顯著上升，兩者變化均有統計學意義（Plt;0.05），但在靜脈血標本中則無明顯變化。

2.4 KP對常用抗菌藥物的耐藥情況 由表4可見，自2016年至2023年，該院分離出的KP對多種常用抗菌藥物的耐藥率總體呈現下降趨勢，尤其是頭孢菌素類、碳青霉烯類和β-內酰胺酶抑制劑的耐藥率有顯著改善。然而，在2022—2023年期間，頭孢呋辛、頭孢曲松以及氨芐西林/舒巴坦的耐藥率呈現上升趨勢，且這些變化差異有統計學意義（Plt;0.05）。

2.5 KP在2016—2019年（新冠疫情前）、2020—2023年（新冠疫情常態化防控后）的耐藥性比較 根據表5的數據分析，可以清晰觀察到，在2016年至2019年期間與2020年至2023年期間的對比中，針對頭孢唑林這一抗生素，KP的耐藥率保持在大約65%的水平，顯示出一種相對穩定的耐藥性趨勢。而阿米卡星的耐藥率則始終維持在一個非常低的水平，即2%以下，表明了其對KP的高效抑制作用。此外，對于頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦以及替卡西林/克拉維酸等其他抗生素，可以看到一個顯著的耐藥率下降趨勢，差異有統計學意義（Plt;0.05）。

3 討論

KP是院內感染重要的致病菌之一，也是兒童膿毒癥的主要病原菌^［9-10］。近幾年來，由于抗菌藥物使用不合理，導致KP在感染性疾病中所占的比例逐漸增大、耐藥性日益增加， ESBLs-KP和CRKP等多重耐藥KP不斷被檢出^［11-12］。據文獻顯示，CRKP的檢出率從2014年的6.4%上升至2019年的10.9%^［13］，2019—2020年ESBLs-KP的檢出率為23.6%^［14］，2021—2022年CRKP的檢出率約23%，ESBLs表型的檢出率為21%^［15］。本研究共檢出KP 838 株， 其中ESBLs-KP 274株（32.7%），比全國檢出率高出約10%，但與兒童檢出率相比低20%以上^［6，16］，這表明其在不同地區、不同人群中的檢出率存在顯著差異；檢出CRKP 128株（15.2%），除2016年和2017年高于全國水平近一倍外，其他年份與同級別兒童醫院的檢出率基本一致^{［13，15，17］}。 KP感染患兒中，以1歲以內的嬰兒為主，男性多于女性（2∶1），主要分布在新生兒科和重癥醫學科，與文獻報道一致^［6，18］。這可能與新生兒科尤其是重癥監護病房接收的患兒多數是病情較重、存在較多危險因素如早產兒、極低體重出生、住院時間長、抗生素使用及各種侵入性操作等有關。

從8年的研究數據來看，該院患兒檢出的KP主要來源于下呼吸道、血液以及尿液標本，與國內文獻^［19-20］報道相符，這表明兒童KP感染的主要部位無明顯差異。KP在下呼吸道標本中檢出總體呈下降趨勢，2018—2021年在尿液標本中檢出率呈顯著上升趨勢，而近兩年略有下降，這可能與該院專科不斷細分，腎臟免疫科開科后，收治泌尿系統疾病患兒增多有關。這提示我們需要關注KP在不同標本類型中的流行情況，并采取相應的防控措施。

本研究顯示2016—2023年KP對多種抗菌藥物的耐藥率變化較大。全國細菌耐藥監測數據顯示^［14］，2015—2019 年KP對三代頭孢菌素的耐藥率穩定在31%～32%，廣州地區KP對三代頭孢菌素的耐藥率兒童數據較 CARSS 數據高10%^［10］。本研究2016—2021年KP對頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松和頭孢吡肟的耐藥率雖呈下降趨勢，但耐藥率基本維持在30%以上，部分年份高達70%，明顯高于2016—2021年廣西細菌耐藥監測網公布的頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率^［21］，這表明同一地區、不同人群，抗菌藥物的耐藥率有差異性。其原因與新生兒以及兒童患者可選擇的抗菌藥物有限，出于安全性考慮，頭孢菌素類藥物在兒童中應用較為廣泛有關。此外，該院臨床醫生經驗性選用頭孢呋辛或頭孢曲松進行抗感染治療可能是導致其在2022—2023年的耐藥率再次呈升高趨勢的原因，頭孢他啶和頭孢吡肟總體仍呈下降趨勢。這提示臨床加強管理抗生素的合理應用極為重要，經驗性用藥時需謹慎選擇頭孢呋辛、頭孢曲松。亞胺培南、美羅培南耐藥率呈持續下降趨勢，且近兩年耐藥率維持在4%～5%之間，與同地區整體耐藥率接近^［21］，而國內2019—2020年KP對碳青霉烯類藥物的耐藥率從6.8%略微上升到7.9%^［14］，2021年亞胺培南6.1%、美羅培南7.8%^［17］。這表明該院開展多學科合作，持續關注細菌耐藥監測、重視抗菌藥物的合理使用和管理，對遏制耐藥菌傳播的效果是顯著的。氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸的耐藥率呈下降趨勢，但2022—2023年氨芐西林/舒巴坦的耐藥率有所上升，這提示其可能不再適用于經驗性用藥的首選。此外，黃貴等人^［22］研究發現COVID-19疫情的發生導致 KP的檢出情況及耐藥性均發生了變化。另有研究顯示^［23］，新冠疫情導致臨床診療發生重大變化，疫情期間肺炎克雷伯菌的ESBLs產量下降了6.0%，KP對碳青霉烯類藥物的耐藥率下降了10.7%，ABDELAZIZ等^［24］研究發現新冠疫情使KP對喹諾酮類和碳青霉烯類藥物的耐藥性增加。因此，本研究對新冠疫情常態化防控前后KP的耐藥情況分析發現，頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦和替卡西林/克拉維酸在后四年的耐藥率明顯低于前四年，這再次證明了該院臨床分離的 KP對多種抗菌藥物的耐藥率呈下降趨勢這一結論。原因一方面可能是新冠疫情期間，醫患雙方對手衛生的重視度提高，加強各種防控、隔離措施后，患兒的院內感染率下降；另一方面可能是由于住院患兒多為病毒性感染，抗菌藥物應用有所減少，診療過程中侵入性操作、抗菌藥物應用更加規范化合理化。這種耐藥率的變化，凸顯了抗菌藥物耐藥性的動態性質，并強調了持續研究和監測的重要性，以了解這些與大流行相關的變化是否代表暫時的變化還是更持久的趨勢，這對制訂針對性防控策略至關重要。

綜上所述，兒童感染肺炎克雷伯菌在不同地區、不同人群、不同時期中存在差異性，定期分析該菌在本地區的分布特征及耐藥變遷情況，為臨床加強抗菌藥物的管理以及院感防控，減少耐藥株的產生提供參考依據尤為重要。此外，本研究存在一定的局限性，我們采用的是單中心的數據進行分析，門診就診患兒由于資料完整性原因未納入研究，而且近幾年該院專科不斷細分，未能對全院科室分布進行詳細分析以及具體的耐藥機制等未深入探究。因此，對于兒童感染KP的研究需要納入更大、更多樣化的患者群體，加上對患兒臨床資料的分析，將更全面地闡明臨床分布特征和抗菌藥物耐藥性的變化。

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（收稿日期：2024-08-05 修回日期：2024-11-12）

（編輯：梁明佩）