基于斯金納理論的心臟康復健康教育方案在PCI術后患者中的應用

【摘要】" 目的" 探討基于斯金納理論的心臟康復健康教育方案對經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術后患者的影響。方法" 選取2023年12月- 2024年6月在唐山市某醫院心血管內科住院且符合納入排除標準的82例患者作為研究對象。采用隨機數字表法結合組間基線特征匹配的原則，分為對照組（采用常規護理方案）和觀察組（采用斯金納理論指導下的健康教育方案）。在干預前、干預后4、12周采用冠心病患者自我管理量表、中國心血管患者生活質量量表、廣泛焦慮量表、患者健康問卷抑郁量表進行評估，對比分析兩組患者各評估結果的差異。結果" 護理干預后4、12周，兩組患者的自我管理能力水平及生活質量評分均逐漸提高，且各時點觀察組均顯著優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。護理干預后4、12周，兩組患者的焦慮、抑郁評分均逐漸降低，且各時點觀察組患者焦慮、抑郁評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論" 實施基于斯金納理論的心臟康復健康教育方案能夠提高PCI術后患者自我管理能力，增強其心臟康復知識水平，提升患者生活質量，降低冠心病危險因素水平。

【關鍵詞】" PCI術后；心臟康復；健康教育；斯金納理論

中圖分類號" R473.5" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2025）08--06

Application of health education program of cardiac rehabilitation in patients after PCI based on Skinner theory" Zhang Meng，Yang Xiulan， Liu Xueming. School of Nursing and Rehabilitation， North China University of Science and Technology， Tangshan 063210， China

【Abstract】" Objective To explore the effect of health education program of cardiac rehabilitation based on Skinner theory on patients after PCI. Methods" A total of 82 patients who were hospitalized in the cardiovascular department of a hospital in Tangshan City from December 2023 to June 2024 and met the inclusion and exclusion criteria were selected as the study objects by random number table method. The control group was treated with routine nursing program， and the observation group" was treated with health education program guided by Skinner theory. CHD patient self-management Scale， Chinese Cardiovascular Patients Quality of Life Scale， Broad Anxiety Scale and Patient Health Questionnaire Depression Scale were used before intervention， 4 weeks after intervention and 12 weeks after intervention to compare the differences between the two groups. Results" After 4 and 12 weeks of nursing intervention， the self-management ability level and quality of life scores of both groups of patients gradually improved， and the observation group was significantly better than the control group at all time points， with statistical significance （Plt;0.05）. After 4 and 12 weeks of nursing intervention， the anxiety and depression scores of both groups of patients gradually decreased， and at each time point， the anxiety and depression scores of the observation group were significantly lower than those of the control group， with statistical significance （Plt;0.05）.Conclusion The implementation of health education program of cardiac rehabilitation based on Skinner theory can improve the self-management ability of patients after PCI， enhance their knowledge of cardiac rehabilitation， improve the quality of life of patients， and reduce the level of risk factors for coronary heart disease.

【Key words】" After PCI; Cardiac rehabilitation; Health education; Skinner theory

根據《中國心血管健康與疾病報告2021概要》數據顯示，我國未來患有心血管疾病的人數將達到3.3億以上[1]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）雖可減輕患者現有癥狀，但不能徹底消除冠心病的危險因素，術后仍有再狹窄的風險[2]。因此，保證患者術后生活質量，絕不能單靠PCI的手段。有證據表明，心臟康復健康教育在降低心血管死亡率、再發生率、減少住院和改善患者生活質量方面都有廣泛益處[3]。作為冠心病二級預防的重要手段，健康教育是心臟康復的核心內容之一，能夠幫助冠心病患者樹立科學的健康觀念，促進疾病的康復[3]。健康教育雖存在多種形式，但在實踐工作中往往多以口頭說教和灌輸的方式為主，多為單向輸入模式，患者對健康信息的理解和掌握程度較為匱乏，導致其自我管理能力及生活質量下降[4]。美國心理學家斯金納提出的強化理論和程序教學法，是其對教育界的一大貢獻。其中，強化的重點在于改變行為、維持健康行為和消除不良行為，而程序教學則通過分步教學，幫助患者明確目標，對患者的學習進程進行規劃，增強患者的主動學習意愿和積極性[5]。“斯金納”理論以強化學習為核心，程序教學為主線充分考慮到不同文化背景和接受能力的患者，使患者成為主體，從而有效提高患者自我管理能力水平[6]。目前，國內已有學者將該理論應用于慢性病領域并取得了良好效果[7-9]。因此，本研究擬將心臟康復護理知識與斯金納理論相結合，對PCI術后患者進行干預，探討應用效果，現報告如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

2023年12月- 2024年6月在唐山市某醫院心血管內科抽取82例符合納入排除標準的患者作為研究對象，應用隨機數字表法及組間基線一般資料匹配原則，將其分為對照組、觀察組，每組41例。納入標準：①診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者[10]；②行PCI治療者；③年齡≥18歲，具有一定閱讀、理解及溝通能力者；④患者或在其主要照顧者幫助下能使用微信交流者；⑤患者知情同意并愿意配合出院后隨訪工作者。排除標準：①合并嚴重肝、腎、腦等器質性病變或軀體疾病者；②精神狀態異常、認知能力障礙及語言交流困難，不能配合本次研究者；③在治療前出現明顯的焦慮抑郁者。剔除標準：①因個人原因中途退出者；②資料收集過程中失訪者；③術后發生嚴重并發癥影響住院治療者。本研究已通過醫院倫理委員會的審核（倫理審批號：2023129）。

1.2" 干預方法

1.2.1" 對照組" 實施心內科常規護理健康教育方案，具體如下：

（1）飲食指導：采取低脂肪、低膽固醇和高蛋白的飲食模式。

（2）運動指導：堅持適當的體育運動及體力勞動，注意勞逸結合，在醫生的指導下，進行規律的體育鍛煉。

（3）生活習慣指導：戒煙限酒，提供安靜舒適、光線適中、溫度適宜的環境，保證充足的睡眠，學會釋放精神壓力，緩解焦慮和恐懼，保持愉快心情。

（4）術后指導：臥床休息，經橈動脈穿刺者術側肢體勿大幅度活動，經股動脈穿刺者術側肢體制動24h，患者及其家屬需要密切關注穿刺側肢體的皮膚狀況，包括顏色、溫度和疼痛感等方面變化，若有異常，應及時告知醫護人員。

（5）服藥指導：嚴格遵醫囑服用藥物，不可自行增減藥物及擅自停藥，在用藥過程中，學會自我監測，有不適及時告知醫護人員。

（6）出院健康指導：指導患者及家屬在術后的1、3個月來院復診，并在需要時隨時進行復診。

（7）隨訪：出院后每周電話詢問患者康復進展、自我管理行為水平及口服用藥等各項情況，及時解答患者及家屬提出的疑問，并給予指導。

1.2.2" 觀察組

（1）構建多學科干預指導小組，小組全體成員參加斯金納程序化教學培訓，要求小組成員熟練掌握程序教學內容、授課方式及注意事項等，嚴格按教學程序開展工作。

（2）患者入院后進行一對一互動評估，建立健康檔案，包括對患者個人評估、對患者人際間的評估、對患者社會情況的評估。

（3）在對照組的基礎上采用基于斯金納理論的心臟康復健康教育方案，包括4大類教育模塊，即第Ⅰ類模塊醫學相關知識模塊、第Ⅱ類模塊心臟康復5大處方模塊、第Ⅲ類模塊患者及其家庭照顧者相關操作培訓模塊、第四類模塊歸納與復習模塊。干預頻次及干預時間：①住院期間，每天1次健康宣教，1次30～40min不等。于下午4點無任何護理操作時進行，時間分配：知識回顧5min、護士健康教育20～30min、護患交流5min；護士可根據患者的接受能力彈性調整干預計劃：如調整提問策略、干預時間等。每次進行3個或以上小步子教學，全部模塊教學完成時間依據患者住院時間、接受程度，控制在PCI術后1周以內。②出院后共干預12周，每2周1次，干預時間為15～20min/次。

（4）按照斯金納積極反應原則、及時反饋原則、自定步調原則、小步子原則、低錯誤率原則強化程序教育模式。每次健教模塊學完后，首先按照積極反應、及時反饋原則對患者正確行為不斷給予肯定。采用“你真棒！”“真厲害！”等對效果評價的鼓勵用語，掌握后進入下一模塊學習。患者未掌握時，應根據不同患者特點，根據自定步調原則、小步子原則調整強化教育的難度和進度重新學習，直至達到學習要求。利用低錯誤率原則，講解日常生活中心臟康復自我管理誤區、錯誤操作過程與正確的自我管理行為進行對比講解，加深患者印象。小組成員持續關注干預的全過程，遇到問題及時運用斯金納強化理論分析解決。

（5）PCI術后1～3天，經評估后根據患者自身情況調整學習進度及難易程度進行相關醫學知識及心臟康復相關內容教學，采取面對面交流溝通，在提問環節中，評估患者對冠心病及PCI手術的態度及心臟康復過程中可能會出現的誤區，就其可能引起的健康問題進行深入探討；術后4～6天對患者及其家屬進行相關操作理論及實踐培訓，通過開展的急救知識宣傳活動及自我管理講座實現患者、家屬與教育者之間的雙向互動；出院前1天再次展開評估，邀請患者及家庭照顧者加入微信群，鼓勵患者發散思維參與討論本次護理干預的適應性及執行情況，對于適應性較差的患者進行再次補充教育，通過互動提問強化患者所學知識，確保患者出院后院外干預順利進行。

（6）出院后健康指導。至患者出院后12周，根據程序教學模式及強化行為繼續對出院患者及家屬進行延續護理干預，群內每天推送心臟康復相關內容。通過互聯網的便利交流性，建立打卡獎勵機制，調動患者積極性。發揮家屬全程監督作用，鼓勵患者在群內積極打卡并分享相關優秀健康知識文章。每周五晚18﹕00進行線上答疑活動，交流溝通并解決計劃實施中的問題，小組成員與家屬共同參與，進一步增強PCI術后患者自我管理水平和康復信心。

1.3" 觀察指標

（1）自我管理能力：采用冠心病自我管理量表（coronary artery disease self-management scale，CSMS）評估冠心病患者自我管理行為，該量表由重慶醫科大學的任洪艷教授編制[11]，該量總分為27～135分，總得分越高，自我管理能力越強。

（2）生活質量：采用生活質量量表（Chinese questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases，CQQC）評估，量表涵蓋體力、病情、醫療情況、一般生活功能、社會心理功能和工作狀況等方面，最后將各項得分相加，得到患者的總分，問卷的總分范圍為0～154[12]，總得分越高，患者的生活質量越高。

（3）焦慮程度：采用廣泛焦慮量表（generalized anxiety disorder，GAD-7）[13]評估，每個項目根據嚴重程度劃分為4級，分別是“完全不會、好幾天、超過1周、幾乎每天”，并對應著0、1、2、3分，總分為21分，分值越高代表焦慮程度越嚴重。

（4）抑郁程度：采用患者健康問卷抑郁量表（patient health questionnaire，PHQ-9）[14]評估，每個條目得分分為以下幾個等級：0=從未出現，1=偶爾出現，2=大部分時間出現，3=幾乎每天出現，總分27分，分值越高代表抑郁程度越嚴重。

1.4" 統計學分析

采用Excel軟件建立數據庫，經兩人檢查核對后使用SPSS軟件進行數據統計分析。計量資料用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗；干預措施和干預時間的主效應以及兩者交互作用采用重復測量方差分析比較。計數資料計算構成比或率，組間比較采用卡方檢驗或Fishre’s精確檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組患者一般資料比較

在研究過程中，對照組因更改聯系方式失訪2例，實際納入39例。觀察組因疾病原因失訪1例，實際納入40例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。詳見表1。

2.2" 兩組患者自我管理能力比較

護理干預前，兩組患者自我管理能力評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；干預后4、12周，兩組患者的自我管理能力水平均逐漸提高，且各時點觀察組均顯著優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3" 兩組患者生活質量比較

護理干預前，兩組患者生活質量評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；干預后4、12周，兩組患者的生活質量評分均逐漸提高，且各時點觀察組均顯著優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4" 兩組患者焦慮、抑郁評分比較

護理干預前，兩組患者的焦慮、抑郁評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；干預后4、12周，兩組患者的焦慮、抑郁評分均逐漸降低，且各時點觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3" 討論

3.1" 基于斯金納理的干預方案可有效提高PCI術后患者自我管理水平

研究結果表明，干預前PCI術后患者兩組的自我管理總分處于中等偏下水平，這與葉晶[15]等研究整體冠心病患者的基線水平結果較一致，但低于武放[16]研究的冠心病患者自我管理基線水平。分析其原因：一方面患者對自身疾病認識不足，文化程度較低，缺乏相關疾病知識；另一方面是受地域性差異影響，武放研究結果高于本研究。進一步分析顯示，觀察組干預4、12周后得分均高于對照組，且觀察組明顯高于對照組。說明基于斯金納理論下的心臟康復健康教育能夠有效提高患者的自我管理能力，這與陳蓓蓓[17]的研究結果相一致。研究人員以強化為核心，斯金納程序教學為主線，能及時了解患者病情變化及方案實施過程中出現的問題，不斷總結、完善并提高方案干預效果，使患者認識到自我管理的重要性，主動參與自我管理，促使其行為轉變，從而提高自我管理能力。

3.2" 基于斯金納理論干預方案可提高PCI術后患者生活質量

本研究顯示，干預前兩組生活質量得分提示PCI術后患者的生活質量處于中低水平，與李海燕等人研究結果一致[18]。分析原因PCI術后多數患者因病程延長且術后長期服藥、負性情緒等問題，嚴重影響其生活質量。進一步分析顯示，觀察組在干預4、12周后生活質量高于對照組，且觀察組明顯高于對照組。這與裴理輝研究結果相似[19]。表明傳統的心臟康復健康教育也有改善患者生活質量的作用，但效果一般。然而基于斯金納理論下的心臟康復健康教育對改善患者生活質量有更佳效果，分析其原因在本研究中，觀察組指導患者盡早開展心臟康復活動，出院后教育者結合患者實際情況，設立心臟康復長期及短期目標，與患者共同制定康復計劃，對心臟康復的自我管理能力得到提升。在每個階段，通過互動反饋教育引導患者培養對自身疾病管理的主人翁意識，采用強化行為方式引導患者明確自身存在的心血管不良因素和自身不健康的生活方式，激發患者管理自身疾病的能力，從而改善生活質量。

3.3" 基于斯金納理論的護理干預改善了PCI術后患者焦慮、抑郁負性情緒

研究發現，情緒障礙是心血管疾病的危險因素之一，焦慮和抑郁情緒在某種程度容易誘發或加劇心絞痛、心肌梗死等癥狀，影響疾病轉歸及預后[20]。有報道指出，PCI術后第1周，焦慮癥的患病率為25%～37%，抑郁癥的患病率高達67%[21]。因此，重視預防發生嚴重急性冠狀動脈事件的同時，關注患者心理健康變得尤為重要。故本研究對患者的焦慮和抑郁得分情況進行討論，分析顯示，干預4、12周后兩組患者焦慮、抑郁情況均有所降低，且觀察組患者焦慮、抑郁得分顯著低于對照組。與王文婧[22]研究結論一致。且斯金納理論下的心臟康復健康教育對減輕患者焦慮抑郁狀態的效果更加顯著，分析原因可能是：一方面觀察組教授患者緩解情緒小技巧，幫助患者提高情緒管理能力，增加患者對自身能力的認可。在出院后通過微信平臺分享疾病相關知識、進行每周答疑互動，減輕患者疑慮，并鼓勵家屬積極參與患者心臟康復中，提升患者幸福感，有效改善患者焦慮抑郁情緒。另一方面通過制訂個性化的康復計劃，使患者明確每一階段應掌握的健康知識及計劃，消除患者對疾病的錯誤認知，緩解PCI術后患者焦慮及抑郁情緒。

4" 小結

與常規護理相比，斯金納理論的心臟康復健康教育方案能夠激發患者學習興趣，可提高PCI術后患者心臟康復自我管理能力和生存質量，有效改善患者的危險因素、增強患者對心臟康復知識的了解，促進患者早日回歸社會。未來研究可進行多中心干預，延長干預時間，進一步探討長期干預效果，觀察干預遠期效應。

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[2024-10-28收稿]