基于證據體質量評價的中醫藥治療糖尿病視網膜病變效果分析

關鍵詞中醫藥；糖尿病視網膜病變；Meta分析；系統評價；再評價；GRADE；證據體質量

糖尿病視網膜病變（diabeticretinopathy，DR）作為糖尿病最常見的微血管并發癥之一，已經成為導致世界范圍內視力損害和失明的主要原因[1]，不僅對患者的生活質量造成嚴重影響，也給患者及社會帶來了沉重的經濟和健康負擔。DR的主要治療方法包括激光治療、藥物治療和手術治療，但這些方法存在一定的局限性和副作用。近年來，中醫藥在DR的治療中展現出一定的療效和獨特的優勢，具有廣泛的應用前景。

證據體（evidencebody）是指在某一特定領域或研究中，通過系統收集、整合和評估各種來源的證據，形成一個全面、科學和可靠的證據集合。證據體質量是指對某一研究領域或某一特定問題的證據集合的質量評估，是一個系統化的過程，需要綜合考慮多種因素，并使用科學的方法工具進行分級。在醫學和科研領域，證據體質量通常使用證據質量分級和推薦強度（GRADE）系統進行分級[2]。證據體及多源證據體在中醫藥相關臨床實踐指南也有廣泛應用[3―5]。盡管已有大量研究探討了中醫藥治療DR的有效性和安全性，但這些研究的質量和證據級別尚不明確，并且已發表的關于中醫藥治療DR的系統評價及Meta分析的研究證據體質量尚不明確。本研究旨在應用GRADE系統對中醫藥治療DR的系統評價/Meta分析研究進行評估，以提供高質量的循證醫學證據，不僅有助于提升中醫藥在DR治療中的臨床應用價值，也將促進中醫藥研究的規范化發展和國際認可度的提高。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

（1）研究類型：本研究納入基于臨床隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）的中醫藥治療DR的系統評價/Meta分析。

（2）研究對象：明確診斷為DR的患者，不限患者性別、年齡、種族、病程等因素。

（3）干預措施：試驗組患者給予中醫藥等干預措施，包括中藥湯劑、中成藥、針灸以及中藥提取物等；對照組患者的治療措施不限。

（4）結局指標：①總有效率；②出血斑面積；③黃斑中心凹厚度；④視力改善率。

1.1.2 排除標準

本研究的排除標準包括：（1）重復發表的文章；（2）非中英文文獻；（3）綜述、會議摘要、報道等。

1.2 文獻檢索

通過計算機檢索中英文數據庫，包括中國知網（CNKI）、萬方數據庫（Wanfang）、維普網（VIP）、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、PubMed、WebofScience、Embase、theCochraneLibrary等，檢索時間限定為數據庫建庫起至2024年1月13日。中文檢索詞包括：糖尿病視網膜病變、中醫、中藥、中醫藥、中草藥、系統評價、Meta分析、薈萃分析、薈萃評價、系統分析等。英文檢索詞包括：diabeticretinopathy、Meta-analysis、systematicreview、traditionalChinesemedicine、traditionalChinesedrug、Chineseherbalmedicine、Chinesemedicine、Chinesepatentmedicine等。以PubMed為例的具體檢索策略可掃描本文首頁的二維碼進入“增強出版”頁面查看附表1。

1.3 文獻篩選和資料提取

本研究采用雙人獨立篩選和數據提取的方法，由第三位研究者負責解決分歧。文獻篩選分為兩個階段：首先通過題目和摘要進行初篩，排除明顯不相關的文獻；隨后對初篩后的文獻進行全文審閱，確定最終納入研究的文獻。數據提取遵循預設的提取表，涵蓋文獻的基本信息（作者、發表年份、期刊或來源）、研究特征（樣本量、納入的RCT數量及患者數）、研究設計（對照組與試驗組的干預措施）、研究質量（使用的偏倚風險評估工具）以及主要結局指標。

1.4 證據質量的GRADE評級

運用GRADE系統[2]對納入研究的主要結局指標進行證據質量分級，并整合結局效應指標（以森林圖呈現）。證據質量的評價因素包括局限性[6]、不一致性[7]、不精確性[8―11]、間接性[12]和發表偏倚等[13]。根據評價標準，結局指標的證據質量均未降級為高質量，降1級為中等質量，降2級為低質量，降3級為極低質量。其中，網狀Meta分析的GRADE證據分級根據GRADE工作組提出的方法進行評定[14―15]。同時，如果由于樣本量未知而導致無法準確計算效應估計的精確性[例如無法確定95%置信區間（CI）]，則可能會影響證據質量的評估，故本研究將未知樣本量的證據質量等級均評定為降1級。

1.5 統計學方法

提取數據全部錄入Excel2010軟件及Stata16.0軟件[16]中，選Mantel-Haenszel固定效應模型計算變量，采用相對危險度（relativerisk，RR）表示二分類變量并用均數差（weightedmeandifference，WMD）表示連續變量，以95%CI表示各效應量，并對數據進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選

通過檢索中英文數據庫，共獲取相關文獻189篇。使用軟件去重后，得到文獻139篇。通過閱讀標題及摘要，剔除文獻83篇。對初步納入的56篇文獻進行了全文篩選，排除不符合文獻5篇，最終納入文獻51篇。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征

本研究最終納入51篇文獻，其中英文文獻12篇、中文文獻39篇，涵蓋了益氣養陰、活血化瘀、益腎活血等多種中醫治法及其與西醫常規、針灸等干預措施的聯合應用。對照組采用的干預措施包括西醫常規（常規降糖降脂）或安慰劑或西藥等；試驗組采用的干預措施為中醫藥治療，包括中藥20篇、中藥提取物2篇、中西醫結合治療2篇、中成藥24篇、針灸3篇。所有納入的研究均進行了方法學質量評價，雖然大部分研究采用Cochrane偏倚風險評估工具進行評價（42篇），但仍有少數研究使用Jadad評分量表（9篇），提示在研究方法的標準化和質量控制方面仍有改進空間。未來的研究應進一步優化研究設計，加強質量控制，以提高研究結果的可靠性和臨床應用價值，為DR的治療提供更為科學、有效的依據。納入文獻的基本特征可掃描本文首頁的二維碼進入“增強出版”頁面查看附表2。

2.3 GRADE證據質量評價結果

納入研究的結局指標均通過GRADE系統進行證據質量評價。結果顯示，本研究共納入了135個具體的結局指標，高質量證據占14.1%，共計19個指標，這些主要來源于設計嚴謹、實施規范且結果一致性良好的研究，其研究結果具有較高的可信度和外推性，能夠為臨床決策提供較為可靠的依據。中等質量證據占比最高，達到64.4%，共87個指標。低質量證據有26個指標，占比19.3%，這些研究存在較多局限性，如偏倚風險大、結果一致性差等。極低質量證據僅占2.2%，共3個指標。總體來看，納入研究的結局指標證據質量以中等偏低為主，低質量或極低質量證據也提示未來研究需進一步優化設計、提高實施質量以提升證據質量，為臨床決策提供更精準、可靠的依據。詳細評價結果可掃描本文首頁的二維碼進入“增強出版”頁面查看附表3。

2.4 有效性評價

2.4.1 總有效率

結果顯示，與西醫常規[RR＝1.50，95%CI（1.45，1.55），P＜0.05]及安慰劑[RR＝1.25，95%CI（1.16，1.34），P＜0.05]相比，中醫藥治療能提高總有效率；中醫藥聯合西醫常規治療或羥苯磺酸鈣均比單純使用西醫常規治療[RR＝1.35，95%CI（1.30，1.40），P＜0.05]或羥苯磺酸鈣[RR＝1.27，95%CI（1.23，1.30），P＜0.05]的總有效率更高；同時，中醫藥聯合激光治療比單純應用激光治療[RR＝3.04，95%CI（2.63，3.52），P＜0.05]的總有效率更高。部分結果見表1。

2.4.2 出血斑面積

結果顯示，與西醫常規治療[WMD＝－1.28，95%CI（－1.48，－1.10），P＜0.05]、羥苯磺酸鈣[WMD＝－0.77，95%CI（－1.04，－0.50），P＜0.05]及安慰劑[WMD＝－0.42，95%CI（－0.77，－0.07），P＜0.05]等相比，中醫藥能更有效地減少眼底出血斑面積；同時，中醫藥聯合羥苯磺酸鈣比單純使用羥苯磺酸鈣[WMD＝－0.81，95%CI（－0.84，－0.77），P＜0.05]、中醫藥聯合西醫常規治療比單純使用西醫常規治療[WMD＝－0.91，95%CI（－1.01，－0.81），P＜0.05]及羥苯磺酸鈣[WMD＝－0.57，95%CI（－0.64，－0.50），P＜0.05]均能更有效地減少眼底出血斑面積。部分結果見表1。

2.4.3 黃斑中心凹厚度

結果顯示，中醫藥聯合抗血管內皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）藥物/激光治療比單純應用抗VEGF藥物/激光治療[WMD＝－37.61，95%CI（－40.08，－35.14），P＜0.05]能更有效地降低黃斑中心凹厚度；中醫藥聯合羥苯磺酸鈣或西醫常規治療均比單純使用羥苯磺酸鈣[WMD＝－58.09，95%CI（－60.17，－56.00），P＜0.05]或西醫常規治療[WMD＝－8.52，95%CI（－12.20，－4.85），P＜0.05]能更有效地降低黃斑中心凹厚度；同時，與安慰劑/空白組[WMD＝－14.54，95%CI（－20.84，－8.24），P＜0.05]、西醫常規治療[WMD＝－7.31，95%CI（－10.80，－3.81），P＜0.05]、羥苯磺酸鈣[WMD＝－65.07，95%CI（－76.70，－53.45），P＜0.05]等相比，中醫藥在降低黃斑中心凹厚度方面具有良好療效。部分結果見表1。

2.4.4 視力改善率

結果顯示，與西醫常規治療[RR＝1.17，95%CI（1.14，1.20），P＜0.05]及安慰劑/羥苯磺酸鈣[RR＝1.23，95%CI（1.08，1.41），P＜0.05]相比，中醫藥在提高視力改善率方面具有優勢。部分結果見表1。

3 討論

中醫將DR歸屬于“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”“血灌瞳神”等范疇，現代眾多醫家稱其為“消渴目病”“消渴內障”?！跋蕛日稀敝驹谟谙嗜站盟屡K腑虛損、氣血陰陽失調[17]?！跋蕛日稀笔窃谙蔬M展的基礎上出現的眼部疾病，其病機與消渴的病機演變緊密相連。綜上所述，氣陰兩虛、脈絡瘀阻是DR發病的基本病機，而中醫藥在防治DR方面積累了豐富的臨床經驗，中醫的基本治則為“益氣養陰，活血化瘀通絡”。近年來，已有多篇系統評價/Meta分析研究探討了中藥治療DR的療效和安全性。本研究在先前通過證據圖譜分析方法評估中醫藥治療DR的方法學質量及其治療策略的基礎上[18]，進一步采用GRADE系統對國內外發表的中醫藥治療DR的系統評價/Meta分析研究進行證據體質量評價和結局效應整合。

本研究結果表明，納入研究的證據質量為中等偏低，主要降級因素包括不精確性（表現為樣本量小、置信區間較寬且重疊性差）、隨機與分配隱藏不足、盲法實施不當及發表偏倚（漏斗圖不對稱）等。這表明中醫藥治療DR的相關臨床試驗在數據隨機化、盲法實施、分配隱藏及精確性等方面仍有提升空間。同時研究結果顯示，與西醫常規治療、羥苯磺酸鈣或安慰劑相比，中醫藥在提高總有效率、減少出血斑面積、降低黃斑中心凹厚度以及提高視力改善率等方面具有明顯優勢。此外，中醫藥聯合西醫常規治療或羥苯磺酸鈣的效果顯著優于單獨使用西醫常規治療或羥苯磺酸鈣，顯示出中醫藥在治療DR方面具有廣闊的應用前景。

本文的局限性在于僅納入了中英文文獻，這可能引發語言偏倚，導致其他語言發表的相關研究未能被納入分析范圍，從而可能遺漏了一些研究發現和數據。