基于加速康復(fù)外科的體位及疼痛管理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失眠患者的影響

AbstractObjective：Toanalyzetheeffectof positionand pain management basedonenhancedrecoveryaftersurgery（ERAS） onsleepqualityinpatients withinsomniaafterhipeplacement.Methods：AtotalofO4patientshohdinsomniaafterundergo ing hipreplacementinthe hospitalfromApril2O23 toApril2024 were selectedandequallydividedinto two groupsaccording to stratifiedsampling method.Afterthesurgery，thecontrolgroupeceivedpositionandpainmanagementhiletheobservationgroup receivedERAS-basedpositionandpain management.Both groupsweregiven interventiontilldischarge.Pitsburgh SleepQuality Index（PSQI）score was used to evaluate sleepqualityand Visual Analogue Scale（VAS）score was applied to measure postoperative pain.Postoperativerecoveryof thetwo groups wascompared.Results：PSQIandVAS scores oftheobservation groupone-day and 3-day after the surgery were lower than those of the control group，with statisticall significant diferences（ Plt;0.05 ）. The observationgrouphadashorter hospitalstay，initial timeformovementandtimetopost-surgicaldischargethanthecontrolgroup， and the difference was statistically significant（ Plt;0.05 ） . Conclusion： ERAS-based position and pain management can improve sleep qualityof patients with insomnia after hip replacement，reduce postoperative pain，and promote their recovery.

KeywordsHipreplacement；Insomnia;Enhancedrecovery aftersurgery；Positionmanagement；Pain management;Sleepquality；Rehabilitation；Department of orthopaedics

中圖分類(lèi)號(hào)：R47;R338.63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j. issn. 2095-7130. 2025. 04.013

術(shù)后失眠在骨科手術(shù)中普遍存在，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難等，會(huì)使患者免疫力下降、內(nèi)分泌功能紊亂，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[1-2]。有研究指出，疼痛是導(dǎo)致術(shù)后失眠的主要原因[3]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為髖關(guān)節(jié)的功能重建手術(shù)，多數(shù)患者術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，若睡眠不足，則身體功能得不到調(diào)整，還會(huì)降低手術(shù)效果。為此臨床已開(kāi)展體位管理和疼痛管理進(jìn)行干預(yù)，雖可減輕患者的疼痛、改善睡眠質(zhì)量，但難以提高患者主動(dòng)參與體位管理、疼痛管理的主觀能動(dòng)性[4]。加速康復(fù)外科（Enhanced RecoveryAfterSurgery，ERAS）理念核心在于促進(jìn)患者康復(fù)，通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期管理措施，減輕手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，從而加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[5]。目前關(guān)于ERAS理念應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失眠患者的研究較為罕見(jiàn)。為進(jìn)一步提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失眠患者的睡眠質(zhì)量，提升其主動(dòng)參與的積極性，本研究基于ERAS模式為患者實(shí)施體位及疼痛管理，分析對(duì)其睡眠質(zhì)量的影響，旨在為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失眠患者的

干預(yù)提供參考依據(jù)

資料與方法

1.1一般資料選取2023年4月至2024年4月三明市第二醫(yī)院骨科三區(qū)收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失眠患者104例作為研究對(duì)象，按照分層抽樣法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組52例。對(duì)照組中男31例，女21 例;年齡 47～74 歲，平均年齡（ （61.17± 4.87）歲;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofAnes-thesiologists，ASA）分級(jí)：I級(jí)17例、Ⅱ級(jí)35例。觀察組中男28例，女24例；年齡 48～76 歲，平均年齡（ 62.01±5.46? 歲；ASA分級(jí)：I級(jí)13例、I級(jí)39例。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后符合失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6] 。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1）擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù);2）術(shù)前無(wú) 睡眠障礙或痛覺(jué)過(guò)敏；3）確診失眠。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1）溝通、精神障礙者;2）伴有阻塞性睡眠呼吸暫停；3）近2周內(nèi)服用過(guò)安眠、鎮(zhèn)靜藥物；4）藥物依賴(lài)、咖啡等引起的失眠。

1.5治療方法2組患者均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)照組術(shù)后接受體位管理和疼痛管理干預(yù)，體位管理：術(shù)后 6h 內(nèi)盡量保持平臥位，于患者雙腿下方放置軟墊防止內(nèi)收，更換體位為半坐臥位時(shí)，需避免床頭抬高 gt;90^° 、屈髖 gt;90^° ；每 ^2h 以軸線翻身法為患者翻身一次，確保身體、下肢同時(shí)翻動(dòng)，囑咐患者需在醫(yī)護(hù)協(xié)助下進(jìn)行，避免患者及其家屬自行翻身；選擇健側(cè)臥位進(jìn)行床上排便，從健側(cè)放入便盆，若患者需前往衛(wèi)生間排便，提供升高坐便器避免屈髖、久坐。疼痛管理：術(shù)后回訪評(píng)估一次，后每 6h 評(píng)估一次，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VisualAnalogueScale，VAS）評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，對(duì)評(píng)分 ?3 分的患者，協(xié)助其取術(shù)式體位，為其提供局部冷敷、理療等措施緩解疼痛，同時(shí)可通過(guò)玩游戲、聽(tīng)音樂(lè)等轉(zhuǎn)移注意力以減輕患者疼痛；對(duì)評(píng)分4＼～6分的患者，除上述干預(yù)措施外，遵醫(yī)囑為患者提供氨酚氫考酮等止痛藥；對(duì)評(píng)分?7 分的患者，為其提供鎮(zhèn)痛藥，根據(jù)用藥途徑評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，口服 ^1h 、肌注 30min 、靜注 15min 后再次進(jìn)行VAS評(píng)分，直至患者微痛或無(wú)痛。觀察組接受基于ERAS模式的體位及疼痛管理。術(shù)前：加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，以一對(duì)一授課的形式，通過(guò)PPT、視頻等為患者講授髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識(shí)和手術(shù)意義，詳細(xì)講解術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)、術(shù)中操作、術(shù)后注意事項(xiàng)等內(nèi)容，確保患者對(duì)疾病及手術(shù)有足夠的了解，避免患者對(duì)手術(shù)認(rèn)知不足而產(chǎn)生焦慮、害怕的心理；同時(shí)為患者提供舒適的睡眠環(huán)境，每日勤開(kāi)窗通風(fēng)，規(guī)定每天21：00后保持病區(qū)安靜，雜音不得超過(guò)50dB ;睡前確保溫濕度適宜，可為患者進(jìn)行肢體按摩、睡前放松訓(xùn)練、播放舒緩的音樂(lè)等以促進(jìn)患者睡眠。術(shù)后：手術(shù)結(jié)束后密切觀察患者生命體征，患者蘇醒后第一時(shí)間告知其手術(shù)的成功性，避免患者擔(dān)憂；及時(shí)評(píng)估患者的疼痛程度，根據(jù)患者疼痛程度為其提供疼痛管理，并協(xié)助患者進(jìn)行體位更換，以提高舒適度，體位及疼痛管理方式同對(duì)照組；每日清晨詢(xún)問(wèn)患者睡眠情況，若患者仍存在睡眠障礙或睡眠時(shí)間較短等癥狀，護(hù)理人員與患者進(jìn)行密切溝通，詳細(xì)了解其睡眠障礙產(chǎn)生的原因并進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，以疏導(dǎo)其不良情緒；囑睡前避免情緒波動(dòng)，可通過(guò)深呼吸等方式放松身心；每日睡前可以溫水泡腳，以促進(jìn)血液循環(huán)和睡眠；同時(shí)術(shù)后盡早開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后 3～ 4d，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、足趾活動(dòng)等簡(jiǎn)單活動(dòng)，訓(xùn)練30min/d ;術(shù)后1周左右，增加股四頭肌訓(xùn)練、胭繩肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，在患者活動(dòng)耐受的前提下適當(dāng)延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間，訓(xùn)練 30～45min/d ；術(shù)后2～4周，增加活動(dòng)范圍，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高、抗阻伸膝、主動(dòng)屈髖伸等訓(xùn)練，訓(xùn)練 40min/d 左右即可。2組均干預(yù)至出院。

1.6觀察指標(biāo)1）睡眠質(zhì)量，采用匹茲堡睡眠指數(shù)量表（Pittsburgh SleepQualityIndex，PSQI）[7評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d的睡眠質(zhì)量，量表分為入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間等7個(gè)維度，按0～3分計(jì)分，總分21分，分?jǐn)?shù)與睡眠質(zhì)量負(fù)相關(guān)。2）疼痛情況，采用VAS評(píng)分[8比較2 組術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后 3d 的疼痛情況，取帶有 10cm 刻度的量尺，刻度 0～10 依次對(duì)應(yīng)0～10 分，囑患者根據(jù)自身感覺(jué)到的疼痛，在刻度尺上指示出符合當(dāng)前疼痛感的刻度，所示刻度即為VAS評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛感越強(qiáng)烈。3）術(shù)后恢復(fù)情況，比較2組住院時(shí)間、初次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值 ± 標(biāo)準(zhǔn)差 表示，進(jìn)行 χ_t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率 （%） 表示，進(jìn)行 χ² 檢驗(yàn)，以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者睡眠質(zhì)量比較觀察組術(shù)后1d、術(shù) 后 3d 的PSQI量表評(píng)分低于術(shù)前，術(shù)后 3d 的評(píng)分 低于術(shù)后1d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05， ；對(duì)照 組術(shù)后1d的評(píng)分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ Plt;0.05） ；觀察組術(shù)后1d、術(shù)后3d的評(píng)分低于對(duì) 照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05） 。見(jiàn)表1。

2.22組患者疼痛情況比較2組患者術(shù)后1d、術(shù)后 3d 的VAS評(píng)分均高于術(shù)前;觀察組術(shù)后3d的評(píng)分低于術(shù)后1d;觀察組術(shù)后1d、術(shù)后3d的評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Plt;0.05 ）。見(jiàn)表2。

2.32組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較觀察組住院時(shí)間、初次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05） 。見(jiàn)表3。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后會(huì)引起患者中、重度的疼痛，不僅影響患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，還會(huì)影響術(shù)后睡眠質(zhì)量；睡眠質(zhì)量的降低使患者得不到充分的休息，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，從而延緩傷口愈合速度[9-10]。故如何降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛感，提升術(shù)后睡眠質(zhì)量，成為臨床熱議關(guān)注話題。臨床針對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后常規(guī)開(kāi)展體位管理和疼痛管理，以預(yù)防假體脫位，減輕患者術(shù)后疼痛感，但對(duì)患者睡眠質(zhì)量的改善較為有限，且會(huì)因?yàn)樾g(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，降低患者依從性，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不佳[1-2]。ERAS 模式以促進(jìn)患者康復(fù)為目的，旨在通過(guò)多維度進(jìn)行干預(yù)，減輕患者的身心應(yīng)激，已有多項(xiàng)研究將其用于術(shù)后患者的干預(yù)，均取得較好的療效[13-14]。但罕見(jiàn)將其用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的干預(yù)，故本研究以ERAS模式結(jié)合體位、疼痛管理，探討對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的應(yīng)用價(jià)值。

牛九泊不亞小，泵組不后IYI里衣許刀均低于對(duì)照組，提示ERAS模式下的體位、疼痛管理可提升髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量。分析原因，ERAS模式為患者提供了舒適的睡眠環(huán)境，并在睡眠前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、肢體按摩等放松訓(xùn)練，或通過(guò)睡前溫水泡腳以改善血液循環(huán)，促使患者產(chǎn)生疲勞感，更容易入睡；每日清晨還會(huì)耐心詢(xún)問(wèn)患者睡眠狀況，針對(duì)患者現(xiàn)存的睡眠問(wèn)題，再為其提供解決措施，獲得良好的睡眠質(zhì)量改善效果[15]。同時(shí)術(shù)后聯(lián)合疼痛、體位管理，根據(jù)患者的疼痛程度，給予其不同的疼痛干預(yù)措施，以減輕疼痛，同時(shí)通過(guò)體位管理，幫助患者取得舒適體位，通過(guò)多方面聯(lián)合干預(yù)，提高患者術(shù)后睡眠質(zhì)量[16]。研究還顯示，觀察組術(shù)后VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明ERAS模式的體位、疼痛管理還可降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛感。術(shù)后的疼痛管理依據(jù)VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，再為其提供相應(yīng)的干預(yù)措施，以減輕患者疼痛。通過(guò)ERAS模式加強(qiáng)圍術(shù)期的干預(yù)，術(shù)前安撫患者焦慮、害怕的心理狀態(tài)，告知術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，提前建立心理預(yù)期，降低術(shù)后的心理應(yīng)激；術(shù)后通過(guò)肢體按摩，可有效減輕患者術(shù)后肢體腫脹，促進(jìn)淋巴回流，從而降低患者術(shù)后疼痛感，這與景慧云等[1的研究類(lèi)似。此外本研究還顯示，觀察組恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，表明基于ERAS模式的體位、疼痛管理還可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。ERAS模式旨在通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期干預(yù)措施，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，術(shù)前為患者科普疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)疾病、手術(shù)有了初步了解，再為其講解術(shù)后注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，有利于其主觀能動(dòng)性的提高，再配合術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，督促患者盡早下地開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，有利于促進(jìn)血液循環(huán)和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；聯(lián)合體位、疼痛管理，避免術(shù)后假體脫位，緩解術(shù)后疼痛，利于康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行，從而縮短住院時(shí)間、初次下床活動(dòng)時(shí)間等，加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[19-20]。

綜上所述，基于ERAS模式的體位及疼痛管理，通過(guò)加強(qiáng)圍術(shù)期干預(yù)措施，可提升髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量，降低其術(shù)后疼痛感，并加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

利益沖突聲明：無(wú)。

參考文獻(xiàn)

[1]鄧海澤，蔡劍波，王文凱，等.術(shù)前連續(xù)髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合右美托咪定滴鼻對(duì)老年髖部骨折圍術(shù)期睡眠質(zhì)量及術(shù)后譫妄的影響[J].臨床外科雜志，2024，32（10）：1110-1113.

[2]趙慧玲，李正遷，劉慧麗，等.右美托咪定輔助鎮(zhèn)痛對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后睡眠質(zhì)量和恢復(fù)質(zhì)量的影響［J].臨床藥物治療雜志，2024，22（9） ：50-53.

[3]宋仙英，楊志英.骨科患者術(shù)后失眠原因的調(diào)查及護(hù)理對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27（15）：1133-1135.

[4]李慧，賈偉丹，尹姿文.體位管理聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用［J].齊魯護(hù)理雜志，2022，28（8）：106-109.

[5]陳紅欣，趙婷，劉丹，等.加速康復(fù)外科指導(dǎo)下視頻健康宣教在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)中的應(yīng)用觀察［J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2023，29（3） ：597-601.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2017版）［J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（5） ：324-335.

[7]ZITSERJ，ALLENIE，F(xiàn)ALGaSN，etal.PittsburghSleepQuality In-dex（PSQI）responsesare modulated by total sleep time and wake aftersleep onset in healthy older adults[J]. PLoS One，2022，17（6）：e0270095.

[8]季鈺，高芳，李洋.不同全麻插管方法對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后平均動(dòng)脈壓、VAS評(píng)分及認(rèn)知水平的影響［J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2023，25（5） ：584-587.

[9]田媛.強(qiáng)化護(hù)理聯(lián)合循證護(hù)理干預(yù)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量及肢體功能的影響[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志，2021，48（1） ：183-186.

［10]鄧麗，徐堿，桂芹.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛程度、睡眠質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響[J].心理月刊，2021，16（16）：98-99.