英國和愛爾蘭高血壓學會《成人高血壓轉診路徑及治療管理》共識聲明解讀

【摘要】 英國和愛爾蘭高血壓學會（BIHS）總結了英國國家衛生與醫療優化研究所（NICE）、歐洲心臟病協會（ECS）和歐洲高血壓協會（ESH）推出的高血壓管理指南，于2023年1月9日在國際高血壓雜志Journal of Human Hypertension上發表了《成人高血壓轉診路徑及治療管理共識聲明》（以下簡稱共識聲明）。基于現有的證據以及專家意見，共識聲明重點提出了高血壓患者轉診的標準以及轉診等待期間患者的管理，以優化基層醫生對高血壓患者的管理。本文旨在對共識聲明的核心要點進行解讀，為我國基層醫生管理高血壓患者提供建議。鑒于我國基層醫療問題具有復雜性和地域性，仍需要基層醫生進行綜合評估，踐行最有利于患者的臨床實踐方案。

【關鍵詞】 高血壓；轉診；治療；解讀；共識

【中圖分類號】 R 544.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0097

Interpretation of the Consensus Statement of the British and Irish Hypertension Societies on Adult Hypertension Referral Pathway and Therapeutic Management

ZHOU Yiheng1，LYU Yao1，YANG Ziyu1，YANG Rong1，LIU Lidi1，ZHANG Peng1，DAI Hua1，ZENG Rui2，WAN Zhi3，

JIA Yu1，LIU Changming4，LEI Yi1*，LIAO Xiaoyang1*

1.Teachingamp;Research Section/General Practice Research Institute/General Practice Medical Center，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

2.Department of Cardiology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

3.Department of Emergency Medicine/Emergency Medicine Research Unit，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

4. Xihangang Community Health Service Center，Chengdu Shuangliu District，Chengdu 610041，China

*Corresponding authors：LEI Yi，Professor；E-mail：leiyi111@scu.edu.cn

LIAO Xiaoyang，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：625880796@qq.com

ZHOU Yiheng and LYU Yao are co-first authors

【Abstract】 The British and Irish Hypertension Society（BIHS）summarized guidelines from the National Institute for Health and Care Excellence（NICE），the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension（ESH），and published Adult Hypertension Referral Pathway and Therapeutic Management in the Journal of Human Hypertension on January 9，2023. Based on the existing evidence and expert opinions，this article focuses on the referral criteria of hypertensive patients and the treatment of patients during the referral waiting period，so as to optimize the management of hypertensive patients by primary doctors. The purpose of this article is to interpret the core points of the consensus statement to provide recommendations for primary care physicians in China on the referral criteria and treatment of hypertensive patients during referral waiting period. In view of the complexity and regionalism of China's primary medical problems，it is still necessary for primary doctors to conduct comprehensive evaluation and practice the clinical practice plan that is most beneficial to patients.

【Key words】 Hypertension；Referral；Therapy；Interpretation；Consensus

世界衛生組織發布的《全球高血壓報告》指出全球30～79歲成人的高血壓患病率約為33%，全球高血壓的控制情況不容樂觀［1］。《中國心血管健康與疾病報告2022》顯示，我國高血壓患病人數已達2.45億，是我國目前患病人數最多的慢性非傳染病［2］。有研究指出，收縮壓每降低10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓降低5 mmHg，全因死亡率降低10%～15%，冠心病風險降低20%，卒中風險降低40%［3］，由此可見，對高血壓患者正確且高效的管理對于降低我國心血管疾病發病率發揮著重要作用。隨著高血壓相關的臨床研究不斷深入，許多國家和地區都制訂或更新了相關指南，為高血壓的規范管理提供了更多循證醫學證據［3-4］。盡管如此，目前我國對高血壓的控制仍然處于較低水平，在高血壓患者的管理上也有所不足，比如如何準確識別需要轉診的高血壓人群，何時啟動降壓治療，如何規范處理需要轉診的患者等。目前我國對于上述問題缺乏相關的指南或專家共識，且針對上述問題缺乏高質量的循證醫學證據，而《成人高血壓轉診路徑及治療管理共識聲明》（以下簡稱共識聲明）針對上述問題制定了相應的標準及處理方法，對我國高血壓的精確管理具有借鑒意義，因此本文旨在對共識聲明進行解讀。該共識聲明的解讀團隊由心血管病專家、全科醫學臨床醫生和循證醫學方法學專家組成。

1 共識聲明的制訂背景和方法

共識聲明是通過總結英國國家衛生與醫療優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、歐洲心臟病協會（European Society of Cardiology，ECS）和歐洲高血壓協會（European Society of Hypertension，ESH）在2023年和2019年發布的高血壓管理指南而來，于2023年1月9日在國際高血壓雜志Journal of Human Hypertension上發表。共識聲明適用于基層醫療衛生機構（社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院等）的成人高血壓患者，目標人群為基層醫務工作者。其中轉診標準適用于所有成年患者，而轉診等待期的治療管理適用于除妊娠、高血壓急癥（惡性高血壓）以及其他符合緊急轉診標準之外的成年患者。該共識聲明指出了在制訂過程中的利益沖突聲明，存在利益沖突的人員均不參與共識聲明的制訂。聲明制訂小組成員主要是英國和愛爾蘭高血壓學會年會（BIHS）協會成員，專業上主要涵蓋慢性病、心血管疾病、高血壓等領域。NICE、ECS和ESH制訂指南的資料來源包括從Medline、Embase和Cochrane Library中檢索出來的具有較高循證醫學證據等級的隊列研究、隨機對照研究或者相關系統性綜述，采取的證據質量和推薦意見強度分級都參考了“證據質量和推薦分級評估、制訂與評價”體系［5］（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）的建議，同時也參考了美國心臟病學會和美國心臟協會的最新證據分級定義。證據強度分為A、B、C級，分別代表：有力證據、中等證據和不充分證據。推薦強度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，分別代表：推薦，二者之間和不推薦。

2 共識聲明的主要內容

共識聲明主要包括以下四部分：轉診標準、轉診期間的信息分享、轉診等待期間患者的管理以及培養高血壓專科醫生在英國面臨的挑戰。共識聲明提出的轉診標準和轉診等待期間患者的管理有助于指導和規范我國基層醫療衛生機構對高血壓患者的管理，因此本文主要針對這兩方面進行解讀。

2.1 共識聲明的轉診標準

精確識別需要轉診的患者是制訂高血壓患者轉診標準的重要依據，共識聲明提出在進行轉診之前需要通過動態血壓監測和家庭血壓監測確認患者存在高血壓，之后按照NICE的高血壓管理指南進行管理，最后評估患者當前用藥情況［4］。

2.1.1 緊急轉診的標準：高血壓急癥是高血壓緊急轉診（也稱急救車轉診）的主要標準之一。高血壓急癥是指過高的血壓（一般是3級）介導的急性器官損傷，起病急，預后轉歸變化大，病死率高，需要快速識別并立即進行降壓治療［6］。然而，目前除了急性出血性或者缺血性卒中患者的急性降壓治療外，還沒有任何的隨機對照研究為高血壓急癥的治療提供高質量的循證醫學證據［7］，

對于高血壓急癥的臨床治療策略大多數是基于臨床經驗、觀察以及和中間結果的比較得出來的。由于高血壓急癥并沒有一個明確的血壓閾值［8］，因此在基層醫療衛生機構準確識別高血壓急癥十分困難。

為了搜集高血壓緊急轉診標準的相關證據，NICE委員從Medline（OVID）、Embase（OVID）和Cochrane Library（Wiley）檢索了2018年10月之前發表的所有高血壓急癥相關的臨床研究文獻共16 965篇［9］。經過全文資格評估（表1），僅有30篇文獻符合要求，此外，由于研究人群不匹配（n=17），方法學設計不合理（n=9）以及未使用多變量分析（n=4）等原因，文章均被排除。因此，對于高血壓患者緊急轉診的標準并沒有相應的臨床證據。除此之外，國際上目前很少有指南能夠判斷患者是否發生高血壓急癥或者有相關風險，尤其考慮到在基層醫療衛生機構，醫生很難通過血壓標準來判斷是未經治療或者治療不佳的慢性高血壓還是早期的高血壓急癥，因此很有可能造成漏診或者不必要的轉診。比如，加拿大的一項回顧性研究評估了2016年4月—2017年3月因高血壓緊急轉診的患者254例，其中67例是由家庭醫生轉診，187例是自行轉診。只有6例達到了高血壓急癥的診斷標準，大多數患者（71.6%）不需要現場治療［10］。該研究強調，制訂高血壓患者的緊急轉診標準十分重要，不僅有助于提高對高血壓急癥的辨別率，還可以減少不必要的轉診。對此，共識聲明提出對于達到以下任一標準的高血壓緊急情況，需要緊急轉診：

（1）惡性高血壓，即血壓≥180/120 mmHg同時伴有視乳頭水腫或出血；

（2）高血壓危象，出現危及生命的靶器官損傷包括但不限于急性主動脈夾層、急性腎損傷、急性心肌缺血、急性心力衰竭、急性卒中或嗜鉻細胞瘤；

（3）先兆子癇或妊娠期嚴重高血壓，需要多學科聯合治療。

2.1.2 常規轉診的標準：大部分高血壓患者的日常管理是在基層醫療衛生機構，但是在某些情況下需要轉入上級醫療機構。需要注意不同國家高血壓患者的門診或者門診護理不一樣，即對于高血壓患者的轉診標準因國家而異。共識聲明提出當達到以下標準之一時則需要常規轉診：

（1）初次診斷高血壓時年齡小于40歲；

（2）疑似繼發性高血壓，包括但不限于醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、藥物性高血壓等；

（3）妊娠高血壓或產后高血壓；

（4）頑固性高血壓，即血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體抑制劑（ARB）合并鈣通道阻滯劑（CCB）以及噻嗪類利尿劑（“三聯療法”）治療后血壓控制仍然不理想；

（5）持續的癥狀性直立性低血壓，藥物治療后收縮壓下降仍然≥20 mmHg或舒張壓下降≥10 mmHg；

（6）復雜多重用藥。

這與我國在《國家基層高血壓防治管理指南2020版》［11］中提出的轉診標準基本一致。但是我國并沒有將持續癥狀性體位低血壓納入轉診標準，因此本團隊建議可以參照共識聲明的意見，將其納入高血壓患者轉診標準。需要注意的是，我國指南指出妊娠和哺乳期女性高血壓患者經基層醫療衛生機構確診后，并不推薦繼續就診于基層醫療衛生機構。

2.2 轉診期間的信息分享

為了促進轉診患者和上級醫生的交流，減少不必要的重復檢查，提高轉診效率，共識聲明推薦患者轉診時將以下信息同上級醫生分享：

（1）病歷資料，包括轉診原因，目前使用的藥物，既往不耐受的降血壓藥物及不耐受原因，相關的用藥史和家族史，高血壓持續時間和確診高血壓的年齡等；

（2）相關檢查，包括血液和尿液檢查結果、動態和/或家庭血壓監測結果、心電圖和/或超聲心動圖結果、影像學報告（例如胸部CT、腎臟超聲或核磁）等。

2.3 轉診等待期間患者的管理

在某些情況下，患者轉診至上級醫院可能需要等待較長時間，這段時間稱之為轉診等待期。共識聲明針對這一時期提出了相應的管理方法，包括生活方式干預和藥物治療策略。符合常規轉診標準的患者可以按照共識聲明提出的管理方法進行規范管理，但應注意，共識聲明中提供的管理方法不可用于妊娠、高血壓急癥患者，以及其他符合緊急轉診標準的患者。

2.3.1 生活方式干預：如果血壓升高處于確診高血壓的臨界值，同時存在可改變的危險因素，如吸煙、飲酒、高鹽飲食等不良生活習慣，可以采取為期3個月的生活方式優化措施，鼓勵患者改善生活方式，如減輕體重，終止高血壓膳食療法（dietary approaches to stop hypertension，DASH），減少食鹽攝入，進行有規律的體力活動等［3］。我國對于確診高血壓的患者，也提倡立即啟動并長期堅持生活方式干預，即“健康生活方式六部曲”——限鹽減重多運動，戒煙戒酒心態平和［12］。

健康的生活方式是預防或延緩高血壓發病、降低心血管風險的重要途徑。與有不良生活方式的個體相比，具有健康生活方式的個體，無論潛在的血壓遺傳風險如何，其血壓低4～5 mmHg［13-14］。此外，健康的生活方式可以增強藥物的降血壓效果，并減少藥物用量［15］。

2.3.2 藥物治療策略：盡管改善或糾正不適當的生活方式可以降低血壓和降低總的心血管事件風險［16］，但大多數高血壓患者需要在生活方式干預的同時接受降壓藥物治療。大量隨機對照研究支持通過藥物治療來預防心血管疾病［17-19］。ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、CCB和噻嗪類利尿劑5大類藥物在眾多隨機對照試驗中都被論證能有效降低血壓和心血管事件的發生率。符合常規轉診標準的成人高血壓患者可以按照共識聲明中提出的管理方法分五階段進行藥物治療，見圖1。

第一階段：單藥治療A或C。對于1級高血壓和低危患者，如果血壓僅輕度升高，考慮起始單藥治療，其推薦強度為Ⅰ C。小于55歲的患者推薦使用起始劑量的ACEI或ARB藥物，如培哚普利、賴諾普利或氯沙坦、坎地沙坦；55歲及以上無2型糖尿病的患者推薦使用起始劑量的CCB類藥物，如氨氯地平、樂卡地平。若第一階段不能將血壓平穩控制在目標血壓值的范圍內，則進行第二階段的治療。此外，若患者家庭平均血壓≥150/95 mmHg（診室血壓≥160/100 mmHg）則直接跳轉至第二階段進行治療。

第二階段：二聯療法A加C。對于大多數高血壓患者，推薦雙藥聯合治療，首選組合應包括抑制腎素-血管緊張素系統（RAS）阻斷劑（ACEI或ARB）與CCB或噻嗪類利尿劑，推薦強度為Ⅰ A。第二階段若仍然不能將血壓平穩控制在目標血壓值的范圍內，則進行第三階段的治療。

第三階段：二聯療法A加C（增加劑量）。保持基本的雙藥聯合不變，若血壓下降仍然不理想，則適當增加藥物的劑量，使之達到最佳耐受劑量。第三階段若仍然不能將血壓控制在目標血壓值的范圍內，則進行第四階段的治療。

第四階段：三聯療法A加C加D。如果初始的兩藥聯合使用各自成分的最大推薦和耐受劑量仍不能控制血壓，治療應增加到三藥聯合。在ACEI或ARB和CCB的基礎上，加入噻嗪類利尿劑，推薦強度為Ⅰ A。如果成人已服用最大推薦和耐受劑量，血壓仍未得到控制，則視為難治性高血壓，建議延長治療，推薦強度為Ⅰ A。

第五階段：四聯療法。如果病情持續進展，血壓仍不能得到有效控制的患者或已確診難治性高血壓的患者，應積極尋求專家建議，考慮增加第四種降壓藥（螺內酯）進一步治療。如果出現性激素樣不良反應，如男性乳房發育癥，則改為兩倍劑量的依普利酮或阿米洛利［4］。根據情況可以進一步選擇阿米洛利、多沙唑嗪緩釋片、比索洛爾。

我國《國家基層高血壓防治管理指南2020版》也為基層醫務人員提供了可掌握的簡單實用的治療方案。共識聲明與我國基層指南的治療相似，具體治療方案有所差異（表2）［12］。我國建議高血壓患者如果明確診斷，在生活方式干預的同時應當立即啟動藥物治療。僅收縮壓lt;160 mmHg且舒張壓lt;100 mmHg 且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，采用單純生活方式干預，最多3個月，若仍未達標，再啟動藥物治療。對于降壓藥物的選擇，我國指南與BISH共識聲明主張一致，均認為應選用上述5類證據明確、可改善預后的降壓藥物。對于藥物治療方案，我國指南更加全面細致，主張以是否存在合并癥進行治療分類，而BISH共識指南更加簡練，在中國的本土化推廣仍需結合我國指南。

共識聲明指出，以上建議并不是強制要求的，而是需要臨床醫生根據患者的具體情況和專業判斷進行靈活的應用，在轉診等待期間，應該繼續監測和記錄患者的血壓，至少1次/周，以便根據患者的病情和風險調整治療方案。同時基層醫生應與上級醫生保持溝通和協調，有助于高血壓患者的管理。

2.4 建立高血壓專家在英國面臨的挑戰

共識聲明指出英國目前沒有高血壓專科醫生的注冊，正在致力于高血壓專科醫生的認證系統。

3 對我國基層臨床實踐和指南制訂的意義

3.1 對我國基層臨床實踐的意義

高血壓是一種慢性病，需要終生管理，基層醫療衛生機構在高血壓患者的終生管理中發揮著獨特的優勢。對該共識聲明進行解讀，促進高血壓患者轉診路徑的優化和治療的規范化，對高血壓患者的臨床管理具有重要參考價值。在轉診方面，共識聲明給出了明確的緊急轉診和普通轉診的標準，可以結合我國的轉診標準適當參考，有助于實現我國高血壓醫防融合一體化管理，開通轉診綠色通道。為了避免患者進行不必要的重復檢測，最大限度地利用資源，并使患者能夠盡快開始新的或修改舊的治療方案，可以將具體的病歷資料和相關檢查結果和上級醫生分享，這與我國的縣域醫共體政策，實現檢查結果的互認，信息系統支持的信息共享一致。在治療方面，共識聲明推薦的治療方法和我國治療理念相似，與我國常見的治療方法相符，提供了相應的循證醫學證據，對我國治療有一定的指導意義。

3.2 對我國指南制訂的意義

該共識聲明的解讀為高血壓患者轉診和治療提供了循證醫學證據，為我國以后相關指南的制訂提供了循證醫學支持。國內外目前缺乏統一的高血壓患者緊急轉診的標準，該共識聲明明確提出了這個轉診的標準，可以作為我國基層醫師對高血壓患者緊急轉診的參考，也可以作為我國對高血壓患者緊急轉診標準制訂的基礎，對于規范高血壓患者緊急轉診有重要意義。

4 小結

本解讀針對共識聲明中的主要內容進行重點說明，并結合我國具體情況進行對比，為我國管理高血壓患者提供參考，但是也有一定的局限性。比如共識聲明提出的緊急轉診標準缺乏高質量的循證醫學支持，標準實施之后患者獲益情況未知，特別是轉診標準的靈敏度和特異度需要總結、評價和進一步的研究。此外，共識聲明主要適用于歐洲的高血壓患者，需要根據中國的高血壓流行狀況、醫療資源、診療模式等，對該共識聲明中的一些標準和流程進行適當的調整和優化，使之更符合中國的實際情況和需求。

作者貢獻：周伊恒、呂垚負責文章的構思與設計、論文撰寫；楊梓鈺、楊榮、劉力滴、張鵬、代華、曾銳、萬智、賈禹、劉長明負責對文章的修訂；雷弋、廖曉陽負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-08-15；修回日期：2024-11-28）

（本文編輯：崔莎）