公立醫院財務會計中內控制度問題分析及革新措施

加強公立醫院財務會計內部控制是深化醫藥衛生體制改革的重要內容。2022年，國務院辦公廳印發《關于加強公立醫院運行調控促進健康可持續發展的意見》，要求建立健全公立醫院內部控制制度，加強對制度執行情況的監督檢查。這一政策為新時期加強公立醫院內控建設指明了方向。當前，公立醫院財務會計內控仍然存在一些亟待解決的問題，本文分析了這些問題的成因，并提出切實可行的改進對策，對于規范公立醫院財務行為、提高資金配置效率和維護公共利益具有重要意義。

一、公立醫院財務會計內控制度現狀

1.公立醫院財務會計內控制度的基本框架公立醫院財務會計內控制度的基本框架一般包含內部環境、風險評估、控制活動、信息與溝通，以及內部監督這五個要素。被視作內控制度基礎的內部環境涵蓋著醫院治理結構、組織文化以及人力資源政策等相關方面；風險評估是一個識別與分析并應對醫院財務風險的過程；控制活動包括授權審批與職責分工，以及資產保護等具體措施；信息與溝通有助于及時且準確地收集、傳遞和使用財務信息；內部監督針對內控制度設計和執行的持續評價及改進。這五個要素相互關聯又相互制約，一同構建起為規范財務運作與防范財務風險提供基本保障的公立醫院財務會計內控制度的完整框架。

2.當前公立醫院財務會計內控制度的執行情況目前，大多數公立醫院遵循內控規范要求，構建了一套較為完備的內部控制體系。這一體系通常包括內控手冊、管理制度、業務流程以及操作規程等多個層面的內控文件，全面覆蓋了預算管理、資金管理、資產管理、成本管理以及財務核算和財務監督等領域，確保了醫院運營主要業務流程的規范性。此外，醫院普遍設立了內控辦公室等專門機構，并組建了負責內控制度建設、執行和監督的領導小組。同時，醫院還注重通過多種形式加強內控知識的宣傳和培訓，以增強員工的內控意識。這些舉措在一定程度上確保了內控制度的有效執行。然而，從整體來看，當前公立醫院內控制度執行的有效性還有提升空間，且執行過程存在隨意的情況。

3.公立醫院財務會計內控制度存在的主要問題公立醫院的財務會計內控制度在設計和執行方面仍存在顯著不足，主要體現在：內控制度設計未能充分細化和優化以適應醫院具體業務的特點，因此難以對實際操作提供有效指引；內控執行方面，由于醫院內部職責分工不明確以及控制措施執行不力，導致內控措施往往流于形式；內控監督方面，由于缺乏獨立且專業的內控審計機構，以及內控自評和外部監管之間未能建立有效的聯動機制，使得違規行為難以被及時被發現和糾正；內控環境方面，醫院管理層對內控工作的重視程度不足，全員內控意識尚未樹立，內控文化氛圍亟待加強。

二、公立醫院財務會計內控制度問題的成因

1.體制機制因素公立醫院在財務會計內部管控方面面臨的問題，源于諸多復雜體制機制因素的交織。例如，政府資金投入的不足與醫院必須通過盈利來維持運營之間的矛盾，導致財務管理上的特殊難題，隨著醫療改革的推進，新舊體制的交錯，如醫保付費方式改革與傳統預算管理之間的沖突，使得內部管控機制的設計變得更加復雜。同時，公立醫院在市場化運作與保持公益性質之間的定位模糊，影響了內部管控目標的明確性。此外，醫院人事管理體制的特殊性，包括編制制度與市場化用人機制并存，進一步增加了財務管理的難度。醫療服務的專業性與財務管理規范性要求之間的矛盾，常常導致決策上的分歧。而醫療服務價格受到管制與成本不斷攀升之間的矛盾，也給醫院帶來了財務上的壓力。

2.醫院內部管理因素在公立醫院，內部管理的諸多因素從多個維度對財務會計內控制度產生影響。管理層面臨的“雙重目標”困境一—既要追求醫療質量和社會效益，又要確保經濟效益，影響了對內控制度的重視程度。部門間的壁壘導致信息不對稱，使得內控執行出現“碎片化”。同時，醫療技術的發展與財務管理創新之間存在脫節，例如新設備的引人對資產管理構成了挑戰。此外，“專家治院”文化可能導致對財務管理專業性的忽視。財務人員素質參差不齊也難以滿足現代化的需求。內控制度的宣傳和培訓不足導致認知上的偏差。由于缺乏風險評估機制，財務風險難以得到及時應對?？冃Э己伺c內控目標的脫節影響了執行的積極性。內部審計的獨立性不足限制了其監督作用。信息系統的滯后影響了內控信息化的支撐。所有這些因素共同作用，削弱了內控制度的實施效果。

3.外部監管因素外部監管環境對公立醫院財務會計內控制度的影響是復雜多變的。多部門的“多頭監管”往往導致監管的重疊或出現監管真空。公立醫院的社會屬性要求我們在監管時必須同時考慮經濟和社會效益，這無疑增加了監管的難度。隨著醫療信息化的快速發展，傳統的監管方式正面臨挑戰，亟需創新監管方法。公眾的期望值在不斷提高，社交媒體的興起也改變了輿論監督的特性。國際標準的引入為監管提供了新的參照。然而，外部審計在深度和廣度上存在不足，往往僅限于數據核查。審計頻率低、周期長，難以及時發現并解決問題。審計結果的應用機制尚不健全，導致提出的建議難以得到有效落實。相關法規滯后，缺乏操作性。信息公開不充分，影響了社會監督的有效性。行業協會和第三方機構參與不足，尚未形成多元化的監管格局。政府部門之間的協調不暢，監管標準不統一。這些因素共同構成了一個動態的監管生態系統，影響著內控制度的外部約束力。

三、加強公立醫院財務會計內控的對策

1.完善公立醫院財務會計內控制度體系構建一個科學完善、層次分明、重點突出、與時俱進的公立醫院財務會計內控制度體系，是加強內控建設的首要任務。一是構建多層次制度框架，以國家相關指導意見為綱領，結合醫院財

會法規，制定涵蓋預算、收支、采購、資產、合同等全流程的內控制度，明晰各部門職責邊界和審批權限，細化財務核算、成本控制、資金調度等操作規范，通過“經費管理讀數”“物資管理臺賬”等機制實現流程標準化。二是強化重點領域制度創新，針對大型設備采購、基建項目、醫保結算等高風險業務建立專項控制流程，嚴格審批把關；推行信息化制度融合，將內控要求嵌入財務系統、采購平臺等數字化工具，實現全流程留痕。三是動態優化制度體系，建立年度評估機制，結合外部環境變化及時修訂制度漏洞，重點完善信息安全、成本核算等新興領域規范；引入第三方機構參與制度評審，提升制度設計的科學性和可操作性。

2.強化公立醫院財務會計內控執行力再好的制度也需要落地生根，方能釋放應有效能，因此必須多管齊下強化公立醫院財務會計內控執行力。數字化賦能是有力抓手，公立醫院要部署智能財務管理系統，實現“業財一體化”數據貫通，通過物聯網實時監控藥品庫存周轉，通過移動支付系統追溯門診收費異常，建立風險預警模型，對超預算支出、異常采購訂單、醫保拒付率等指標設閾值自動報警，以信息化手段降低運營風險。關鍵崗位管控機制也不可或缺，公立醫院要實行“三分離”制度，將審批權、執行權、監督權分屬不同崗位，推行崗位輪換制度，對財務審批、資產核算等關鍵崗位每3年強制輪崗，從機制上堵塞權力尋租的漏洞。績效考核與問責體系是重要保障，公立醫院要將內控執行納人院科兩級考核，設置“制度執行率”“風險事件發生率”等KPI指標，與績效工資、職稱評聘掛鉤，建立“紅黃牌”問責機制，對連續兩次審計不合格的科室約談，對重大違規行為“一票否決”，以利益和責任“雙驅動”提升內控執行自覺性。

3.建立公立醫院內控監督長效機制內控制度的有效運行離不開嚴密的監督問責機制。構建三級監督網絡是重要基礎，公立醫院內部要設立內審委員會，定期開展財務收支、基建項目專項審計，發現問題及時整改；院際間要推行交叉內控互查，組織不同醫院互派審計組，相互借鑒提升；外部要定期公開內控報告，在官網設置“陽光采購”專欄，主動接受社會各界的監督。智慧化監督平臺建設是有力支撐，公立醫院要部署“內控駕駛艙”系統，集成預算執行、采購進度、資產使用等多維數據看板，實現“一屏監測全院運營風險”；應用區塊鏈技術建立電子病歷、財務憑證、采購合同等數據的不可篡改存證鏈，以提升醫療糾紛舉證效率。整改閉環管理是有效路徑，公立醫院要建立“發現問題－責任認定－整改方案－效果評估”四步工作法，對重大問題明確整改時限和復查重點；推行“整改積分制”，將問題整改情況與醫院等級評審、財政補助等利益掛鉤，形成監管“利劍”。

4.優化公立醫院內控環境內控制度的落地生根和內控文化的深人人心離不開良好的內控環境。治理結構優化是重要基礎，公立醫院要落實黨委領導下的院長負責制，明確黨委書記為內控建設第一責任人，分管副院長對分管領域內控質量負責；建立醫院－科室－班組三級內控責任體系，層層簽訂責任書，將內控指標分解落實到崗。人才梯隊建設是有力支撐，公立醫院要實施“雙師型”人才培養計劃，要求財務人員每年必修內控專題課程；建立內控專家庫，選拔會計、審計等專業人才組建專家團隊，形成高水平內控智庫。文化生態培育則是深層動力，公立醫院要開展“內控文化月”活動，通過情景模擬、案例研討等形式強化全員風險意識；建立廉潔風險防控地圖，將重點崗位、關鍵環節的風險點可視化呈現，筑牢拒腐防變的思想防線。

加強公立醫院財務會計內部控制是一項涉及面廣、政策性強、專業性高的系統工程，是一個持續推進、久久為功的過程。這需要政府、醫院、社會多方攜手，統一思想認識，明確目標責任，完善頂層設計，強化制度執行，用嚴密的制度和嚴格的監管織牢公立醫院內控的“防護網”。展望未來，公立醫院應立足新發展階段，踐行新發展理念，以先進的內控文化為引領，以現代信息技術為支撐，構建權責明晰、流程科學、執行有力、監管到位的內控管理新格局，推動財務會計工作提質增效，促進醫院行穩致遠。

（作者單位：萊西市人民醫院）