骨髓增生異常綜合征病人并發(fā)感染危險(xiǎn) 因素及護(hù)理對策

Risk factorsand nursing countermeasures for complicated infection in patients with

myelodysplasticsyndrome

1.FirstAfiliated HospitalofKunmingMedicalUniversity，Yunnan6505ooChina;2.YunnanProvincial Hospitalof

Traditional Chinese Medicine;3.The First People's Hospital of Yunnan Province

Corresponding Author SUN Simin，E-mail：1257732257@qq.com

Keywordsmyeloproliferative syndrome; infection; prognosis; risk factors; nursing摘要目的：分析骨髓增生異常綜合征（MDS）病人并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對策。方法：采用便利抽樣法選取2021年5月一2023年5月我院血液科收治的MDS病人150例，收集病人基線資料，對MDS病人并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并制訂針對性護(hù)理對策。結(jié)果：150例MDS病人中，并發(fā)感染45例 （30.00% ），Logistic回歸分析結(jié)果顯示，敏感性抗菌藥物使用情況、附加性梳樣結(jié)構(gòu)（ASXL1）突變、精氨酸/絲氨酸豐富剪接因子2（SRSF2）突變、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（BPC）是MDS合并感染病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （Plt;0.05） 。結(jié)論：敏感性抗菌藥物使用情況、ASXL1突變、SRSF2突變、WBC、BPC是MDS并發(fā)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可為病人預(yù)后判斷、針對性護(hù)理對策的制訂提供參考。

關(guān)鍵詞 骨髓增生異常綜合征；感染；預(yù)后；危險(xiǎn)因素；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.029

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）屬惡性克隆性腫瘤，源于造血干細(xì)胞，以高度異質(zhì)性為主要特點(diǎn)。MDS常見癥狀為一系或多系血細(xì)胞減少等，隨著病程進(jìn)展，機(jī)體造血功能衰竭，最終轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）[]。據(jù)報(bào)道，MDS發(fā)病率高達(dá)4000/10萬，76歲為中位年齡[2]。MDS自然病程變化較快，長至幾年，短至幾個(gè)月。地西他濱屬腺苷類似物，可抑制機(jī)體內(nèi)脫氧核糖核酸（DNA）甲基轉(zhuǎn)移酶，通過一系列變化抑制DNA甲基化，但DNA甲基化致使人體抑癌基因沉默，同時(shí)導(dǎo)致MDS表型異質(zhì)性與無效造血[3-4]。研究顯示，MDS病人采用地西他濱治療完全緩解率達(dá) 30% 以上，安全性能高；MDS病人機(jī)體長期處于低免疫力狀態(tài)，感染風(fēng)險(xiǎn)較高[5。感染是MDS病人治療期間主要并發(fā)癥之一，亦是導(dǎo)致MDS病人死亡的主要因素[6]。研究表明，MDS合并感染病人預(yù)后易受一些因素的干擾，如抗菌藥物使用狀況、骨髓原始細(xì)胞占比、骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)特征等，對病人合理使用地西他濱藥物等對癥干預(yù)后其預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)仍然存在[]。明確MDS合并感染病人預(yù)后影響因素，在進(jìn)一步改善病人預(yù)后醫(yī)療工作中占據(jù)著重要的指導(dǎo)意義。為提高醫(yī)護(hù)人員對MDS合并感染疾病預(yù)后因素的認(rèn)知，以便對該類病人做出及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷，針對病人后續(xù)治療制定相應(yīng)干預(yù)方案提供參考依據(jù)，對降低病人感染發(fā)生率十分關(guān)鍵。本研究回顧性分析MDS合并感染病人的臨床資料，分析MDS并發(fā)感染病人現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

上 資料與方法

1.1一般資料

采用便利抽樣法選取2021年5月一2023年5月我院血液科收治的150例MDS病人為研究對象。其中男69例，女81例；年齡 26～85（63±9） 歲。MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合MDS臨床實(shí)踐指南診斷標(biāo)準(zhǔn)8；感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）由致病性微生物引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征伴器官功能不全；2）收縮壓低于 90mmHg 或較原基礎(chǔ)值下降幅度超過 40mmHg 至少1h，或通過靜脈輸液或藥物治療維持；3）少尿（ lt;30mL/h） 超過1h，或有急性意識(shí)障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡 ?18 歲的成年病人；病人或者家屬對研究均知情同意且簽署知情同意書；基線資料和隨訪資料完整，診斷時(shí)必須具有骨髓常規(guī)、骨髓活檢、免疫分型和染色體報(bào)告，可評估最佳療效和生存狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性早幼粒細(xì)胞白血病和無法控制的感染活動(dòng)期病人；中途退出研究的病人；合并其他活動(dòng)性惡性腫瘤；既往接受過細(xì)胞毒治療。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（編號：2022倫審L第224號），病人均知情同意。

1.2 調(diào)查方法

收集病人臨床資料。1）基本資料：包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病;2）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（BPC）、血紅蛋白（HGB）水平;3）治療狀況：敏感抗菌藥物使用情況、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、24h內(nèi)體溫改善情況;4）基因檢測：DNA甲基轉(zhuǎn)移酶3A基因（DNMT3A）突變、TP53突變、U2小核RNA輔助因子（U2AF1）突變、Tet癌基因家族成員2（TET2）突變、Runt相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子1（RUNX1）突變、附加性梳樣結(jié)構(gòu)1（ASXL1）突變、精氨酸/絲氨酸豐富剪接因子2（SRSF2）突變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料以例數(shù)、百分比 （% ）表示，多因素分析采用Logistic回歸分析，以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1MDS并發(fā)感染情況

150例病人中，并發(fā)感染病人45例 （30.00%） ，無感染病人105例 70.00% ）。單因素分析結(jié)果見表1。

2.2 MDS病人并發(fā)感染的多因素Logistic回歸 分析

將MDS病人是否并發(fā)感染作為因變量（否 =0 是 =1 ），將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，采用Enter法（ α_?=0.10 α_∧=0.05） 將變量納入多因素Logistic回歸分析。自變量賦值見表2；Logistic回歸分析結(jié)果見表3。

3 討論

3.1MDS病人合并感染現(xiàn)狀

MDS是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血，高風(fēng)險(xiǎn)向AML轉(zhuǎn)化為特征，難治性血細(xì)胞質(zhì)量異常的抑制性疾病，任何年齡均可發(fā)病，約 80% 的病人發(fā)病年齡 gt;60 歲[9-10]。本研究結(jié)果顯示，150例病人中并發(fā)感染病人45例（ 30.00% ，與翟佳紅等[11研究結(jié)果一致。提示，MDS病人并發(fā)感染處于較高水平。另有研究認(rèn)為，MDS主要死亡原因?yàn)槌鲅⒏腥荆D(zhuǎn)化為急性白血病可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。分析原因：合并感染的病人多為高危病人，如果向急性白血病轉(zhuǎn)變，早期死亡多發(fā)生在 1～3 個(gè)月。并發(fā)感染是病人死亡的高危因素。紀(jì)曉娟等12研究提示，并發(fā)感染的MDS病人死亡率高于未合并感染病人。

3.2 MDS合并感染的危險(xiǎn)因素

MDS病人并發(fā)感染可能受到多種因素影響[9]研究表明，MDS的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后與基因突變有關(guān)，基因突變可輔助MDS危險(xiǎn)分層[9-10]。MDS臨床病理異質(zhì)性實(shí)際為不同獲得性的異常體細(xì)胞突變所致[11]。大規(guī)模基因組測序研究證實(shí)，多數(shù)MDS病人具有重現(xiàn)性基因突變現(xiàn)象，影響病人多個(gè)重要的生物學(xué)通路、疾病表型和預(yù)后[12]。因此，本研究圍繞實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床特征、合并癥等方面選擇了較為全面的自變量，初步構(gòu)建了MDS并發(fā)感染病人預(yù)后模型。Logistic回歸常用于數(shù)據(jù)挖掘及探討影響疾病預(yù)后的危險(xiǎn)因素等方面，以獨(dú)立危險(xiǎn)因素為依據(jù)構(gòu)建預(yù)后模型。本研究中，最終篩選出敏感性抗菌藥物使用情況、ASXL1突變、SRSF2突變、WBC、BPC是導(dǎo)致MDS并發(fā)感染的獨(dú)立因素。不合理使用抗菌藥物可能導(dǎo)致MDS病人產(chǎn)生不良反應(yīng)，耐藥性增加，引發(fā)一系列并發(fā)癥的同時(shí)延長病程，不利于預(yù)后。MDS并發(fā)感染病人常見臨床表現(xiàn)有外周血細(xì)胞減少，WBC、BPC屬臨床常用外周血指標(biāo)，低于一定界值提示病人骨髓造血異常糾正困難。對該類病人實(shí)施地西他濱等支持治療，雖然治療反應(yīng)較好，但病人血液學(xué)改善療效欠佳，甚至轉(zhuǎn)化為更為嚴(yán)重的白血病[13]。MDS及無效造血涉及的復(fù)雜機(jī)制離不開細(xì)胞凋亡、細(xì)胞自噬等的參與，外周血細(xì)胞未來可能成為造血異常糾正困難病人的主要治療靶點(diǎn)之-[14-15]。ASXL1屬染色體修飾基因，由其編碼的蛋白既可沉默又可激活基因，具備雙向調(diào)節(jié)功能，進(jìn)一步對病人造血調(diào)控與髓系疾病的發(fā)生構(gòu)成影響。研究表明，100個(gè)MDS病人中有10個(gè)病人可變?yōu)锳ML，轉(zhuǎn)變率較高[16]。ASXL1突變病人AML轉(zhuǎn)化率高達(dá) 37.00% 以上[17]。AML病人病情危重，出血、感染、代謝異常為其常見臨床表現(xiàn)，AML轉(zhuǎn)化是ASXL1突變MDS并發(fā)感染的主要原因之一。建議：聯(lián)合減量預(yù)激改良方案（IAG）不僅療效確切，且安全系數(shù)高，針對ASXL1突變病人應(yīng)實(shí)施該方案。上述研究結(jié)果顯示，明確ASXL1突變影響AML轉(zhuǎn)化機(jī)制是進(jìn)一步研究的重點(diǎn)方向。SRSF2屬剪接相關(guān)基因，可支配機(jī)體剪接位點(diǎn)選擇與剪接體裝配，SRSF2突變多出現(xiàn)于MDS合并感染病人發(fā)病初期，是病人疾病分型以及臨床表現(xiàn)影響因子[18-21]。此外，造血細(xì)胞存亡關(guān)鍵基因?qū)賁RSF2，該基因的缺乏與人體造血細(xì)胞的凋亡有著直接關(guān)聯(lián)，MDS合并感染病人發(fā)生SRSF2突變時(shí)通常病情危重，剪接因子調(diào)節(jié)劑可能會(huì)成為治療剪接相關(guān)基因突變病人的新方向。

3.3 MDS病人感染的預(yù)防護(hù)理措施

3.3.1一般護(hù)理

測量體溫，每日4次，若感染嚴(yán)重，體溫持續(xù)≥ 時(shí)，應(yīng)予以物理降溫，如冷敷或溫水擦浴。發(fā)熱期間，鼓勵(lì)病人多飲水，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，并指導(dǎo)病人做咳嗽和深呼吸練習(xí)，預(yù)防肺炎的發(fā)生。

3.3.2 口腔護(hù)理

MDS病人抵抗力低下極易發(fā)生口腔感染，故每日睡前、晨起及3餐后均需用益口含漱液漱口，防止食物殘?jiān)鼫簦３挚谇磺鍧嵭l(wèi)生。每天觀察口腔黏膜變化，有無潰瘍、膿點(diǎn)、白膜，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，有感染跡象增加口腔護(hù)理次數(shù)。

3.3.3 肛周護(hù)理

MDS病人易發(fā)生肛周感染，便后用溫水清洗。同時(shí)，保持大便通暢，防止便秘，預(yù)防痔瘡、肛裂、肛瘺、肛周膿腫的發(fā)生和加重。對有便秘傾向的病人，常規(guī)服用緩瀉劑，并于便后及睡前用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，以保持肛周皮膚清潔、干燥，預(yù)防感染的發(fā)生。

3.3.4 飲食指導(dǎo)

MDS病人每餐必須用微波爐加熱后食用，以達(dá)到食物消毒的目的。評估病人的營養(yǎng)狀況和飲食需要，制訂合理的膳食計(jì)劃，為其提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，且飲食應(yīng)避免過熱、過冷及辛辣刺激性食物。病人應(yīng)多進(jìn)食新鮮水果，清洗干凈后去皮。

3.3.5 自我護(hù)理

保持居室清潔，每日通風(fēng)2次，每次 20min ，冬春兩季用食醋加水配方在室內(nèi)熏蒸，每周4次，能有效防治感冒，保持皮膚黏膜清潔衛(wèi)生，常洗澡，勤換內(nèi)衣褲，避免接觸傳染源。

3.3.6 心理護(hù)理

責(zé)任護(hù)士在為病人進(jìn)行宣教時(shí)，重點(diǎn)講解MDS中性粒細(xì)胞缺乏而引發(fā)的一系列臨床癥狀，使病人做好心理準(zhǔn)備。耐心細(xì)致地向病人及家屬講解實(shí)行保護(hù)性隔離及采取各種消毒隔離措施的目的、意義。穩(wěn)定病人的情緒，鼓勵(lì)家人給予支持和關(guān)心，使病人積極參與臨床治療和護(hù)理，促進(jìn)疾病康復(fù)。將病人安置在單人間，限制探視和流動(dòng)人員，病室內(nèi)禁止擺放鮮花。室內(nèi)空氣用臭氧消毒機(jī)消毒，每日2次，每次 30min 。病人的生活用具使用前后，均用微波爐消毒處理，保證清潔無污染。各項(xiàng)治療嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，操作前后醫(yī)護(hù)人員用潔膚柔消毒凝膠進(jìn)行手消毒，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生。

4 小結(jié)

敏感性抗菌藥物使用情況、ASXL1突變、SRSF2突變、WBC水平高、BPC水平低是MDS并發(fā)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可用于病人預(yù)后判斷，同時(shí)，針對性護(hù)理干預(yù)具有重要意義。本研究局限性主要體現(xiàn)在樣本量限制和研究樣本納入場域限制等方面。本研究的樣本量為150例，是適宜本研究最低樣本量數(shù)據(jù)，有待在今后的研究中進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

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（收稿日期：2024-07-01；修回日期：2025-03-02）

（本文編輯張建華）